PEMERINTAH KOTA MANADO

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

Jalan Balai Kota Nomor 1 Manado 95124

Manado, | £ 0A/UUAr^| 2021

Nomor : 880/B.04/BKPSDM/ ^ /2021 : Kepada
Sifat Penting : 5 (lima) berkas
Lampiran : Pemberitahuan bagi PNS yang Yth. Para Kepala Perangkat Daerah
Hal akan Mencapai Batas Usia
Pensiun (BUP) tahun 2021
di -
tempat
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis
Pensiun PNS dan Pensiun Janda/Duda PNS, dan Surat edaran Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor: K.26-30/V.7-3/99, tanggal 17 Januari 2014
perihal Batas Usia Pensiun Pegawai Negeri Sipil, maka bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Bagi PNS yang akan mencapai usia 58 (lima puluh delapan) tahun untuk
jabatan Pelaksana, Pengawas, dan Administrator, usia 60 (enam puluh)
tahun bagi PNS Fungsional tertentu dan Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama, serta usia 65 (enam puluh lima) tahun bagi PNS Fungsional
Utama, maka kiranya dapat segera menyampaikan berkas usulan pensiun
12 (dua belas) bulan sebelum memasuki batas usia pensiun (BU P) untuk
menghindari keterlambatan penerbitan SK Pensiun.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kiranya sebelum diberhentikan
dengan hormat sebagai PNS dengan hak pensiun karena telah memasuki
Batas Usia Pensiun (BUP), maka dimintakan kepada yang bersangkutan
agar dapat memasukkan berkas-berkas sebagai berikut:
- Surat Pengantar Usulan Pensiun dari Perangkat Daerah;
- SK CPNS (Foto Copy Legalisir BKPSDM);
- SK PNS (Foto Copy Legalisir BKPSDM);
- SK Pangkat Terakhir (Foto Copy Legalisir BKPSDM);
- SK Jabatan Struktural terakhir (jika ada, Foto Copy
Legalisir BKPSDM);
- SK Peninjauan Masa Kerja PNS (jika ada, Foto Copy
Legalisir BKPSDM);
- Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang dan Berat dalam 1 (Satu) Tahun terakhir yang ditandatangani
oleh Kepala Perangkat Daerah masing-masing (format terlampir);
- Surat permohonan penerbitan Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi
Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat dalam 1 (Satu) Tahun
terakhir yang ditujukan kepada kepala BKPSDM (format terlampir);
- Surat pernyataan pribadi tidak sedang menjalani proses pidana atau
pernah dipidana penjara (format terlampir);
- Surat permohonan penerbitan pernyataan tidak sedang menjalani
proses pidana atau pernah dipidana penjara yang ditujukan kepada
kepala BKPSDM (format terlampir);
- Daftar Perseorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) (format
terlampir);
- Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai (P2KP) 1 (satu) Tahun terakhir (Asli
atau Foto Copy Legalisir BKPSDM);
- Akte Perkawinan (Foto Copy Legalisir Capil);
- Akte Cerai (jika ada, Foto Copy Legalisir Capil);
 - Akte Kematian Suami/Istri (jika ada, Foto Copy Legalisir Capil);
- Akte Kelahiran Anak yang masih tertanggung dalam gaji Suami/Istri
(jika ada, Foto Copy Legalisir Capil);
- Kartu Keluarga (Foto Copy Legalisir Capil);
- Pas Foto Warna Terbaru ukuran 3x4 (6 lembar).
3. Apabila terjadi kesalahan / perbedaan penulisan nama, tempat lahir,
tanggal, bulan, tahun lahir, NIP, jenis kelamin, dll pada SK CPNS, PNS, SK
pangkat akhir dan SK konversi NIP, agar kiranya dapat memperbaiki
terlebih dahulu kesalahan penulisan tersebut sebelum mengajukan berkas
usulan pensiun.
4. Berkas usulan pensiun disampaikan melalui Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kota Manado sebanyak 2 (dua)
rangkap.
5. Untuk berkas usulan yang masuk dan tidak lengkap / tidak dilengkapi
dalam 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak berkas diterima akan
dikembalikan pada Perangkat Daerah PNS yang bersangkutan dan
dilengkapi terlebih dahulu dengan melampirkan berkas dimaksud
kemudian diusulkan kembali oleh Kepala Perangkat Daerah dengan surat
pengantar yang baru.
6. Khusus untuk Sekolah, Puskesmas, dan Kelurahan agar dapat
mengusulkan terlebih dahulu berkas usulan pensiun ke Dinas Pendidikan
Kota Manado, Dinas Kesehatan Kota Manado, dan Kecamatan sebelum di
teruskan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Manado.
7. Bagi Dinas Pendidikan Kota Manado, Dinas Kesehatan Kota Manado, serta
Kecamatan-Kecamatan agar dapat menginformasikan /meneruskan surat
pemberitahuan ini ke Sekolah, Puskesmas, dan Kelurahan.
8. informasi lebih lanjut mengenai pensiun dapat menghubungi
contact person Sdra. Azwar (081340650040),
Sdri. Meriy (085256801284).

