BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A

DENGAN APENDISITIS AKUT POST LAPAROTOMY
DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 5 - 7 JULI 2018

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 26 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : NP
Tanggal Masuk : 2 juli 2018
Tanggal Pengkajian : 5 juli 2018
Diagnosa Medis : Apendisitis Akut

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : NP

38
2. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, pasien
sempat berobat ke bidan dekat rumah dan pasien diberikan obat
penghilang rasa nyeri, tetapi nyeri perut pasien tidak hilang, lalu
pasien dibawa ke RSUD Klungkung oleh keluarga, setelah
diperiksa pasien menderita apendisitis, kemudian pasien dianjurkan
untuk rawat inap di RSUD Klungkung.
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pada tanggal 2 juli 2018 jam 15.00 pasien masuk rumah
sakit di IGD RSUD Klungkung, pasien diberikan tindakan
pemasangan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah
ke ruang apel. Di ruang apel pasien diberikan terapi ranitidin,
ceftriaxone, ketorolac, dan cairan infus. Rencana Operasi Tanggal
3 Juli 2018,
3) Data fokus
 Pre operasi : Pasien mengatakan nyeri didaerah perut kanan
bawah, nyeri bertambah ketika pasien berjalan, untuk
mengurangi nyeri pasien hanya beristirahat. Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, nyeri pada perut kanan bawah menjalar sampai
ke lutut kanan, dengan skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri
ditimbulkan karena peradangan pada apendisitis.
 Post operasi : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi.
Nyeri bertambah ketika menggegakkan anggota tubuh, untuk
menguranginya pasien menarik nafas dalam. Nyeri terasa

39
 seperti disayat-sayat, nyeri pada daerah luka dengan skala nyeri
4, nyeri progresif atau menetap.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit lain
sebelumnya.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat alergi seperti
makanan dan obat-obatan.
4) Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok,
minum kopi,dan mengkonsumsi alkohol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, asma, hipertensi dan lain-lain.
e. Riwayat Sosiokultural
Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya baik.

Genogram :
Tidak dikaji

40
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
adalah penyakit medis.
Manajemen : Pasien mengatakan apabila sakit, maka akan datang ke
pelayanan kesehatan terdekat untuk berobat.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan seperti biasa dengan 1 porsi habis,
komposisi nasi, daging, sayur dengan frekuensi 3 x 1 perhari. Minum
air putih kurang lebih 5 gelas perhari (1.500 cc).
 Saat sakit
Pasien mengatakan makan habis 1/5 porsi, dengan komposisi nasi,
daging, sayur. Pasien puasa dari jam 02.00 untuk persiapan operasi,
dan 8 jam setelah tindakan operasi baru diperbolehkan untuk makan
c. Pola Eleminasi
1) BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 4 kali sehari dengan warna
urine kuning, bau khas urine.
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAK dengan normal, urine yang dikeluarkan
pasien sehari 3 kali dengan warna kuning, bau khas urine.
2) BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna feses kuning
kecoklatan, karakteristik lembek, bau khas feses.
 Saat sakit
Pasien mengatakan BAB 1 kali dengan warna feses kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas feses.

41
d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0:mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
danalat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri
 Saat sakit
Pasien mengatakan untuk sementara belum bisa melakukan
aktivitas sehari-hari saat sebelum sakit dan pasien mengatakan
nyeri pada luka bertambah pada saat bergerak

e. Pola koqnitif dan Persepsi sensori

 Pola kognitif
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. Pasien
sering bertanya-tanya dan pasien terlihat kebingungan tentan
penyakit yang diderita dan persiapan operasi.
 Pola Panca Indera
Pasien mengatakan penyakitnya murni penyakit medis dan percaya
kalau penyakitnya dapat disembuhkan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Gambaran diri/citra diri

42
 Pasien mengatakan sabar dan kuat dengan keadaannya walaupun
sedang sakit.
 Ideal diri
Pasien mengatakan agar cepat sembuh.
 Harga diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi atau
penyakitnya saat ini
 Peran
Peran pasien sebagai istri terganggu, karena tidak bisa memenuhi
kebutuhan kekuarganya.
 Identitas
Pasien berjenis kelamin perempuan

