Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.

LAMPIRAN C

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : 2020

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : DARSHINI A/P JAYAKUMAR

No. Kad Pengenalan : 970221085878

Jawatan : PEGAWAI PENDIDIKAN GRED

Gred : DG41

No. Akaun Bank : 899541000169747

Nama / Alamat Bank : BSN

Gaji : 2,391.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : 850.00

Jumlah : 3,241.94

Jenis/ Model : BUS

Kenderaan
No. Pendaftaran :

Alamat Pejabat SK SUNGAI TIRAM, BATU 173/4, JLN SUNGAI TIRAM, ULU TIR

Alamat Rumah Pegawai TC-51, BATU 1, JLN LOMBONG, 81900 KOTA TINGGI, JOHOR

Alamat Rumah
Pemandu/Juruiring/
127,PERSIARAN TAWAS 9, TAMAN TASEK MEWAH, 30010 IPOH
Rapat/ Pengawal
Peribadi*
Alamat Rumah Majikan
(Anggota
Pentadbiran/Pegawai
SK SUNGAI TIRAM, BATU 173/4, JLN SUNGAI TIRAM, ULU TIRAM
Pengurusan Tertinggi
Gred JUSA B dan ke
atas)*
*Diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan Perjalanan di bawah PP WP1.6.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Teksi Jarak

Tarikh Butiran Tuntutan
Bertolak Sampai (RM) (KM)

2/14/2021 9.30pm 6.30am Kami bertolak dari bus BILLION rm75 541
EXPRESS pada 14/2/21 9.30 malam.
Harga bus tiket seorang Rm75
Bertolak dari Terminal bus ipoh
ke terminal bus larkin bagi tujuan
lapor diri bertugas hari pertama
di SK SG TIRAM

JUMLAH 0.00 541

Catatan:
*Butiran tuntutan: Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan seperti perincian berikut:
1. Tempat bertolak dari mana;
2. Destinasi yang dituju;
3. Tujuan perjalanan;
4. Caj/bayaran parkir sekiranya ada;
5. Caj/bayaran tol sekiranya ada;
6. Elaun makan/harian sekiranya ada;
7. Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan
8. Lain-lain tuntutan sekiranya ada.
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN (A)

Kiraan Kilometer Jarak Kadar Sekilometer Jumlah (RM)

500 km pertama 541 RM 0.85 sen/km 459.85

501 km dan
RM 0.75 sen/km 0.00
seterusnya

JUMLAH (A) 459.85

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM (B)

Teksi/Kereta Sewa [Resit ……….…….…………………………..............] RM 0.00

Bas (Billion Express)……….………………………..……................................] RM 75.00

Kereta Api [Resit .………………………………...……..............................] RM

Feri [Resit ..….……..…………………….…….………..............................] RM

Lain-Lain [Resit…………………………………….…................................] RM

JUMLAH (B) RM 75.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN (C:i) TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN (C:ii)

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK/ LABUAN)

ELAUN MAKAN % BIL KADAR JUMLAH ELAUN MAKAN % BIL KADAR JUMLAH

• Sarapan Pagi 20% RM 0.00 • Sarapan Pagi 20% RM 0.00

• Makan Tengah • Makan Tengah

40% RM 0.00 40% RM 0.00
Hari Hari

• Makan Malam 40% RM 0.00 • Makan Malam 40% RM 0.00

JUMLAH ELAUN MAKAN RM 0.00 JUMLAH ELAUN MAKAN RM 0.00

ELAUN HARIAN 50% RM 0.00 ELAUN HARIAN 50% RM 0.00

JUMLAH ELAUN MAKAN & JUMLAH ELAUN MAKAN &

RM 0.00 RM 0.00
ELAUN HARIAN (C:i) ELAUN HARIAN (C:ii)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN
LOJING (D:i) LOJING (D:ii)

(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/ SARAWAK /LABUAN)

……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM (Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM (Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

……….............. x BSH sebanyak ……….............. x BSH sebanyak

RM ……………………./hari. RM ……………………./hari.

(Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM (Termasuk Bayaran Perkhidmatan RM

& Cukai Perkhidmatan) & Cukai Perkhidmatan)

[Resit ……………………………...] [Resit ……………………………...]

……….............. x Elaun Lojing ……….............. x Elaun Lojing

RM RM
sebanyak RM ………….../hari. sebanyak RM ………….../hari.

Alamat Lojing: Alamat Lojing:

JUMLAH (D:i) RM 0.00 JUMLAH (D:ii) RM 0.00
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BELANJA PELBAGAI (E)

Telefon, Telegram , Faks [Resit …………………….………...............................] RM

Pos [Resit …………………………………………………....................................] RM

Dobi [Resit ….………………………………….………….....................................] RM

Cukai Lapangan Terbang [ Resit…………………………...................................] RM

Lebihan Bagasi [ Resit……………………………………....................................] RM

Tempat Letak Kereta [Resit/Penyata Touch&Go/Lain-lain……………………...] RM

Tol [Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain……………………………….......] RM

JUMLAH (E) RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN (A+B+C+D+E) RM 534.85

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
bertugas rasmi yang berkuat kuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuat kuasa;

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 534.85
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; dan

(d) semua butiran yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ………………………………. ….. ……………………………………..

(Tandatangan Pemohon)
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: …………………………….. ………………………………..

(Tandatangan)

………………………………..
(Nama)

………………………………..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:

- Permohonan tuntutan perjalanan adalah disarankan untuk dibuat melalui Sistem Pengurusan Maklumat
Sumber Manusia (HRMIS).
 Maklumat penerima bayaran Perseorangan / Individu

No.Kad Pengenalan Baru : 970221085878 No.Kad Pengenalan Lama :

No.Siri Pembekal : KAKITANGAN

Jenis Penerima : 120

Kod bahagian :

Kod Jabatan Bayar : 41

Kod PTJ Bayar : 500A01

Nama : DARSHINI A/ JAYAKUMAR

Gelaran : CIK

Alamat : SK SUNGAI TIRAM

BATU 173/4, JALAN SUNGAI TIRAM

Poskod : 81800

Bandar : ULU TIRAM

No.Telefon : 07-8613826 Sambungan : 3826

No.Tel.Bimbit : 1111279141 No.Faks : 07-8633826

Emel : darshujaya97@gmail.com Jawatan : PPP DG41

No.Gaji : Tangga Gaji :

Kod Bank : Akaun Bank : 899541000169747

Nama Bank dan Alamat Bank : BSN

Catatan : - Status : BUJANG

Bangsa : INDIA Jantina : PEREMPUAN

Warga : WARGANEGARA Agama : HINDU