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. WALIKOTA MANADO,

AN KEPEGAWAIAN DAN
'-•-rekGfrMBANGAN SDM

^: -PÉMBINA UTAMA MUDA NIP.

19730413 200212 1 006

Tembusan Yth. :
1. Walikota Manado (sebagai laporan),
2. Wakil Walikota Manado,
3. Sekretaris Daerah Kota Manado,
4. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA MANADO
KOP UNIT KERJA
Jalan..............................Nomor Telepon..........................
Manado 95124

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN
BERAT
NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah
i n i : Nama NIP
Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
Sedang dan Berat dalam l(satu) tahun terakhir.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Manado, 2021
KEPALA............................................

NAMA
PANGKAT
NIP.

Tembusan Y t h. :
1. Walikota Manado (Sebagai laporan),
2. Wakil Walikota Manado,
3. Sekretaris Daerah Kota Manado,
4. Arsip.
 Manado, 2021

Perihal :Permohonan penerbitan Surat Kepada,

Pernyataan Tidak Pernah Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Dijatuhi Hukuman Disiplin dan Pengembangan SDM
Tingkat Sedang dan Berat Kota Manado
a.n................................................
di -
Manado

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol:

Jabatan :

Unit Keija :
Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya dapat diterbitkan Surat
Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat guna
keperluan kelengkapan berkas pengurusan pensiun.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang

dan Berat dari Kepala Perangkat Daerah.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenaanya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan

Unit Kerja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani proses
pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada
hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya
bersedia menanggung kerugian Negara tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Manado, 2021
Yang membuat pernyataan

Meterai
 Manado, 2021

Perihal : Permohonan penerbitan Surat Kepada,

Pernyataan Tidak Sedang menjalani Yth. Kepala Badan Kepegawaian
proses pidana atau pernah dipidana dan Pengembangan SDM
penjara a.n..................................... Kota Manado
di -
Manado

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Unit Keija
Dengan ini mengajukan permohonan agar kiranya dapat diterbitkan Surat
Pernyataan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
sebagai salah satu syarat kelengkapan berkas pengurusan pensiun sesuai dengan
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 2 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pemberian Pertimbangan Teknis Pensiun PNS dan Pensiun Janda/Duda PNS.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Pernyataan pribadi tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah
dipidana penjara bermeterai.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenaanya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

NIP.
INSTANSI INDUK PEMERINTAH KOTA MANADO SULAWESI
PROPINSI UTARA MANADO
KAB/KOTA
UNIT KERJA KANTOR CABANG PT.TASPEN MANADO
....TAHUN
PEMBAYARAN
BUP

DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK

A. NAMA
B. NIP
C. TEMPAT/TGL. LAHIR
D. JABATAN
E. PANGKAT/GOL.RUANG
F. GAJI POKOK TERAKHIR
G. MASA KERJA GOLONGAN
H. MASA KERJA PENSIUN
I. MASA KERJA HONOR SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN CPNS
K. MULAI MASUK CPNS
2. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI
NO. NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL. ISTRI/SUAMI KE
NO. NAMA TGL.LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT NAMA AYAH/ IBU
1.
3. ALAMAT
Rp. A. ALAMAT SEKARANG
TAHUN BULAN
TAHUN BULAN B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH INVENTARIS
MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DAN
APABILA SAYA TIDAK MEMATUHI SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

1.
MENGETAHUI: Manado, 2021
KEPALA PERANGKAT DAERAH, PNS YANG BERSANGKUTAN

NAMA
PANGKAT
NIP.