BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

PIAGAM PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
SMK NEGERI 1 DARUL AMAN
No. 421.3/011/SMK/2020
Dengan
DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
No. 441.7/278/2021

Pada hari Selasa tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini:
Zaharni, S. Pd,.M. M
Sahminan , SKM, M. Kes
MUKADDIMAH
Dengan Rahmat Allah SWT
: Kepala Sekolah SMKN 1 Darul Aman yang berkedudukan dan
Kantor di Jln. Medan- Banda Aceh, Desa Dama Pulo sa
Kecamatan Darul Aman, Kabupaten Aceh Timur, dalam hal ini
bertindak untuk atas nama SMKN 1 Darul Aman, Selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”,
: Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur yang berkedudukan di Jl.
Medan – Banda Aceh Idi rayeuk Kabupaten Aceh Timur,
dalam hal ini bertindak untuk atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur selanutnya disebut “PIHAK
KEDUA”,

MENGINGAT
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/Men/SK/XI/1992 tentang Pedoman
Organisasi
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 241/MenKes/SK/IV/1984 tentang Rencana
Pokok Pendidikan dan Latihan Tenaga Kesehatan Jangka Panjang
5. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
6. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990, tentang Pendidikan Menengah
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990, tentang Peran serta Masyarakat dalam
Pendidikan Nasional
8. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 0490/U/1992 tentang SMK
9. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 080/U/1993 tahun 1993
tentang Kurikulum SMK
10. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 323/U/1997 tahun 1997
tentang penyelenggaraan pendidikan system ganda pada sekolah menengah kejuruan
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomo 19 tahun 2005 tentang Standar
Pendidikan Nasional
12. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional (Permendiknas)Nomor 22 tahun 2006 tentang
Pendidikan
13. Permendiknas Nomor 23 tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan (SKL)
14. Permendiknas Nomor 23 tahun 2006 tentang Standar Proses untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah
15. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan lulusan SMK

MEMPERHATIKAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2016 Tentang Penyelengaraan
Perkerjaan-perkerjaan Asisten Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah Tahun 2019 Tentang Pengololaan Tenaga Kesehatan Nomor 67
Tahun 2019

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN
Pada hari Jum at Tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Zaharni, S.Pd,. M. M
NIP : 19680606 200504 2 001
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Darul Aman
Alamat : Jl. Desa Dama Pulo Sa Kec. Darul Aman
Telp/HP : 0823 6139 9403
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sahminan, SKM., M.KES

NIP : 19710416 199303 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Aceh Timur
Alamat : Jalan Medan-Banda Aceh Idi Rayeuk Kabupaten Aceh Timur
Telp. (0646) 21336

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak masing-masing Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur (sebagai pihak
kedua) dan SMK Negeri 1 Darul Aman (sebagai pihak pertama), telah sepakat mengikat
perjanjian kerja sama di bidang pendidikan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Batasan-batasan yang dipergunakan dalam piagam perjanjian kerjasama ini adalah:
1. Dinas Kesehatan Aceh Timur, selain berfungsi memberikan pelayanan Kesehatan
kepada masyarakat, juga berfungsi sebagai tempat pendidikan dan penelitian.
2. SMK Negeri 1 Darul Aman adalah institusi penyelenggaraan pendidikan tenaga
kesehatan, dengan Program Keahlian Kesehatan/Kompetensi Keahlian Keperawatan
dan Farmasi Klinis.
3. Program keahlian yang diselenggarakan oleh SMK Negeri 1 Darul Aman dengan
dengan Program Keahlian Kesehatan/Kompetensi Asisten Keperawatan dan Farmasi
Klinis adalah salah satu kompetensi keahlian yang mempunyai fungsi melaksanakan
program pendidikan bagi calon tenaga keperawatan (Asisten Perawat) dan Farmasi
(Farmasi Klinis).
4. Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Negeri 1 Darul Aman penanggung jawab
bagi pelaksanaan pendidikan tenaga kesehatan lingkungan institusi yang dipimpinnya.
5. Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur adalah yang bertanggung jawab terhadap
pengelolaan pelayanan Bidang Pendidikan dan Pelatihan, Penelitian dan
Pengembangan, serta melaksanakan bimbingan, pemantauan dan pengawasan
terhadap penelitian yang dilakukan di Dinas Kesehatan atau Puskesmas dalam
wilayah Kabupaten Aceh Timur.
6. Lahan praktek adalah instalasi keperawatan dan Farmasi yang dapat digunakan
sebagai tempat pendidikan/pelatihan dan penelitian bagi institusi pendidikan.
7. Peserta didik adalah siswa/i SMK Negeri 1 Darul Aman bidang Keahlian
Kesehatan/Kompetensi Asisten Keperawatan Dan Farmasi Klinis yang melaksanakan
kegiatan pendidikan/praktek di instalasi keperawatan dan Farmasi Dinas Keseahatan
dan Puskesmas dalam Kabupaten Aceh Timur
Pasal 2
1. Pihak kedua bertanggung jawab atas penyediaan lahan praktek bagi peserta didik
(prakerin) sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Untuk melaksanakan kegiatan praktek di lahan praktek UPTD Pukesmas Aceh Timur,
pihak kedua menunjukkan nama-nama Clinical Instruktur (CI) sesuai lahan praktek,
yang kemudian ditetapkan dalam surat keputusan Pihak Pertama.
3. Pihak pertama berkewajiban membuat surat pemberitahuan setiap akan mengirimkan
peserta didik untuk melaksanakan kegiatan praktek puskesmas dengan terlebih dahulu
melakukan koordinasi dengan bidang sumber daya manusia (SKM) untuk
menentukan waktu pelaksanaannya dengan mempertimbangkan sistem blok.
4. Apabila terjadi kehilangan atau kerusakan alat-alat disebabkan oleh kelalaian peserta
didik pada saat melaksanakan prakerin, sepenuhnya menjadi tanggung jawab peserta
didik yang bersangkutan dengan Pihak Pertama.

