Surat Dan SOP IDM 2021

DAFTAR ISI
BAB I
1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

1.2 Landasan Hukum ........................................................................................ 1
BAB II
2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 2
2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2
2.1.2 Teknik Perhitungan .............................................................................. 2
2.2 Penentuan Status IDM ................................................................................. 3
2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3
BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ............................ 4
3.2 Rincian Tugas............................................................................................... 4
3.3 Rincian Pelaksana ........................................................................................ 5
LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial .................................................................................... 6
Indeks Ketahanan Ekonomi ................................................................................ 10
Indeks Ketahanan Lingkungan ............................................................................ 11
Nilai Indikator Per Item ........................................................................................ 12
LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun................................... 16
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page 1
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2021
Format Berita Acara Tingkat Desa ...................................................................... 44
Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ............................................................ 46
Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ............................................................. 49
Format Berita Acara Tingkat Provinsi.................................................................. 52

BAB I
1.1.GAMBARAN UMUM
Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan
Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang
dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan
konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi
kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa
untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan
keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah
lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan
berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja
sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa
berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa
serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan
intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat
dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan
karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.
1.2 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,
3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2021 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2021,
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa No. 303 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Keputusan
Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.
201 Tahun 2020 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

BAB II
2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh
desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan
terhadap status desa dan perkembangan desa.
2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor
berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan
indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang
kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks
∑𝑛1 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋
𝐼𝑥 =
𝑛𝑥 × 5
𝐼𝑥 = indeks
n = jumlah indikator
Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu
indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator
tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor
rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks
ketahanan lingkungannya berikut
Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang
dihitung dengan rumus:
𝐼𝐾𝑆 +𝐼𝐾𝐸 +𝐼𝐾𝐿
IDM =
3
IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.2 PENENTUAN STATUS IDM
Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155
Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu
dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa
Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan
dengan Status Desa Tertinggal.
2.3 TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif
merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik
variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan
tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi
jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk
tabel atau grafik.

BAB III
3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak
dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD),
Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta
Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA
Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping
Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).
3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan
pengisian/penginputan kuisioner IDM pada web idm.kemendesa.go.id di
masing – masing Desa dampingan secara benar dan sesuai fakta data di
lapangan;
b. Tugas Kepala Desa mengisi/menginput kuisioner IDM secara benar dan
sesuai fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa
(PLD), kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara hasil
Pengukuran IDM bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara
Desa yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload
pada web IDM dengan menggunakan user login desa, Berita Acara
disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa
(PD) Kecamatan dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu
Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian
kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dan dalam
bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi
oleh Camat.
d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama
Pendamping Desa (PD), Berita Acara Kecamatan yang sudah di
tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan
menggunakan user login Kecamatan selanjutya Berita Acara dimaksud
disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada TA Kabupaten dan Dinas
PMD Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa
(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara
untuk diverifikasi oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;
f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita
Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, Berita Acara
Kabupaten yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di
upload pada web IDM dengan menggunakan user login Kabupaten,
selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA)
Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy dan
hardcopy;
g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring
Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan, merekap data status desa di tingkat Provinsi dan menyerahkan
hasil dalam bentuk Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya
membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Provinsi dan Bappeda
Provinsi;
h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi menandatangani Berita Acara
Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, Berita Acara Provinsi
yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada
web IDM dengan menggunakan user login Provinsi, selanjutya Berita Acara
dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat
Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian
Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap
status desa tingkat Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan mulai bulan Februari
sampai bulan Mei 2021.
NO TUGAS WAKTU PETUGAS
1 Sosialisasi IDM 2021 2 – 14 Maret 2021 TAPM
2 Penginputan IDM 2021 15 – 31 Maret 2021 PD/PLD/Kades
3 Verifikasi Desa 1 - 3 April 2021 PD/PLD/Kades
4 Verifikasi Kecamatan 5 – 9 April 2021 PD/Camat
5 Verifikasi Kabupaten 12 – 30 April2021 TA/DPMD/BAPPEDA
6 Verifikasi Provinsi 1 – 30 Mei 2021 TA/DPMD/BAPPEDA
Penggabungan Data dan
7 1 Juni – 10 Juli 2021 Ditjen PDP
Penyusunan SK IDM 2021
Link Telegram https://t.me/PerkembanganStatusDesa

