Nama Mahasiswa :

NIM Mahasiswa :

No Aspek yang diamati Raw Score C D Score

0 1 2 3 4 5 1, 2, 3 1, 2, 3 Actual Maxi
(b) Score
SIKAP DAN PERILAKU
1 Mencuci tangan 0 1 2 2 1 4
2 Mengucapkan salam, menyambut 0 1 2 3 4 2 1 8
pasien, memperkenalkan diri dan
berjabat tangan dengan ramah
3 Menjelaskan tujuan latihan, meminta 0 1 2 2 1 4
persetujuan dan kontrak baru
4 Memberikan pertanyaan kepada pasien 0 1 2 2 1 4
dan memberikan perhatian terhadap
setiap jawaban pasien
5 Merespon terhadap reaksi pasien 0 1 2 2 3 12
dengan tepat dan komunikasi dengan
aktif
6 Sabar, teliti, tidak tergesa-gesa, 0 1 2 3 4 5 3 3 45
percaya diri dan gugup
CONTENT
7 Memakai seragam praktek 0 1 2 2 1 4
8 Memakai identitas mahasiswa lengkap 0 1 2 2 1 4
9 Ketepatan dalam menentukan jenis 0 1 2 3 4 5 3 3 45
latihan
10 Persiapan alat
a Menyiapkan alat tulis 0 1 2 2 1 4
b Menyiapkan buku registrasi untuk 0 1 2 2 1 4
mencatat identitas
c Menyiapakan sarana bed/ kursi dan 0 1 2 3 2 1 6
pencatat waktu untuk latihan
11 Persiapan Pasien
a Persiapan pasien 0 1 2 3 3 18
Memposisikan sesuai dengan resiko
jatuh (patient Safety)
12 Persiapan terapis
a Posisi terapis ( ergonomic) 0 1 2 3 3 3 9
13 Prosedur pelaksanaan terapi latihan
a Area terapi bebas dari halangan 0 1 2 3 3 1 9
b Memberikan instruksi yang jelas 0 1 2 2 1 4
kepada pasien terkait latihan yang
dilakukan
c Mengatur posisi awal pasien 0 1 2 2 1 4
sedemikian rupa pada posisi awal
ROM
c Memperagakan/memberi contoh 0 1 2 2 1 4
latihan yaitu menggerakkan secara
pasif
d Ketepatan dosis latihan 0 1 2 2 2 8
e Ketepatan dalam aplikasi teknik 0 1 2 3 4 5 3 3 45
latihan
 Pasif
f Ketepatan pada pegangan terapis 0 1 2 3 4 3 3 36
(manual handling)
Resistance
g Ketepatan dalam memberikan tahanan 0 1 2 3 4 3 3 36
manual secara bertahap dari segi
kuantitas
h Ketepatan dalam meletakkan tahanan 0 1 2 3 4 3 3 36
manual yang diberikan
i Memberikan stabilisasi segmen yang 0 1 2 3 4 3 3 36
bergerak untuk mencegah substitusi
gerakan
14 Memberitahukan pasien bahwa latihan 0 1 2 2 1 4
sudah selesai
15 Membereskan alat-alat yang 0 1 2 2 1 4
digunakan
16 Mencuci tangan 0 1 2 2 1 4
17 Mendokumentasikan hasil 0 1 3 1 3
pemeriksaan
TEKNIS
18 Bekerja secara sistematis, efektif dan 0 1 2 3 3 3 27
efisien
19 Menjaga privasi pasien 0 1 2 3 2 12
20 Menjawab pertanyaan dengan tepat 0 1 2 3 3 18
dan bahasa yang mudah dimengerti
21 Mengadakan kontak mata selama 0 1 2 1 2
tindakan
Total 463
Nilai = jumlah nilai yang diperoleh : 463 x 100

Nilai Kelulusan :

Nama dan tanda tangan penguji