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur siang pukul 14.00-16.00 wita dan tidur
pada malam hari pukul 20.00-06.00 wita dengan kualitas tidur
nyenyak.
 Saat sakit
Pasien mengatakan bisa tidur pada siang hari dan pada malam hari,
terkadang terbangun karena merasakan nyeri pada perutnya.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan dapat berinteraksi dengan baik bersama keluarga,
teman dan lingkungan sekitar
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan terakhir menstruasi tanggal 30 juni 2018 dengan
siklus menstruasi normal.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan selalu bercerita dengan keluarga kalau lagi ada
masalah.
k. Pola Nilai-Kepercayaan

43
 Pasien mengatakan bahwa menganut agama hindu dan selalu
sembahyang

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Pre operasi : baik
Post operasi : kesakitan
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 5, Psikomotor : 6, Mata :4
b. Tanda-tanda Vital :
Pre operasi : Nadi = 80 x/menit, Suhu = 36,6 C TD = 120/80 mmHg,
RR = 20 x/menit
Post operasi : Nadi = 82 x/menit, Suhu = 36,5 C TD = 120/70 mmHg,
RR = 20 x/menit
c. Kepala
Inspeksi : kepala normocepal, persebaran rambut merata, tidak ada
ketombe, tidak ada kerontokan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala
d. Mata
Inspeksi : tidak ada kelainan pada mata, sclera anikterik, konjungtiva
ananemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mata
e. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, telinga
bersih
g. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada caries pada gigi, tidak ada
pembengkakan pada gusi
h. Leher

44
 Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya pembesaran vena jugularis

i. Dada dan jantung

1) Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ics 4,5 mid clavicula line sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 4,5 mid clavicula line sinistra
Perkusi : terdengar suara dullnes
Auskultasi : suara jantung tunggal reguler, tidak ada bunyi tambahan

j. Abdomen
 Pre operasi
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak ada lesi,
bentuk simetris
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : pada kuadran III terdapat massa
Perkusi : terdengar suara tympani
 Post operasi
Inspeksi : ada balutan luka di daerah kuadran kanan bawah
Auskultasi : bising usus berkurang atau lambat
Palpasi : adanya nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : terdengar suara tympani

k. Ekstremitas

45
  Atas
Inspeksi : terpasang infus RL di tangan kanan, tidak ada lesi, tidak
ada hiperpigmentasi
Palpasi : turgor kulit elastis, akral teraba hangat, CRT kurang dari 3
detik, kekuatan otot
 Bawah
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada hiperpigmentasi
Palpasi : turgor kulit elastis, akaral teraba hangat, CRT kurang dari
3 detik, kekuatan otot

l. Genetalia dan anus

Tidak terkaji

m. Integumen
Post operasi
Inspeksi : kulit sawo matang, terdapat luka post operasi apendiktomi di
kuadran kanan bawah, dengan panjang luka 5cm, kedalaman 1cm, lebar
2cm, warna kemerahan.

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

46
 Parameter Hasil Status Nilai normal
WBC 18,24 10`3/UL 4,60-10,0
NUT 15,23 10`3/UL 2,00-6,00
CYMPH 2,56 10`3/UL 0,60-5,20
MONO 0,44 10`3/UL 0,10-0,60
EO 0,00 10`3/UL 0,00-0,40
BASO 0,01 10`3/UL 40,0-70,0
NEUT % 83,5 % 20,0-70,0
LYMPH % 14,0 % 20,0-40,0
MONO % 2,4 % 1,70-9,30
EO % 0,0 % 0,00-6,00
BASO % 0,1 % 0,00-1,00
RBC 5,68 10`6/UL 3,80-6,50
HGB 13,5 g/dL 11,5-18,0
HCI 40,7 % 37,0-54,0
MCV 71,7 FL 80,0-100
MCH 23,8 Pg 27,0-32,0
MCHC 33,2 g/dL 31,0-36,0
RDW-SD 35,9 FL 37,0-54,0
RDW-CV 13,7 % 11,5-14,5
PLT 331 Pg10`3/UL 150-400
PDW 9,0 FL 15,5-17,1
MPV 8,7 FL 7,80-11,0
P-PLR 15,5 % 13,0-43,0
PCT 0,29 % 0,19-0,36

6. DATA TAMBAHAN

47
 -
7. DIAGNOSA MEDIS
Apendisitis akut

8. TERAPI

Nama obat Dosis Rute Kegunaan

Ceftriaxone 2×1 gr IV Antibiotic untuk
mencegah infeksi
Ranitidine 2×50 mg IV Mengatasi mual /
muntah
RL 20 tpm IV Cairan infus
Ketorolac 2×30 mg IV Mengatasi nyeri