LAMPIRAN I
Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi
mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan
rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.
IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial
𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳
IKE : Indeks Ketahanan
𝑰𝑫𝑴 =
Ekonomi
𝟑
IKL : Indeks Ketahanan
Lingkungan
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan Sosial ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
𝑰𝑲𝑺
Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Skor Bidan Jika jumlah bidan

• 0 maka skor 1
Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Skor tingkat kepesertaan

BPJS Jika hasil
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
Poskesdes • ≤ 500 maka skor 5
• 501 – 1000 maka skor 4
• 1001 – 2000 maka skor 3
• 2001 – 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
• 3000,01 – 6000 maka skor 4
• 6000,01 – 8000 maka skor 3
• 8000,01 – 10000 maka skor 2
• > 10000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

SMP/MTS • ≤ 6000 maka skor 5
• 6000,01 – 8000 maka skor 4
• 8000,01 – 10000 maka skor 3
• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

SMU/SMK • ≤ 6000 maka skor 5
• 6.000,01 – 8000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12.000 maka skor 1
Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

• 0 maka skor 1
Skor ketersediaan PKBM/ Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

Paket ABC • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap pusat Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

keterampilan/ kursus • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1

Skor ketersediaan taman Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
bacaan masyarakat/ Desa
perpustakaan Desa • tersedia maka skor 5
• tidak tersedia maka skor 1
Skor kebiasaan gotong Jika kebiasaan gotong royong

royong • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Royong • > 2 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor keberadaan ruang Jika ruang publik

publik • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

olahraga • > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• > 2 maka skor 2
Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

• 6 maka skor 2
• > 6 maka skor 1
Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

Jumlah Keluarga Memakai Listrik
• ≥ 0,9 maka skor 5
• 0,8 – 0,89 maka skor 4
• 0,6 – 0,79 maka skor 3
• 0,5 – 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1
Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0
Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0
Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5
• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
Skor air minum Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator

60
Skor Keragaman Produksi

Jika
• ≥ 0,004 maka skor 5
• 0,001 – 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• 13 – 17 maka skor 3
• 18 – 25 makas kor 2
• > 25 maka skor 1
Skor Pasar Jika Total KK

Jumlah Pasar
• < 250 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Toko & Warung Jika jumlah toko dan warung kelontong
Kelontong • >3 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1
Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka
skor 3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa
• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3
Indeks Ketahanan ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

Lingkungan 𝑰𝑲𝑳 =
𝟏𝟓
Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di
Desa Jika
• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3

• 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0
Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0
Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan

dini bencana alam, peringatan dini tsunami,
perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi)
Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
NILAI INDIKATOR PER ITEM INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

INDIKATOR PER ITEM NILAI INDIKATOR PER ITEM
INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS)
DIMENSI KESEHATAN
Jarak Sarana Kesehatan Skor Akses Sarana Kesehatan
Terdekat 5
Ketersediaan Tenaga
𝛴 Skor (𝐵𝑖𝑑𝑎𝑛 + 𝐷𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 + 𝑁𝑎𝑘𝑒𝑠 𝐿𝑎𝑖𝑛)
Kesehatan(bidan,Dokter dan
Nakes Lain) 15
Askes ke poskesdes, polindes Skor Akses ke Poskesdes, Polindes atau Posyandu

atau posyandu 5
Skor Tingkat Aktivitas Posyandu
Tingkat Aktivitas Posyandu
5
Skor Tingkat Kepsertaan BPJS
Tingkat Kepesertaan BPJS
5
DIMENSI PENDIDIKAN
Akses Pendidikan Dasar Skor akses terhadap SD/MI
SD/MI < 3 KM 5
Akses Pendidikan Skor akses terhadap SMP/MTS
SMP/MTs < 6 KM 5

