Nama Apoteker :

No STRA :

c
Nomor RMP : No telp :
Nama Pasien : Jenis Kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
Agama :
Tgl lahir : Alamat :

Umur :
No ID :
Tgl Nama Dokter :
Riwayat Alergi Riwayat pengobatan Riwayat Penyakit

(Tidak ada) (tidak ada) (Tidak ada)

Hasil Asesmen Pasien Obat yang dibutuhkan

Pasien
S = Gatal dirasakan dibagian ketiak, berwarna merah, tidak berair baru Hidrokortison 1 tube untuk
tadi pagi setelah menggunakan deodorant, sebelumnya tidak pernah mengatasi iritasi
mengalami keluhan seperti ini. Sebelumnya tidak pernah menggunakan
deodoran dioleskan tipis pada area yang iritasi

O=

KIE
Hidrokortison diberikan 1-2 kali sehari dengan dioles tipis di area iritasi, disimpan pada suhu ruang
dan terhindar dari cahaya matahari,menghentikan deodorant tersebut.

Follow up
Jika iritasi dalam 3 hari setelah menggunakan obat atau semakin parah maka sebaiknya konsultasi
kedokter

Catatan
(Pasien inginmembeli obat) pasien kemungkinan mengalami alergi terhadap deodorant tersebut
sehingga apoteker merekomnedasikan penggunaan hidrokortison krim untukmengatasi iritasi pada
setiak pasien dan pasien setuju
Nama Apoteker :
No STRA :
 Nama Apoteker :
No STRA :
c
Nomor RMP : No telp :
Nama Pasien : Jenis Kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
Agama :
Tgl lahir : Alamat :

Umur :
No ID :
Tgl Nama Dokter :
Riwayat Alergi Riwayat pengobatan Riwayat Penyakit

(Tidak ada) (tidak ada) (Tidak ada)

Hasil Asesmen Pasien Obat yang dibutuhkan

Pasien
S = Keseleo, bengkak, memar, terasa nyeri sekali, kaki bengkok tidak
bisa diluruskan 30 menit yang lalu, Dikompres handuk berisi es batu Dianjurkan ke RS agar
dirontgen  dicurigai ada
patah tulang

O=

KIE
Dikompres dengan handuk yang berisi es batu selama dalam perjalanan menuju ke RS untuk
mengurangngi memar dan bengkak pada kaki pasien

Follow up
Dirujuk ke rumah sakit karena dicuragai pasien mengalami patah tulang

Catatan
(Pasien dating ke apotek) apoteker merekomendasikan di rujuk ke RS karena di curugai pasien sedang
patah tulang
 Nama Apoteker :
No STRA :

c
Nomor RMP : No telp :
Nama Pasien : Jenis Kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
Agama :
Tgl lahir : Alamat :

Umur :
No ID :
Tgl Nama Dokter :
Riwayat Alergi Riwayat pengobatan Riwayat Penyakit

(Tidak ada) (kiranti ) (maag)

Hasil Asesmen Pasien Obat yang dibutuhkan

Pasien
S = Dismenore 5 jam yang lalu, Minum Kiranti® tapi masih belum Parasetamol 1 streep
membaik. Feminax® 1 streep

O=

KIE
Diberikan paracetamol bila nyeri haid semabyak 1 tablet sebelum atau sesudah makan
Feminax diberikan 3 kali sehari 1 tablet setelah makan,disimpan di suhu ruang dan terhindar dari cahaya
matahari,kompres air hangat pada perut,minum minuman yang hangat dan istraht yang cukup

Follow up
Jika nyeridalam 3 hari setelah meminumobat tidak berkurang atau semakin parah sebaiknya
konsultasikan kedokter

Catatan
(Pasien ingin membeli obat) Apoteker merekomnedasikan paracetam dan feminax untuk meredakan
dismenore dan pasien setuju
 Nama Apoteker :
No STRA :

c
Nomor RMP : No telp :
Nama Pasien : Jenis Kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
Agama :
Tgl lahir : Alamat :

Umur :
No ID :
Tgl Nama Dokter :
Riwayat Alergi Riwayat pengobatan Riwayat Penyakit

(Tidak ada) (Na Diclofenak) (GERD)

Hasil Asesmen Pasien Obat yang dibutuhkan

Pasien
S = nyeri kaki dibagian lutut, 2 hari oral : Paracetamol 1 streep
topical : Nadic Gel 1 tube
O=

KIE
Paracetamol diberikan bila nyeri
Nadic gel diberikan 4 kali sehari dengan cara diolesskan pada bagaian yang sakit,obat dismpan pada
suhu ruang dan terhndar dari cahay matahari,istirahat yang cukup dan terapkan pola hidup sehat sperti
oalhraga,makan makanan bergizi seperti buah dan sayur

Follow up
Jika nyeri dalam 3 hari setelah mengonsumsi tidak membaik maka sebaiknya koensultasi kedokter

Catatan
(Pasien ingin membeli Nadic tablet) nadic tablet termasuk kedalam golongan obat keras sehinngga
hanya dapat di beli dengan resep dokter maka apoteker merekomendasikan Nadic Gel untuk
mengurangngi nyeri pada kaki pasien dan pasien setuju,
Pasien memiliki riwayat GERD,Nadic tablet kontraindikasi dengan pasien gerd sehingga pasien
tersebut tidak boleh menggunakan Nadic tablet karena akan memperburuk GERD yang dialami pasien