Anda di halaman 1dari 19

Formulir Pendaftaran

UUB KANTIN DUA PUTRI


(INEKE INDI POTU)

LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA


MAJELIS ULAMA INDONESIA PROVINSI
SULAWESI SELATAN

Jalan Sultan Alauddin No.63 Gunung Sari Makassar,


Kampus 1 UIN Alauddin,
HP : 08114706125
Email : lppommuisulsel06@yahoo.com
LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN, OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA
MAJELIS ULAMA INDONESIA PROVINSI SULAWESI SELATAN

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT HALAL DARI LPPOM MUI BALI

1. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan oleh LPPOM MUI Sulsel yakni :
1.1 Pendaftaran Info Pelanggan.
1.2 Form Pendaftaran
1.3 Form Perjanjian Pelanggan.
1.4 Daftar Produk (Tipe file CSV/MS Excel).
1.5 Matriks Produk (Tipe File MS Word/MS Excel/PDF).
1.6 Daftar Bahan (Tipe File CSV/MS Excel).
1.7 Kuisioner Sistem Jaminan Halal.
2. Menyerahkan Dokumen Pendukung dari Bahan Baku, Bahan Tambahan dan Bahan Penolong yang
digunakan berupa:
2.1 Sertifikat Halal MUI atau lembaga lain yang diakui MUI untuk bahan yang digunakan; atau
2.2 Spesifikasi yang menjelaskan komposisi dan asal-usul bahan; atau
2.3 Diagram alir proses yang menyebutkan bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong yang
digunakan pada tiap tahap produksi bahan tersebut.
3. Melampirkan dokumen sebagai berikut :
3.1 Copy Sertifikat Halal produk yang sudah di sertifikasi (untuk sertifikasi
pengembangan/perpanjangan).
3.2 Manual SJH untuk perusahaan baru atau Revisi Manual SJH untuk perusahaan yang telah
memiliki Sertifikat Status SJH (jika ada).
3.3 Copy Sertifikat Status SJH atau Sertifikat SJH (jika ada)
3.4 Surat Penunjukkan Tim Manajemen Halal.
3.5 Sosialisasi Kebijakan Halal.
3.6 Surat Pernyataan Fasilitas Produksi Bebas Dari Unsur Haram dan Najis.
3.7 Diagram Alir Proses Produksi Produk yang Disertifikasi.
3.8 Denah Lokasi Alamat Perusahaan.
Nomor : __ __ _ __ __ _ __ _
Diisioleh petugas
Tanggal : _ __ _ __ _ __ _ ___

PENDAFTARAN INFO PELANGGAN

Nama Perusahaan : UUB KANTIN DUA PUTRI

Alamat : Jl. Andi Pandangai, Kec. Wotu, Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan

Negara : Indonesia

Provinsi : Sulawesi Selatan

Halaman 1 dari 17 Halaman


Kab/Kota : Luwu Timur

Kode Pos : 92971 _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____


Telepon : 082281869746
Fax : _ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____

Email : indipotuineke@gmail.com
Penanggungjawab : Ineke Indi Potu
Jabatan : Pemilik_____ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
Telepon : __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
HP : 082281869746
Email : __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Contact Person : Ineke Indi Potu
Jabatan : Pemilik__ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Telepon :
__ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
HP :
Email :

Halaman 2 dari 17 Halaman


PENDAFTARAN
LPPOM MUI : SULSEL
Tanggal Pendaftaran : 2 0 D es e mb e r 2 0 2 0
Tipe Pendaftaran : □ Industri Pengolahan Restoran □
Katering
□ Rumah Potong Hewan/Unggas
Status Pendaftaran : Baru
□ Pengembangan
□ Perpanjangan
Tersedia SJH : Ada □ Tidak Ada
No. Pendaftaran Lama :_ __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
No. SH MUI : __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Masa Berlaku SH MUI :_ __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Status SJH Terakhir :_ __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
No. Status SJH : __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Masa Berlaku Status SJH : __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Jenis Produk : □ Retail □ Non Retail □ Retail dan Non Retail
Jenis Izin Usaha :
□ PIRT No : _ ___ __ _ __ _ __ _ _ ________
□ SN No : __ _ __ _ __ _ __ _ _ ________
□ MD No : __ __ __ _ __ _ __ _ _ ________
□ Sertifikat Laik Higienis Sanitasi No : 503/008/JB/DPM-PTSP/IX/2019
□ Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No : __ __ _ __ _ __ _ __ _ _ ________
□ Surat Izin Usaha Industri (SIUP) No : __ _ _ __ _ __ _ __ _ _ _________

Jumlah Karyawan :3 orang


Kapasitas Produksi : __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Jenis Pendaftaran : Reguler
Tipe Pendaftaran : __ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Jenis Kelompok Produk :_ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ _ _ ________
PERJANJIAN PELANGGAN

Atas nama perusahaan, dengan ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh
LPPOM MUI Sulsel sebagai berikut :

1. Memenuhi Persyaratan Sertifikasi Halal: Kebijakan, Prosedur dan Kriteria

2. Mengimplementasikan Sistem Jaminan Halal secara berkesinambungan.

3. Mengirimkan laporan berkala setiap 6 bulan.

4. Memintakan persetujuan ke LPPOM MUI Sulsel, jika terdapat perubahan bahan yang
digunakan dalam produk yang disertifikasi.