Akses Pendidikan Skor akses terhadap SMU/SMK
SMA/SMK/MA < 6 KM 5
Skor Ketersediaan PAUD
Kegiatan PAUD
5
Skor ketersediaan PKBM/ Paket ABC
Kegiatan PKBM/Paket A-B-C
5
Skor akses terhadap pusat keterampilan/kursus
Kegiatan Kursus
5
Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat
Taman Bacaan Masyarakat
/perpustakaan Desa
atau Perpusatkaan Desa
5
DIMENSI MODAL SOSIAL
𝐾𝑒𝑏𝑖𝑎𝑠𝑎𝑎𝑛 𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔 + 𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖
𝛴 Skor ( )
Kebiasaan Gotong Royong 𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔
15
Skor keberadaan ruang publik
Keterbukaan Ruang Publik
5
Skor kelompok kegiatan olahraga
Terdapat Kelompok Olahraga
5
Skor Kegiatan Olahraga
Terdapat Kegiatan Olahraga
5
Keragaman Suku/Etnis di Skor Keragaman Komunikasi
Desa 5
Bahasa Sehari-hari Warga Skor Keragaman Bahasa
Desa 5
Skor Keragaman Agama
Agama Mayoritas Warga Desa
5
Tersedianya Sarana Pos Skor Pos Keamanan
Kamling di Desa 5
Skor Siskamling
Partisipasi Warga Siskamling
5
Kejadian Perkelahian Massal Skor Konflik
di desa 5
Terdapat Akses ke Sekolah Skor Akses SLB
Luar Biasa 5

Terdapat Penyandang
Skor PMKS
Kesejahteraan Sosial ( Anjal
dan Pengemis) 5
DIMENSI PERMUKIMAN
Mayoritas Warga Memiliki Skor Air Minum
Sumber Air layak Minum 5
Akses Warga Memiliki Air Skor Air Mandi & Cuci

Mandi dan Mencuci 5
Mayoritas Warga Memiliki Skor Akses Jamban

Jamban 5
Terdapat Tempat Skor Sampah

Pembuangan Sampah 5
Jumlah Keluarga yang telah Skor Akses Listrik

memiliki aliran listrik 5
Warga Memiliki Telepon Skor Sinyal

seluler dan Sinyal Kuat 5
Skor Internet
Akses Internet di Kantor Desa
5
Terdapat Akses Internet untuk Skor Akses Internet Warga

warga 5
INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE)
DIMENSI KEBERAGAMAN PRODUKSI
Terdapat Lebih dari Satu Jenis Skor Keragaman Produksi
Kegiatan Ekonomi Penduduk 5
DIMENSI PERDAGANGAN
Akses Penduduk ke Pusat Skor Pertokoan
Perdagangan (Pertokoan,
Pasar Permanen) 5
Skor Pasar
Terdapat Pasar Desa
5
Terdapat Sektor Perdagangan Skor Toko/Warung Kelontong

(warung minimarket) 5
DIMENSI AKSES DISTRIBUSI
Terdapat Kantor Pos dan Jasa Skor Pos & Jasa Logistik
Logistik 5

DIMENSI AKSES KREDIT
Tersedianya Lembaga Skor Bank ∗ BPR
Pebankan Umum dan BPR 5
Skor Fasilitas Kredit
Akses Penduduk ke Kredit
5
DIMENSI LEMBAGA EKONOMI
Tersedianya Lembaga Skor Lembaga Ekonomi
Ekonomi Rakyat
(Koperasi)/Bumdes 5
Terdapat Usaha Kedai Skor Kedai & Penginapan

makanan, Restoran, Hotel dan
Penginapan 5
DIMENSI KETERBUKAAN WILAYAH

Terdapat Moda (Angkutan Skor Moda Transportasi Umum
Umum, Trayek Reguler dan
Jam Operasi) 5
Jalan yang Dapat Dilalui oleh Skor Keterbukaan Wilayah

Kendaraan Bermotor Roda
Empat atau Lebih 5
Skor Kualitas Jalan

Kualitas Jalan Desa
5
INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL)
DIMENSI KUALITAS LINGKUNGAN
Pencemaran Air, Tanah dan Skor Kualitas Lingkungan
Udara 5
DIMENSI POTENSI DAN TANGGAP BENCANA
Kejadian Bencana Alam Skor Rawan Bencana
(Banjir, Tanah Longsor,
Kebakaran Hutan) 5
Upaya/Tindakan terhadap Skor Tanggap Bencana

Potensi Bencana Alam 5

LAMPIRAN II
ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI TAHUN 2021
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data
tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(......................................)