Pasal 3
1. Dalam hal pegawai Dinas Kesehatan Aceh Timur yang diberdayakan untuk
membantu pengelolaan administrasi pendidikan maupun tenaga pembimbing praktek
dilahan Dinas Pendidikan Aceh Timur dan Puskesmas , ditunjuk dan ditetapkan oleh
pihak pertama atas permintaan Pihak Pertama.
2. Selanjutnya pegawai Dinas Kesehatan yang dimaksud dalam pasal 3 ayat 1 diatas
harus tetap menjamin terlaksananya tugas pokok dalam melaksanakan fungsi
pelayanan di Dinas Kesehatan Aceh Timur dan Puskesmas dalam Kabupaten Aceh
Timur.
3. Semua pembiayaan yang berhubungan dengan pemanfaatan pegawai Dinas Kesehatan
untuk membantu pengelolaan administrasi pendidikan atau pembimbing praktek
untuk siswa/i SMK Negeri 1 Darul Aman, maupun tenaga Clinical Instruktur dilahan
 praktek Dinas Kesehatan dan Puskesmas, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama.
Pasal 4
1. Pembiayaan di sepakati oleh pihak Pertama dan pihak Kedua dengan institusi
praktik.

Pasal 5
1. Apabila terdapat perubahan-perubahan yang mendasar terhadap struktur organisasi
UPTD Pukesmas Aceh Timur atau SMK Negeri 1 Darul Aman, yang dikeluarkan
oleh pihak pertama dan pihak kedua seccara bersama-sama akan mengadakan
perbaikan yang diperlukan dalam piagam kerjasama secara tertulis.
2. Apabila oleh satu dan lain hal, salah satu pihak bermaksud mengadakan perubahan
terhadap materi piagam ini atas dasar pertimbangan lain, maka pihak tersebut harus
mengajukan permintaan tertulis kepada pihak yang lain.
3. Perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah, dengan ketentuan:
a. Apabila tercapai persetujuan maka perubahan akan dilakukan sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan berikutnya.
b. Apabila tidak mendapat persetujuan, maka kedua belah pihak mengajukan hal
tersebut kepada instansi masing-masing yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penyelesaiannya.
4. Salah satu pihak ingin menghentikan kerjasama ini, maka pihak lainnya harus
memberitahukan secara tertulis sekurang-kurangnya 3 (Bulan) bulan sebelumnya.

Pasal 6
Hal-hal yang belum tercantum dalam piagam perjanjian kerjasama ini akan diatur
dikemudian secara musyawarah antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
Piagam perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) tahun terhitung mulai tanggal 5
Januari 2021 sampai dengan 5 Januari 2023 dan setiap dievaluasi serta diperpanjang kembali
atas kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 8
Piagam kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah dibubuhi materai yang cukup dan ditanda tangani oleh kedua belah
pihak.
Darul Aman, 5 Januari 2021
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala SMK Negeri 1 Darul Aman Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur

ZAHARNI, S.Pd,. M. M SAHMINAN, SKM., M. KES

NIP. 19680606 200504 2 001 NIP. 19710416 199303 1 002