Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl.Sei Merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG - SUMUT

Nama :

No. RM :
FORM DPJP
Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :
Tgl : Jam :
Status :  Asuransi Lain :……………………………  Umum  BPJS

Diagnosa Medis :

1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................

DPJP : Tanda Tangan :


RAWAT BERSAMA TANGGAL
DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP Peralihan : Tanda Tangan :


TANGGAL :

ALASAN :

PEMOHON PASIEN : ttd :


REKOMENDASI MENAJER KASUS : ttd :

PERSETUJUAN DPJP LAMA : ttd :

MANAJER KASUS 1 : ttd :

MANAJER KASUS 2 : ttd :

Anda mungkin juga menyukai