ID DESA
I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp Informan
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur
111 Alamat Lengkap Kantor Desa
Terdapat Kantor Desa 0. Tidak 1. Ada, 2. Ada, di Luar [ ]

Tedapat di
Kantor Desa Wilayah Desa
Wilayah
Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh 1. Ada 0. Tidak ada [ ]
Bupati/Walikota
112 a. Nama Plt/ Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat Email Desa
116 Akun Facebook Desa
117 Akun Instagram Desa
118 Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
121 SD/Sederajat
Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa …………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun [ ][ ]
menjabat, diisi angka 0 (nol)
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3
5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris DesaSD/Sederajat

…………… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 [ ][ ]
tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)
Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:
124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

Perempuan
a. Sekretaris Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]
n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
202 Hutan Desa _______________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]
2. Dataran Tinggi/Pegunungan
3. Kepulauan
4. Pesisir
5. Rawa
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
212 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
213 a. Petani Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding

Perempuan
b. Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
m. Lainnya, Sebutkan______________ ________Jiwa [ ][ ][ ________Jiwa [ ][ ][ ]
]
III. DIMENSI SOSIAL
KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
301 a. Apa sarana kesehatan yang 1. Rumah Sakit [ ]

terdekat di Desa? (Jawaban
hanya satu) 2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan _______Meter [ ][ ][ ]

berdasarkan jawaban 301.a)
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)
Rumah Sakit
302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa?

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat ?
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat ?
Puskesmas Pembantu
306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan _______Menit [ ][ ][ ]

terdekat ?
Tempat Praktek Dokter
309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter _______Menit [ ][ ][ ]
terdekat?
Tempat Praktek Bidan
310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Apotik

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan 1. Ya 0. Tidak [ ]
bidan di Desa ?
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _______Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1. 0. Tidak [ ]

Berfungsi
/Aktif Berfungsi/
Tidak Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil 1. Ya 0. Tidak [ ]
di Desa ?
316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? _______Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan _______Unit [ ][ ]

sekali di Desa ?
c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan _______Unit [ ][ ]
sekali atau lebih di Desa ?
d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Posyandu ?
e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran [ ]
bulanan
masyarakat
2. APBDes
3. Iuran
bulanan
masyarakat
dan APBDes
4. Lainnya__
Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS
317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ _______Orang [ ][ ][ ][ ]
Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) di Desa ?

b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]
1. Ya,
Sebagian
Besar
2. Ya,
Sebagian Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ?
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

selama tahun 2021 ?
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak [ ]

Sekolah
1. Tamat
Sarjana/
D1/D3/
Sederajat
2. Tamat
SMA/ Sederajat
3. Tamat
SMP/ Sederajat
4. Tamat
SD/Sederajat
5. Tidak Tamat
SD

332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021 ?
333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak 1. Ya 0. Tidak [ ]
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama _______Anak [ ][ ][ ]
Tahun 2021 ?
c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Masih Sekolah ?
f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun _______Anak [ ][ ][ ]
Tidak Sekolah ?
g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak _______Anak [ ][ ][ ]
Sekolah ?
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]
c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]
d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]
f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]
l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? _______Orang [ ][ ]

m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _______Orang [ ][ ]
n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _______Orang [ ][ ]
335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, 1. Ya 0. Tidak [ ]
B, dan C di Desa ?
336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di _______Unit [ ][ ][ ][ ]
Desa?
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan _______Menit [ ][ ][ ]
keterampilan khusus ke terdekat ?
337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat di Desa ?
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

masyarakat ?
Modal Sosial
339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga ___Kali/Tahun [ ][ ]
Desa ?
340 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu 1. Ya 0. Tidak [ ]
membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka,
taman, dll)
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik [ ]