B. ANALISA DATA ( PRE OPERASI )

Data Etiologi Masalah Kolaboratif /

Keperawatan

48
DS : pasien mengatakaan nyeri di Infeksi bakteri Nyeri akut
daerah perut kanan bawah,
nyeri di timbulkan karena
peradangan pada apedisitis,
nyeri terasa seperti di tusuk- Obstruksi lumen appendiks
tusuk, nyeri di rasakan hilang (inflamasi)
timbul.
DO:
 Pasien tampak gelisah
 Skala nyeri 8 Terhambatnya pengaliran mukus

 Pasien tampak meringis dari lumen apendiks ke sekum

kesakitan

Tekanan intara lumen

Distensi jaringan

Apendiksitis

Nyeri akut
Apendisitis

DS: pasien mengatakan tidak Kurang informasi tentang Defisit pengetahuan

mengetahui tentang penyakit dan prosedur tidakan

penyakitnya dan persiapan

oprasi

49
DO: pasientampak sering bertanya
Pasien tampak kahwatir Defisit pengetahuan
TD: 120/70 mmHG
RR: 20 ×/ menit
S : 36,5 ˚C
N : 85 ×/ menit

ANALISA DATA ( POST OPERASI )

Data Etiologi Masalah Kolaboratif
Keperawatan
Post apendiktomi Nyeri akut
DS: pasien mengatakan nyeri pada

50
 luka post operasi, nyeri
bertambah ketika berjalan,
nyeri terasa seperti di sayat- Luka insisi
sayat, nyeri pada daerah luka,
nyeri progresif (menetap)

DO: Trauma jaringan intra operasi

 pasien tampak gelisah
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Skala nyeri 4 Nyeri akut

DS: Pasien mengatakana danya Post apendiktomi Resiko infeksi

luka post operasi pada perut

DO:
 terlihat luka pada perut Luka insisi

kuadran kanan bawah

 Panjang luka 5 cm
 Warna kemerahan
Prosedur invasi

Resiko infeksi
Post operasi

Apendiktomi Hambatan mobilitas fisik

DS: Pasien mengatakan nyeri pada
luka bertambah pada saat
bergerak

DO:

51
  Pasien terlihat meringis Adanya luka
 Pasien terlihat kahwatir jika
bergerak

Hambatan mobilitas fisik

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan (Pre operasi)

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM

DITEMUKAN TERATASI
1. 2 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen Kamis 5 juli 2018
cedera di tandai dengan pasien

52
 mengeluh nyeri di daerah perut kanan
bawah, nyeri timbul karena ada
gangguan pada apendiksitis nyeri
seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul, skalanyeri 8

2. 2 Juli 2018 Defisit pengetahuan berhubungan Kamis 5 juli 2018

dengan kurang terpaparnya informasi
ditandai pasien tidak mengetahi
tentang penyakit dan persiapan
operasai

Tabel Daftar Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan (Post operasi)

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM

DITEMUKAN TERATASI
1. 3 Juli 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen Kamis 7 juli 2018
cedera di tandai denagan nyeri pada
luka post operasi, nyeri bertambah
ketika digerakan, nyeri seperti di
sayat-sayat, nyeri progresif
(menetep), skala nyeri 4

2. 3 juli 2018 Hambatan mobilitas fisik Kamis 7 juli 2018

berhubungan dengan apendiktomy
adanya luka di tandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada saat bergerak

3. 3 Juli 2018 Resiko infeksi berhubungan dengan Kamis 7 juli 2018

53
 tidak adekuatnya pertahanan tubuh
primer di tandai dengan pasien
mengatakan terdapatnya luka post
operasi pada perut, panjang luka 5
cm warna kemerahan

C. Perencanaan (Pre operasi)

No No DX Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
kriteria hasil TTD
1. 1. Setelah di berikan l. Manajemen nyeri
asuhan a. Kaji nyeri yang a. Untuk
keperawatan meliputi lokasi, mengetahui
selama 1×24 jam karakteristik, frekuensi, tingkat dan
di harapkan nyeri durasi, beratnya dan kondisi nyeri
berkurang dengan faktor pencetus
kriteria hasil: b. Berikan penurun nyeri b. Untuk
1. Kontrol nyeri yang optimal dengan menghilangkan
a. Mengenali posisi yang nyaman ketegangan otot
kapan nyeri abdomen
terjadi
b. Melaporkan c. Ajarkan penggunaan c. Untuk
nyeri yang tehnik non farmako meningkatkan
terkontrol logi (relaksasi nafas relaksasi dan
c. Melaporkan dalam) mengurangi
perubahan ketegangan
terhadap d. Kolaborasi dengan tim d. Untuk
gejala nyeri kesehatan lainnya mengurangi nyeri
untuk
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri

54
 2. Tingkat nyeri 2. Pemberian analgesik
a. Nyeri dalam a. Monitor tanda-tanda vital a. Untuk
rentang ringan b. Berikan kebutuhan dan mengetahui
yaitu skala 1- kondisi pasien
aktivitas lain
3
b. Untuk penurunan
b. Tidak ada nyeri
mengerang
dan menangis
c. Ajarkan tentang c. Membatu
c. Tidak ada
ekspresi nyeri penggunaan analgesik, mengendalikan
wajah nyeri
strategi untuk menurunkan
efek samping dalam
pengurangan nyeri
d. Kolaborasi dengan dokter
d. Membantu
untuk menambah dosis, mengurangi nyeri
rute pemberian dalam
prinsip analgesik

C. Perencanaan (Pre operasi)

No No DX Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
kriteria hasil TTD
2. 2. Setelah di berikan 1. Pengajaran: proses
asuhan penyakit
keperawatan a. Mengkaji tingkat a. Mengetahui
selama 1×24 jam pengetahuan pasien terkait seberapa pasien
mengetahui
di harapkan dengan proses penyakit

55
pasien mengerti b. Berikan informasi penyakitnya
dengan mengenai pemeriksaan b. Agar pasien
penyakitnya diagnostik mengetahui
dengan kriteria c. Mengedukasi pasien tanda pemeriksaan
yang dilakukan
hasil: dan gejala yang harus di
1. pengetahuan: laporkan kepada petugas c. Mencegah
terjadinya
prosedur perawat kesehatan
kondisi buruk
1. Prosedur d. Memperkuat informasi pada pasien
pengobatan yang di berikan dengan
2. Prosedur anggota tim kesehatan
d. Mencegah
penanganan lainnya terjadinya
3. Tujuan penyimpangan
prosedur informasi

4. Langkah-
langkah 2. Pengajaran : prosedur /
prosedur
perawatan a. Mengetahui
a. Kaji pengalaman px tingkat
terkait tindakan yang pengetahuan
pasien
akan di lakukan

b. Beritahu pasien b. Menambahkan

wawasan kepada
pentingnya pengukuran
pasien
tanda vital
c. Agar pasien
c. Jelaskan tujuan
mengetahui
tindakan yang akan tujuan dari
dilakukan tindakan yang di
berikan

d. Menginformasikan d. Agar pasien tidak

pada px dan keluarga bertanya-tanya
dan kahwatir
mengenai lama
tindakan berlangsung

56
 C. Perencanaan (Post operasi)
No No DX Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
kriteria hasil TTD
1. 1. Setelah di berikan 1. Manajem
asuhan en nyeri a. Untuk
keperawatan a. Kaji nyeri meliputi mengetahui
selama 2×24 jam PQRST tingkat dan
di harapkan nyeri kondisi nyeri
berkurang dengan b. Untuk
kriteria hasil : b. Berikan penurun nyeri menghilangkan
Kontrol nyeri yang optimal dengan ketegangan otot
a. Mengenali posisi yang yaman abdomen
kapan nyeri
terjadi c. Untuk
b. Melaporkan c. Ajarkan penggunaan mengurangi nyeri
nyeri yang tehnik non farmakologi
terkontrol (relaksasi nafas dalam)
c. Melaporkan d. Untuk
perubahan d. Kolaborasi dengan tim mengendalikan
nyeri yang
terhadap kesehatan lainnya untuk
dirasakan
gejala nyeri mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri

2. tingkat nyeri
a. Nyeri dalam
rentang ringan 2. pemberian analgesik a. mengetahui
yaitu skala 1- kondisi umum
a. Monitor tanda-tanda
3 pasien
vital
b. Tidak ada b. Untuk penurunan
mengerang nyeri
dan menangis b. Berikan kebutuhan dan

