ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. Y DENGAN DEMENSIA

Nama : Marni Nenabu

NIM : 20170811024043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2020

1
 Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Demensia

1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :Ny. Y
Umur : 69 tahun
Alamat : RW 05 / RT 04
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Pensiunan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Toraja
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 14 November 2020

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien menyatakan susah mengingat nama dan tidak mengenali cucunya dirumah.
Keluarga mengatakan klien lupa alamat rumah, klien pernah kesasar sepulang dari
tokoh. Klien juga mengatakan sedang tidak mengalami sakit. Keluarga mengatakan
sering membuatkan klien jamu tradisional setiap pagi.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, dan klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hariseperti makan, mandi dll
b. Integumen
Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit menurun, tekstur lembut, tidak
bersisik, lesi (-), hiperpigmentasi wajah (+), bengkak (-)
c. Kepala
Rambut sebagian besar berwarna putih, distribusi rambut menipis dan merata,
lesi (-), ketombe (-).
2
d. Mata
Kedua mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, gerakan
mata normal, penglihatan klien mulai berkurang.
e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran mulai berkurang.
f. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembap, gigi sudah banyak yang tanggal, sakit menelan (-)
g. Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
h. Sistem Pernapasan
Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR:
18x/menit
i. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, sianosis pada bibir (-), TD:110/80mmHg, N:87x/menit
j. Sistem Gastrointestinal
Perut datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
k. Sistem Perekemihan
Nyeri saat BAK (-),urine berwarna kuning terang, frekuensi BAK 4-5x sehari.
l. Sistem Muskuloskeletal
Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas (ROM penuh), klien dapat
mengikuti aktivitas kegiatan sehari-hari (ADL) tanpa bantuan orang lain dan
kegiatannya terkadang perlu diingatkan.
m. Sistem Saraf Pusat
NI : Klien dapat membedakan bau-bauan
N II : Klien tidak mampu melihat objek dan tulisan dengan jelas
pada jarak <30 cm, sehingga klien menggunakan kaca mata
N III, IV, VI : Reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata ke
segala arah
NV : Klien mampu mengunyah dengan baik
N VII : Wajah simetris
N VIII : Klien tidak dapat mendengar suara >1m
N IX, X, XII : Klien mampu menelan dengn baik
N XI : Kekuatan otot masih baik, klien mampu berdiri

3
1.2 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
 Psikososial
o Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu mengingatnya dengan
baik. Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak mampu menginat dengan baik
 Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya“
PERTANYAAN TAHAP II
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Klien tidak
dapat mengingat
 Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Interpretasi :
 kondisi emosional klien cukup baik, hanya saja klien tdak dapat mengingat
dengan baik
 Spiritual
- Klien beragama Kristen protestan, keluarga klien mengatakan bahwa klien
mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di lingkungan sekitar yaitu
ibadah mingguan di rumah salah satu jemaat dan ibadah mingguan di gereja
setiap minggunya.
- Klien mengatakan bahwa klien bersyukur dngan keadaannya sekarang
dirumah, apapun yang terjadi klien pasrah kepada Allah.

1.4 Pengkajian Status Mental Gerontik

4
 SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENA SALA N
PERTANYAAN
R H O
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama Tempat ini
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun
∑= ∑=
SCORE TOTAL 10
3 7
Interpretasi hasil
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI
N
KOGNITI MAKS KLIE KRITERIA
O
F . N
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar:
Tahun X
Musim X
5 0
Tanggal X
Hari X
Bulan X
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi Papua 
Kota Jayapura 

5
 Distrik Muara Tami 
Kampung Skouw Sae X
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
3 0 ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
Obyek kaca X
Obyek pintu X
Obyek tiang X
3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi 93 √
5 1 86
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing obyek
3 0
Objek kaca X
Objek pintu X
Objektiang X
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
Meja 
Kursi 
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
”tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 3buah (contoh: tak
ada, jika, tetapi) X
Minta klien uuntuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”

6
 Ambil kertas di tangan anda X
Lipat dua X
Taruh di lantai X
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
”tutup mata anda” 
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat ”saya sedang
menggambar” X
Menyalin gambar pohon kelapa 
TOTAL NILAI 30 10

Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
¿ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : - Klien mengatakan Kehilangan memori ingatan Perubahan
sudah tua dan sudah tidak Pola pikir
mengingat identitas sendiri,
keluarga, alamat rumah
Do : - Terlihat sering lupa -
Sering mengulang
pertanyaan
2  DS: - Klien mengatakan Penurunan kognitif Kurang
mandi 2x sehari namun perawatan diri
terkadang tidak
menggunakan sabun,
 Do : - Klien terlihat
rapih dan bersih,
terkadang kurang bersih

7
dan bau mulut

8
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes : No. Register
Nama Perawat Marni Nenabu Nama Penanggung Jawab Ny. D
Nama Individu / keluarga / kelompok Ny. Y Alamat RW05 / RT04
Penyakit / masalah kesehatan Demensia

Tanggal / Data Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi

No.
Sabtu, 14 Ds : - Klien mengatakan Perubahan Pola pikir b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan proses pola pikir klien
November sudah tua dan sudah Kehilangan memori keperawatan kepada Ny. Y dengan menanyakan hari dan jam.
2020 tidak mengingat identitas ingatan diharapkan klien mampu 2. Lakukan pendekatan pada klien secara
sendiri, keluarga, alamat mengenali perubahan dalam verbal.
rumah berpikir. Dengan kriteria hasil : 3. Lakukan review angka/huruf.
Do : - Terlihat sering 1. Klien mampu 4. Perkenalkan nama perawat yang ada
lupa - Sering mengulang mempertahankan fungsi ingatan dan mengevaluasi setiap harinya.
pertanyaan 2. Menunjukan orientasi 5. Berikan isyarat lingkungan, waktu, dan
optimal terhadap waktu, tempat.
tempat, dan orang. 6. Lakukan brain gym.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

9
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Marni Nenabu Nama Penanggung Ny. D
Jawab
Nama Individu / keluarga / Ny. Y Alamat RW 05 / RT04
kelompok
Penyakit / masalah kesehatan Demensia

Tanggal / Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

No. Keperawatan
Sabtu, 14 Perubahan Pola 1. Mengkaji keadaan proses pola pikir klien dengan Sabtu, 14 November 2020
November pikir b.d menanyakan hari dan jam. Waktu :
2020 Kehilangan 2. Melakukan pendekatan pada klien secara verbal. 15.00 WITS :
memori ingatan 3. Melakukan review angka/huruf. S: Klien dapat mengikuti instruktur
Waktu : 4. Memperkenalkan nama perawat yang ada dan O : Klien tampak bersemangat
15.00 WIT mengevaluasi setiap harinya. A : perubahan pola pikir belum
5. Memberikan isyarat lingkungan, waktu, dan tempat. teratasi sepenuhnya
6. Melakukan brain gym. P :Intervensi dilanjutkan

10