Terawat
2. Kurang
Terawat
3. Tidak
Terawat
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah
satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi Koding

Kegiatan/Tahun
[ ][ ]
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
[ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
[ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
ternak

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ]

wanita
[]
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun
342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak

Desa ?
b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? _____Kali/Tahun [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa ?
343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? _______Unit [ ][ ]
a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/

Lapangan
Lainnya___
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan
pertandingan olahraga?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _____Kelompok [ ][ ]
344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari satu bahasa?
346 Apakah terdapat warga desa yang menganut a. Islam 1. Ya 0. Tidak []

agama ini ?
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Buddha 1. Ya 0. Tidak []
e. Hindu 1. Ya 0. Tidak []
f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak []
g. Agama lain, 1. Ya 0. Tidak []

Sebutkan_____
__
347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di a. Masjid 1. Ya 0. Tidak []
Desa ?
b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak []
c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak []
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak []

e. Pura 1. Ya 0. Tidak []
f. Litang / 1. Ya 0. Tidak []
Kelenteng
348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh a. Islam [ ]

sebagian besar / mayoritas warga Desa?
b. Kristen
c. Katolik
d. Buddha
e. Hindu
f. Kong Hu Cu
g. Agama lain, Sebutkan____________
349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam _____Kali/Tahun [ ][ ]
setahun terakhir ?
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? _______Kelomp [ ][ ]
ok
350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]
budaya tertentu untuk acara kelahiran ?
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara kematian ?
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara perkawinan ?
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat 1. Ya 0. Tidak [ ]

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan
Keamanan Warga
351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ?
352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan
(Siskamling) ?
353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir ?
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun _______Kasus [ ][ ]
terakhir ?
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
keamanan setahun terakhir ?
e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat _______Kasus [ ][ ]
pemerintah setahun terakhir ?
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun _______Kasus [ ][ ]

terakhir ?
g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]
h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]
Sebutkan____________
354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]
diselesaikan dengan damai ?
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ?
f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah 1. Ya 0. Tidak [ ]

dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan____________
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator / 1. Ya 0. Tidak [ ]

penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal?
355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga 1. Ya 0. Tidak [ ]

lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual
upacara,dll) di Desa ?
356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]
setahun terakhir ?
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/ 1. Ya 0. Tidak [ ]

penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ?
a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / 1. Ya 0. Tidak [ ]

peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ?
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam 1. Ya 0. Tidak [ ]

setahun terakhir ?
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di 1. Ya 0. Tidak [ ]

Desa dalam setahun terakhir ?
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan Sebutkan___
mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9 ______
Kesejahteraan Sosial
357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? _______Unit [ ]
c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? _______KM [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di _______Orang [ ][ ]
Desa ?

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di _______Orang
Desa ?
d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di _______Orang

Desa ?
d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di _______Orang

Desa ?
d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]
d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa _______Orang
?
d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa _______Orang [ ][ ]
?
d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di _______Orang

Desa ?
d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? _______Orang [ ][ ]
d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? _______Orang [ ][ ]
358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Jalanan di Desa ?
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Anak Terlantar di Desa ?
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ?
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di
Desa ?
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ?
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ?
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial 1. Ya 0. Tidak [ ]

(PMKS) PSK di Desa ?
359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? _______Orang [ ][ ]
PERMUKIMAN
Kondisi Permukiman Desa
360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

Permanen ?