5. Mendaftarkan sertifikasi halal untuk setiap pengembangan produk.

6. Bersedia menerima pemeriksaan/kunjungan LPPOM MUI sewaktu-waktu walaupun tanpa


pemberitahuan sebelumnya.

7. Bersedia untuk diambil contoh produk maupun bahan yang dibutuhkan untuk keperluan analisis
laboratorium.

8. Memberikan segala informasi yang terkait dengan sertifikasi halal, yaitu informasi mengenai seluruh
bahan yang digunakan, matriks produk, proses produksi dan implementasi Sistem Jaminan Halal.

9. Masa berlaku Sertifikat Halal selama dua tahun, dan dapat diperpanjang kembali dengan
mengajukan permohonan kembali selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku Sertifikat
Halal habis.

10. Bila masa berlaku Sertifikat Halal telah habis dan perusahaan tidak melakukan perpanjangan, maka
LPPOM MUI Sulsel berhak mengumumkan kepada masyarakat luas, bahwa sertifikat halal
perusahaan telah habis masa beralakunya dan perusahaan tidak lagi berhak mencatukmkan logo halal
MUI dan Nomor Sertifikat halal pad kemasan produknya.

11. Bila kemudian terjadi perubahaan atau penambahan dari isi pernyataan ini maka perubahan tersebut
akan dituangkan dalam adendum yang isinya merupakan bagian dari seluruh Borang dan dibuat
dalam rangkap dua.

12. Jika terjadi pelanggaran, perusahaan bersedia untuk dicabut sertifikat halalnya oleh LPPOM MUI
Sulsel dan diumumkan kepada masyarakat luas.

Makassar, 20 Desember 2020

Materai
6000

( Ineke Indi Potu )


DAFTAR MENU
(Tipe File CSV/MS Excel)

N Nama Tidak Dipublikasikan ?


O Produk
1 MIE AYAM 0
MATRIKS PRODUK
MATRIKS REKAPITULASI PRODUK DAN SELURUH BAHAN UNTUK SETIAP JENIS PRODUK
(File MS.Word/MS.Excel/PDF)

Nama Perusahaan :_ UUB Kantin Dua Putri


Jenis Produk : Kantin

Matrix Menu VS Bahan

Mie Ayam
Bahan :
1. Tepung Maizena
2. Mie Instan
3. Garam
4. Penyedap Rasa
Masako
5. Daging Sapi
6. Bawang Putih
7. Telur
8. Tepung Tapioka
9. Tepung Hawai
10. Merica
11. Daun Bawang/Daun
Sup

Halaman 6 dari 17 Halaman


Nama
N Nama Produk
o Bahan
DAFTAR BAHAN
(File CSV/MS Excel)

Dokumen Sertifikat Halal


Negar Pemas Lemba Mas Doku Keterang
Bahan/Me Produs a ok No.
N ga aB me n an
rk en (Count (Suppli
o Halal Sertifikat(Nu erla Lain (Descripti
(Materi (Produs ry) er) (Halal mb er) ku (Othe on)
al) en)
By) (Va r Doc)
lid
End
)
1 Daging Sapi RH. Hj. Sappe Indonesia MUI Bahan
Hewani
2 Garam Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
3 Bawang Putih Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
4 Bawang Prei Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
5 Merica Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
6 Sereh Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
7 Ketumbar Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
8 Kemiri Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
9 Pala Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
10 Jinten Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
11 Lengkuas Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
12 Telur Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan
Hewani
13 Tepung Tapioka Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
14 Tepung Hawai Pasar Tradisional Indonesia MUI Bahan Alami
KUISIONER SISTEM JAMINAN HALAL

Berikan tanda centang (✔) pada kolom yang sesuai.


N Pertanya Y Tidak
o an a
1 Apakah perusahaan pemohon sertifikasi adalah distributor (bukan 
produsen)?
2 Jika jawaban pada Poin 1 Ya, apakah perusahaan pemohon satu grup 
dengan produsen?
3 Apakah perusahaan pemohon melakukan pelabelan ulang (relabeling) 
atau pengemasan ulang (repacking)?
4 Selain menghasilkan produk yang disertifikasi, apakah pabrik juga 
menghasilkan produk yang tidak disertifikasi?
5 Jika jawaban pada Poin 4 Ya, apakah ada penggunaan fasilitas produksi 
dan peralatan pembantu yang sama untuk produk yang disertifikasi dan
produk yang tidak disertifikasi?
6 Jika jawaban pada Poin 5 Ya, apakah ada penggunaan bahan dari babi 
atau turunannya?