57
 c. Tidak ada aktivitas lain c. Mengajarkan
ekspresi nyeri c. Ajarkan tentang pasien tentang
pengobatan yang
wajah penggunaan analgesik,
benar
strategi untuk
menurunkan efek
samping dalam
pengurangan nyeri d. Mencegah
penyimpangan
d. Kolaborasi dengan dalam pemberian
dokter untuk obat
menambah dosis, rute
pemberian dalam
prinsip analgesik

C. Perencanaan (Post operasi)

No No DX Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Nama/
hasil TTD
2. 2. Setelah di berikan 1. Perlin
asuhan dungan infeksi a. Deteksi dini jika
keperawatan a. Monitor adanya tanda terjadi faktor
resiko infeksi
selama 2×24 jam gejala infeksi
di harapkan tidak b. Mencegah
terjadinya infeksi
adanya tanda b. Berikan perawatan kulit

58
 tanda-tanda infeksi yang tepat c. Agar pasien bisa
dengan kriteria c. Ajarkan pasien dan segera melapor ke
petugas kesehatan
hasil : keluarga mengenai tanda
1. Pemulihan dan gejala infeksi
pembedahan d. Membantu
segera setelah d. Instruksikan pasien untuk mencegah
terjadinya infeksi
operasi minum antibiotik yang di
a. Tidak ada dan observasi suhu tubuh
perdarahan 2. Peraw
b. Pembengkakan atan luka a. Untuk mengetahui
sisi luka a. Monitor karakteristik kelainan pada luka

c. Cairan luka, warna, ukuran dan

merembes dari bau b. Mencegah
drain luka b. Bersihkan dengan terjadinya infeksi
2. Penyembuhan pembersih yang tidak
luka primer beracun dengan tepat
c. Menambah
a. Tidak ada c. Ajarkan pasien dan
wawasan pasien
eritema di kulit keluarga untuk dan keluarga
sekitar mengaenal tanda dan
b. Lebam di kulit gejala infeksi
d. Penanganan awal
sekitar d. Kolaborasi dengan pencegahan infeksi
c. Tidak ada bau dokter untuk pemberian
luka busuk antibiotik
No No DX Tujuan dan Intervensi Rasional Nam
kriteria hasil TT
3. 3. Setelah dilakukan a. Kaji pemahaman pasien a. Untuk
asuhan mengenai mekanika tubuh mengetahui
keperawatan dan latihan mekanika tubuh
selama 2x24 jam pasien
diharapkan pasien b. Bantu untuk
dapat mendemonstrasikan posisi b. Membantu pasien
mengembangkan tidur yang tepat mengetahui
mekanika posisi tidur yang
tubuhnya dengan c. Edukasi pasien pentingnya benar
kriteria hasil : postur tubuh yang benar
untuk mencegah kelelahan, c. Untuk

59
 a. Menggunakan ketegangan dan injuri memberikan
postur tubuh pengetahuan
dengan benar d. Kolaborasikan dengan yang berguna
fisioterapis dalam untuk pasien
b. Dapat mengembangkan
melakukan peningkatan mekanika d. Mempercepat
latihan yang tubuh, sesuai indikasi proses
benar penyembuhan

c. Mencegah
kelelahan,
ketegangan
atau injuri

D. IMPLEMENTASI
No Tindakan Keperawatan
Hari/ Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
Senin 1. Mengobservasi TTV, DS:
2/07/2018 pasien mengatakan
18.00 wita nyeri pada perut
bagian kanan bawah
DO:
Pasien terlihat
meringis
TD: 120/70 mmHG

60
 RR: 20 ×/ menit
S : 36,5 ˚C
N : 85 ×/ menit

19:00 wita Mengkaji nyeri DS:

1.
pasien mengatakan
nyeri di perut bagian
kanan bawah
DO:
P:peradangan
apendiks
Q:seperti ditusuk-
tusuk
R:pada titik mc burney
S:skala 8
T:hilang timbul

Mengajarkan pasien untuk DS:pasien mengatakan

1. melakukan tehnik nafas dalam,
20:00 wita nyeri berkurang
Memberikan terapi analgetik . DO: pasien tampak
2. ketorolak
tenang

Selasa 2. Menjelaskan kepada pasien mengenai DS:

jalan prosedur persiapan operasi
3/07/2018 pasien mengatakan
08:00 wita sudah mengerti dan
sudah paham
menganai persiapan
operasi
DO:
a. pasien sudah puasa
mulai jam 02:00
b. Pasien terlihat