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

semi permanen ?
g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? _______KK [ ][ ][ ]
h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak []

?
Akses Air Bersih dan Air Minum
361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]

ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng 1. Ya 0. Tidak [ ]
tanpa meteran ?
d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / 1. Ya 0. Tidak [ ]
pompa ?
e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau 1. Ya 0. Tidak [ ]
/ kolam ?
h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Sebutkan___________
362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
ledeng tanpa meteran ?
c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur bor / pompa ?
d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumur ?
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
mata air ?
f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya 0. Tidak [ ]
sungai / danau / kolam ?
g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air 1. Ya 0. Tidak [ ]
hujan ?
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

bersumber dari lainnya ? Sebutkan___________
Akses Sanitasi
364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]
2. Jamban Bersama
3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? _______KK [ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? _______KK
[ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? _______KK
365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian
diangkut [ ]
2. Dalam lubang atau dibakar
3. Sungai / Saluran Irigasi /

Danau / Laut / Got /
Selokan
4. Lainnya,
Sebutkan_________
366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair 1. Lubang resapan (lubang [ ]
rumah tangga / air kotor di Desa ? tanah yang tertutup)
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / saluran irigasi

/ danau / laut
4. lubang tanah yang

terbuka
5. Lainnya,
sebutkan_________
Akses Listrik
368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber _______KK [ ][ ][ ]

listrik dari PLN ?
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber _______KK [ ][ ][ ]

listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya,
perseorangan) ?
369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? _______KK [ ][ ][ ]
370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? _______KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? _______KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? _______KK [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? _______KK [ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar _______KK [ ][ ][ ]

Hayati Cair ?
f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? _______KK [ ][ ][ ]
g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas _______KK [ ][ ][ ]

Bumi ?

371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU) 1. Ya 0. Tidak [ ]

dari PLN ?

dari Diesel Non PLN ?

dari EBT Non PLN ?
Akses Informasi & Komunikasi
372 Bagaimana sinyal telepon seluler / 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal 0. Tidak Ada [ ]
handphone di Desa ? Lemah Sinyal
373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ?
c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima 1. Ya 0. Tidak [ ]

sinyal di Desa ?
d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat 1. Ya 0. Tidak [ ]

menerima sinyal di Desa ? Sebutkan_________
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
TVRI Nasional / TVRI Daerah ?
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran 1. Ya 0. Tidak [ ]
swasta ?
376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar 1. Ya 0. Tidak [ ]
negeri ?
377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak []
379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []

Sebtukan__________
380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
381 Apakah Mayoritas warga yang 1. Sebagian Kecil 2. 0. Tidak Ada []

menggunakan Parabola di Desa ? Sebagian
Besar
382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? _______KM [ ][ ][ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk [ ]
perkebunan,
peternakan,perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi,
dan jasa

4. Pariwisata
5. Lainnya,
sebutkan_________
402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan_____
c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan_____
403 a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa 1. Ya, 0. Ya, []

mengalami perubahan dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan
b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami

peningkatan/penurunan ? Sebutkan________
404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil 1. Ya, 0. Ya, []

tangkapan laut di Desa dibanding setahun yang lalu ? terdapat terdapat
peningkatan penurunan

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
h. Berapa Total industri menengah di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
406 a. Peralatan Teknologi Tepat Guna 1. Traktor 2. 3. Perontok []

pertanian Apa yang Mayoritas Penggilingan Padi
digunakan di Desa ? Beras
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
b. Peralatan Teknologi Tepat Guna 1. Kandang 2. Rumah 3. Pasar []

petenakan Apa yang Mayoritas Ternak Potong Hewan
digunakan di Desa ? Hewan
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang 1. Rumpon [ ]

digunakan di Desa ?
2. Keramba Apung
3. Dermaga Perikanan
4. Tempat Pelelangan Ikan
5. Cold Storage
6. Kolam Ikan Air Tawar
c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
407 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? _______KM [ ][ ]
408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? _____ Unit [ ]
409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? _____ Unit [ ]
410 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? _____ Unit [ ]
411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? _____ Unit [ ][ ]
412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
413 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, 1. Ya 0. Tidak []

wisma) di Desa
b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? ______Menit [ ][ ][ ][ ]
414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak []
415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan 1. Gas Kota [ ]
Bakar Apa ?
2. Biogas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3Kg
5. Batu Bara
6. Kriket
7. Minyak
Tanah
8. Kayu
Bakar
9. Lainnya
417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan___________ _______________________
Akses Distribusi / Logistik
418 Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng ______Meter [ ][ ][ ][ ]
terdekat ?
419 Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
Akses Lembaga Keuangan
420 Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
421 Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? ______Meter [ ][ ][ ][ ]
422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah 1. Ya 0. Tidak []
di Desa?
423 a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak []
di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan 1. Ya 0. Tidak []

