KOMPLIKASI

DEFINISI MANIFESTASI KLINIS KLASIFIKASI

Bentuk cedera kapala yang mengkhusus kepada  Hilang kesadaran
otak yang disebabkan oleh kerusakan pada otak.  Repon pupil tidak ada
 Mual Dan Muntah.
1. Meningkatnya tekanan
Pernafasan abnormal 1. Open head injuries intracranial (TIK).
Peningkatan tekanan intracranial 2. Closed head injuries 2. Perdarahan.
3. minor 3. Kejang.
Perunahan perilaku
4. sedang 4. Bocornya cairan
5. berat serebrospinal (CSS) dari
hidung (rinorea) dan dari
telinga (otorea)

FOKUS PENGKAJIAN

1. Airway
 Kaji adanya benda asing, sekeret, sputum, cairan pada saluran pernafasan
 Kaji apakah lidah jatu kebelakang sehubungan dengan penurunan kesadaran
2. Breathing ETIOLOGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Kaji frekuensi pernafasan T 1. Trauma akibat benda
 Kaji suara nafas 1. CT-Scan (dengan atau
tajam.
 Kaji gerakan dada tanpa kontras)
 Kaji irama pernafasan
B 2. Trauma akibat benda
2. MRI (magneting resonan
tumpul.
 Auskultasi suara nafas Peluru.
imaging)
3. Circulation I 3.
4. Kecelakaan lalu lintas
3. Serebal angiography.
 Kaji TTV 5. Kecelakaan
4. X-Ray
 Kaji apakah ada sianosis motor/mobil.
5. CSF
 Kaji apakah ada pendarahan pada area cedera 6. Jatuh.
6. Lumbal fungsi
 Kaji apakah ada mual dan muntah 7. Kadar elektrolit
7. Cedera akibat
4. Disability 8. Scree toxicology
kekerasan.
 Pada pasien trauma sedang sampai berat dapat mengalami penurunan kesadaran. 9. AGDA (analisa gas darah
8. Kecelakaan saat
Trauma sedang (GCS 9-12) sedangkan pada trauma berat (3-8) arteri
olahraga.
5. Exposure
 Kaji adanya luka jejas pada area cedera
 Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah cdera

PENATALAKSANAAN

1. Dexamethasone atau kalmeton

2. Therapy hiperventilasi
3. Pemberian analgetik
4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis
5. Metronidazole
6. pembedahan
7. peberian protein
8. Amiodarone.

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
BERHUBUNGAN DENGAN COMA ATAU
PERDARAHAN MASUK KEDALAM JALAN NAFAS.
Tujuan :
Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap
efektif, ditandai :
1. Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi.
2. Pernafasan teratur (16-22)
3.  bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar
paru.
4. Gerakan dada simetris.
5. Tidak ada dispnea, agitasi, confusio.
6. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan
PCO2 antara 30 – 35 mmHg..
Intervensi :
1.  Pertahankan jalan udara bebas.
2. Pertahankan jalan nafas tetap bebas.
3. Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1
–2 jam.
4. Kaji RR setiap 1 –2 jam.
5. Cek bunyi nafas dan gerakan dada.
6. Monitor AGD.
7. Posisi baring semi prone/posisi lateral.
8. Berikan oksigen humidified.
9. Bantu atau pertahankan endotracheal tube,
tracheostomy, dan mechanical ventilation  (bila
diperlukan).
GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL
BERHUBUNGAN DENGAN
HIPOTENSI/INTRACRANIAL
HEMORRHAGE/HEMATOMA/ATAU INJURY LAIN.
Tujuan :
Klien akan mempertahankan perfusi jaringan
serebral yang adekuat, ditandai dengan :
1. LOC stabil atau meningkat.
2. GCS nilai 9 atau lebih.
3. Temperatur kurang dari 38.5°C.
4. refleks pupil terhadap cahaya baik.
5. Respon motorik stabil atau
peningkatan(gerakan lengan dan tungkai).
6. ICP kurang dari 15 mmHg.
7. tekanan sistolik diatas 90 mmHg.
Intervensi :
1.  Kaji LOC.
2.  Kaji lebarnya pupil setiap 1 – 4 jam.
3.  Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 – 4 jam.
4.  Cata respon verbal, gerakan tungkai, dorsiflexion
dan plantar flexion setiap 1 – 4 jam.
5.  Jika klien tidak sadar, catat gerekan spntan atau
upaya menghindari nyeri setiap 1 – 4 jam.
6.  Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang
terjadi.
7. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam,
pertahankan temperatur batas normal
denganpemberian obat antiperetika.
8.  Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan.
  9.   Cata vital sign setiap 1 – 4 jam.
10.  Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan
pertahankan posisi kepala secara netral dengan
memasang bantal pasir.
11.  Monitor input dan output urin.
12.  Lakukan massage setiap 2- 4 jam untuk
mencegah adanya tekanan pada tonjolan tulang.
13.  Robah posisi setiap 2 jam.
RESIKO TERJADI INFEKSI BERHUBUNGAN DENGAN
LUKA PEMBEDAHAN DAN TINDAKAN INVASIVE
Tujuan :
1. Bebas dari tanda-tanda infeksi
2. Angka leukosit dalam batas normal
3. Vital sign dalam batas normal
Intervensi : kontrol infeksi
1. Pertahankan kebersihan lingkungan
2. Batasi pengunjung
3. Anjurkan dan ajarkan pada keluarga untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien
4. Gunakan teknik septik dan aseptik dalam
perawatan klien
5. Pertahankan intake nutrisi yang adekuat
6. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
7. Monitor vital sign
8. Kelola terapi antibiotika
Intervensi : Pencegahan infeksi
1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Monitor hasil laboratorium
4. Manajemen lingkungan
5. Manajemen pengobatan