61
 cukup tegang

Mengkaji nyeri pasien

15:00 wita DS:
1.
pasien mengatakan
nyeri di sekitar luka
post operasi
DO:
Pasien tampak
meringis
P: nyeri timbul akibat
luka insisi
Q: nyeri seperti di
sayat-sayat
R: luka post operasi
S: skala neri 4
T: nyeri progresif
(menetap)

DS :
Mengkaji tingkat toleransi pasien
dalam beraktifitas - Pasien mengatakan
2. sulit bergerak karena
nyeri
Mendorong keluarga untuk - Pasien mengatakan
membantu aktifitas pasien yang memerlukan bantuan
2. belum teratasi dalam beraktifitas
DO :
- keluarga pasien
tampak koperatif
dalam membantu
aktifitas pasien

62
 Rabu Melakukan injeksi ceftriaxon 1gr per
IV , ketorolax 30mg
4/07/2018 1, 3 DS : -
06:00 Wita DO :
- Pasien telah
mendapatkan terapi
antibiotic dan
analgetik
- alergi (-)

- Melakukan perawatan luka

DS :
09.00 wita - Mengkaji tanda2 infeksi
3 Pasien mengatakan
ada luka di daerah
perut kanan bawah
DO :
Balutan luka bersih
Luka terlihat kering
Tidak ada tanda- tanda
infeksi

Mengkaji tingkat aktifitas pasien DS :

10.00 wita Pasien mengatakan
2
masih kesulitan dalam
beraktifitas
DO :
-Pasien terlihat
berbaring di tempat
tidur
-Aktifitas pasien
masih dibantu
keluarga

Delegasi dalam pemberian Therapi DS :

63
14.00 wita 1,3 Ceftriaxon 1 gr DO :
Ketorolak 30mg Pasien sudah
memperoleh terapi
sejara IV

Delegasi dalam pemberian Therapi

DS :
22.00 wita 1,3 Ceftriaxon 1 gr
DO :
Ketorolak 30mg
Pasien sudah
memperoleh terapi
secara IV

Melakukan tugas delegasi dalam

pemberian analgesic dan antibiotic DS :
Kamis 1,3
05/07/2018 a. Cefotaxime 1 gr DO :

06.00 wita b. Ketorolac 30 mg Pasien sudah

memperoleh terapi
secara IV
Mengkaji nyeri pasien DS:
09.00 wita Pasien Mengatakan
1
rasa nyeri pada luka
operasi sudah
berkurang
DO :
Pasien tampak tenang
P : Akibat luka insisi
apendiktomy
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Pada luka post
operasi
S : Skala 3
T : Nyeri menetap

64
 DS :
Mengkaji tingkat aktifitas pasien - pasien mengatakan

2 sudah mulai bisa

beraktifitas seperti
biasa

DO:
- pasien terlihat
melakukan aktifitas
secara mandiri

DS :

-Melakukan peratan luka DO :

3
-luka terlihat bersih
-Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- tidak ada tanda-tanda
infeksi

E. EVALUASI (Pre Operasi)

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

Senin, 2 Juli 2018 1 S : Klien mengatakan nyeri diperut bagian

bawah
O : Pasien tampak meringis
P : Peradangan apendiks
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian Mc Burney
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Hasil TTV, TD : 120/70 mmHg, N :

65
 85x/menit, S : 36,50 C, RR :
20x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (KIE pasien)

Senin, 2 Juli 2018 2 S : Pasien mengatakan mengerti mengenai

persiapan operasi yang telah diberikan
O : - Pasien tampak tenang
- Pasien termotivasi terhadap proses
persiapan operasi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

E. EVALUASI (Saat Pasien Pulang)

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTD

Kamis, 5 Juli 2018 1 S : Pasien mengatakan rasa nyeri pada luka

operasi sudah berkurang
O : Pasien tampak tenang
P : Akibat luka insisi apendiktomy
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada luka post operasi
S : Skala 3
T : Nyeri menetap
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

66
Kamis, 5 Juli 2018
2 S : Pasien mengatakan ada luka di daerah
perut bagian bawah
O : Pasien dengan luka kering bersih, tidak
ada rembesan dan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka, WBC : 18,24
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan
intervensi

3
Kamis, 5 Juli 2018 S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
sudah berkurang
O : Pasien terlihat tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

67