Pangan dan Energi) di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di 1. Ya 0. Tidak []
Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan_____________ 1. Ya 0. Tidak []
Ketersediaan Lembaga Ekonomi

424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? _______Unit [ ][ ]
425 a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
a1. Nama BUMDesa ______________________
a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ? ______________________
c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif []
d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak []
d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak []
d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak []
d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak []
d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak []
e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak []
e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak []
e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak []
e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak []
f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ______________________
f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak []
f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ______________________
f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak []
f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ______________________
f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak []
g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak []
g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak []
g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak []
g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak []
g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak []

425 g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak []
g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak []
g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak []
h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak []
h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak []
h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak []
h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak []
h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak []
h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak []
i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak []
i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak []
i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak []
j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak []
j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak []
j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak []
k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________
l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp. _______________________
m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? _________ Bidang [ ][ ]
n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !
o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)
p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? _______Orang [ ][ ][ ]
q. Nama Pengelola_Bumdesa
r. Nama_Ketua_Bumdesa
s. Nama Sekretaris
t. Nama Bendahara
u. Jumlah Anggota Bumdesa _______Orang [ ][ ][ ]
v. SK Pengelola Bumdesa
w. Alamat Email Bumdesa

Keterbukaan Wilayah
426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan 2. Ada, 3. Tidak []

trayek tetap tanpa ada
trayek angkutan
tetap umum
427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak []
428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum 0. Tidak Ada 1. Siang 2. Hanya []
Utama ? dan Siang Hari
Malam
Hari
429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ? 0. Tidak [ ]
Ada
1. Sepanjang
Tahun
2.
Sepanjang
Tahun
kecuali
Saat
Tertentu
3. tidak
dapat
dilalui
Sepanjang
Tahun
430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ? 1. Aspal / [ ]

Beton
2.
Diperkeras
( Kerikil,
Batu, dll)
3. Tanah
4.Lainnya__
________
431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak 3. Rusak []

Sedang Parah
V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang 2. Ya, 3. Tidak []
tahun kecuali Tersedia
saat Sumber Air
tertentu
seperti
musim
kemarau
atau
kondisi
lainnya
502 a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak []

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat 0. Tidak Mempengaruhi [ ]
pencemaran lingkungan? Kesehatan
1. Menyebabkan
gangguan kesehatan
ringan
2. Menimbulkan penyakit /
infeksi
3. Menimbulkan kematian
504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah 1. Ya 0. Tidak []

pabrik/industri/usaha ?
505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak []
506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor 1. Ya 0. Tidak []

pertanian menjadi sektor non pertanian ?
Potensi Bencana
507 a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3 ___Kali/Tahun [ ][ ]
tahun terakhir ?
g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun ___Kali/Tahun [ ][ ]
terakhir ?
i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
j. Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ________________________
k. Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? ___Kali/Tahun [ ][ ]
508 a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ya 0. Tidak []

Berupa Peringatan Dini Bencana di Desa ?
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa ?
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa 1. Ya 0. Tidak []

Berupa Perlengkapan Keselamatan di Desa ?
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa 1. Ya 0. Tidak []

Jalur Evakuasi di Desa ?
VI AKTIVITAS Desa
601 a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak []
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? _______Orang [ ][ ]

602 b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader _______Orang [ ][ ]
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?
603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? _______Orang [ ][ ]
604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak []
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa 1. 2. 3. Sebutkan________
Sebutkan Sebutkan___
____ ___ _____
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa 1. Ya 0. Tidak []

tentang Kesehatan dan Pendidikan?
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
701 a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2021 ? Rp____________________________
b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp____________________________
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2021 Rp____________________________
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp____________________________
d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2021 ? Rp____________________________
e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp____________________________
f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2021 ? Rp____________________________
f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp____________________________
g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2021 ? Rp____________________________
g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp____________________________
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
702 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak []
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak []
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak []
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak []
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak []
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan) ___________________
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

703 a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []
Papan informasi ?
b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Musyawarah Desa ?
c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui 1. Ya 0. Tidak []

Website?
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke 1. Ya 0. Tidak []

masyarakat melalui Lainnya ? Sebutkan__________
IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2020 dan 2021
704 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2020 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp____________________________
705 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan Rp____________________________

dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2021 ?
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Rp____________________________
Kearsipan Tahun 2021 ?
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan Rp____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 dan Tahun 2021
706 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2020 ? Rp____________________________
707 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2021 ? Rp____________________________
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2021 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2021 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2021 ? Rp____________________________
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 dan 2021
708 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2020 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp____________________________
709 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Rp____________________________

Tahun 2021 ?
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 dan 2021
710 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp____________________________
Tahun 2020 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2020 ? Rp____________________________
711 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2021 ? Rp____________________________

d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2021 ? Rp____________________________
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Rp____________________________
Tahun 2021 ?
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2021 ? Rp____________________________
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2021 ? Rp____________________________
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2021 ? Rp____________________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2020 dan 2021
712 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Rp____________________________
Darurat Desa Tahun 2020 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp____________________________
713 a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Rp____________________________
Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2021 ?
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2021 ? Rp____________________________
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2021 ? Rp____________________________
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2021 ? Rp____________________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat ? ____________ [ ][ ]

KM
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? ____________ [ ][ ][ ]
Menit
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp____________________________
717 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? ____________ [ ][ ][ ]

KM
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? ____________ [ ][ ][ ]
Menit
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp____________________________
_______Terimakasih atas partisipasi Anda______

LAMPIRAN III
FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2021 2021 2021 IDM 2021 2021
Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2021 2021 2021 IDM 2021 2021
SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
sebagai terlampir.

Camat Pendamping Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( )
( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2021 2021 2021 IDM 2021
2021
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI KAMPUNG

12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG

( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kabupaten :
2. Provinsi :
sebagai terlampir.
Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten Kabupaten Kabupaten
( ) ( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( ) ( ) ( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
NILAI
KODE NAMA PROVINSI KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2021 2021 2021 IDM 2021
2021
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
SERDANG
DELI KAMPUNG
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
SERDANG LALANG
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
SERDANG
DELI GUNUNG GUNUNG

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01 12.07.01.2005 0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal
SERDANG MERIAH SINEMBAH
DELI GUNUNG 12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4672 Sangat
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01
SERDANG MERIAH Tertinggal

( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA

bertempat di Provinsi………….
sebagai terlampir.

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2021 bertempat di Provinsi Sumatera Utara
sebagai berikut,

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
NAMA PROVINSI NILAI

KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2021 2021 2021 2021
2021
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
NATAL
MANDAILING
Penyabungan
12 SUMATERA UTARA 12.13 NATAL 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
Utara
PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….
(Nama )
Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)


Surat Dan SOP IDM 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Dan SOP IDM 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan .............................................................................. 2

2.2 Penentuan Status IDM ................................................................................. 3

2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3

3.2 Rincian Tugas............................................................................................... 4

3.3 Rincian Pelaksana ........................................................................................ 5

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

1.2 LANDASAN HUKUM

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Penghitungan Indeks Desa Membangun

IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

2.3 TEKNIK ANALISIS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

3.2 RINCIAN TUGAS

3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

IDM terdiri dari

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

Skor Dokter Jika jumlah dokter

Skor Bidan Jika jumlah bidan

Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

Skor tingkat kepesertaan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

Skor ketersediaan PKBM/ Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

Skor akses terhadap pusat Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor kebiasaan gotong Jika kebiasaan gotong royong

Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Skor keberadaan ruang Jika ruang publik

Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

Skor air minum Jika sumber air minum

Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal Bulan Tahun__

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa __Orang [ ][ ] _Orang [ ][ ]