Halaman 8 dari 17 Halaman


TIM MANAJEMEN HALAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ineke Indi Potu

Jabatan : Pemilik

Alamat : Jl. Andi Pandangai, Kec. Wotu, Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan

Dengan ini menunjuk Tim Manajemen Halal :

N Na Bagi Jabatan dalam


o ma an TMH
1 Ineke Indi Potu Koordinator*
2 Hamra Syarifuddin Anggota
3 Ilsa Safitri Derwan Anggota
4
5

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan semestinya.

Makassar 20 Desember, 2020

( INEKE INDI POTU)

*Lampirkan fotokopi KTP Koordinator TMH


SOSIALISASI KEBIJAKAN HALAL

“Kami berkomitmen tinggi untuk menghasilkan produk halal, dengan hanya menggunakan
bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI Sulsel dan diproduksi dengan menggunakan
peralatan yang bebas dari bahan haram dan najis. Kami akan mencapainya dengan
membentuk Tim Manajemen Halal dan melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua
prosedur operasional”

N Na Bagian/Divisi Tanda Tangan


o ma
1 Ineke Indi Potu

2 Hamra Syarifuddin

3 Ilsa Safitri Derwan

1
0
SURAT PERNYATAAN FASILITAS PRODUKSI BEBAS
DARI UNSUR HARAM DAN NAJIS

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:


Nama : Ineke Indi Potu
Jabatan dlm Perusahaan : Pemilik
Nomor HP : 082281869746
Alamat : Jl. Andi Pandangai, Kec. Wotu, Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan

Menyatakan bahwa fasilitas produksi di perusahaan kami bebas dari unsur-unsur haram dan najis. Apabila
kami melanggar, maka kami siap diberikan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar,20 Desember_2020

Materai
Rp 6000

(Ineke Indi Potu)


DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI

Membersihkan Semua Bahan yang


akan digunakan

Setelah bahan semua


bersih,kemudian di potong-potong
kecil

Setelah itu, Di haluskan


Menggunakan Blender

Ayam di pisahkan dari tulangnya,


kemudian dimasak

Setelah dagingnya lunak, masukkan


semua bumbu yang telah dihaluskan

Tunggu hingga semua bumbu


meresap

Tunggu hingga semua bumbu


meresap

Masak Mie hingga teksturnya


lembek(masak)

Setelah itu, mie diangkat dan


ditiriskan, dan berikan Ayam,
bawang goring dan daun bawang .

Mie Ayam Siap untuk disajikan


DENAH LOKASI/ ALAMAT PERUSAHAAN

Halaman 13 dari 17 Halaman


PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SERTIFIKASI HALAL ONLINE

! PENDAFTARAN INFO PELANGGAN


• Nama Perusahaan: nama perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal, dan akan tercantum
dalam Sertifikat Halal. Format penulisan nama perusahaan yaitu ‘nama perusahaan, PT/CV/UD’,
misalnya Evigo, PT.
• Alamat: alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal, dan akan tercantum
dalam Sertifikat Halal.
• Provinsi: pilih provinsi sesuai dengan alamat perusahaan.
• Penanggungjawab: nama Ketua Tim Manajemen Halal atau Manajemen Puncak di perusahaan.
• Contact Person: nama personil yang ditunjuk perusahaan untuk komunikasi dengan LPPOM MUI
Sulsel.
• Login Pelanggan: user name yang digunakan untuk login ke aplikasi Cerol. Saat mengisi
customer login. Jika muncul kalimat “customer login is available” maka user name tersebut dapat
digunakan.
• Password: password yang digunakan untuk login. Password sebaiknya 6 karakter, terdiri atas
kombinasi huruf kecil, huruf besar, dan angka.

! PENDAFTARAN
• LPPOM MUI dan Tanggal Pendaftaran akan otomatis terisi.
• Tipe Pendaftaran: pilih tipe pendaftaran yang akan dilakukan (Industry
Pengolahan/Restoran/Rumah Potong Hewan/Unggas, Katering, Obat/ Kosmetika).
• Status pendaftaran: pilih status pendaftaran (Baru/Pengembangan/ Perpanjangan).
• Tersedia SJH: beri tanda centang pada kotak yang sesuai.
• No. Pendaftaran Lama: masukkan nomor registrasi yang pertama terdaftar di Cerol untuk
kelompok produk yang sama (sertifikasi pengembangan/perpanjangan).
• No. SH MUI dan Masa Berlaku: masukkan nomor dan masa berlaku Sertifikat Halal sebelumnya.
• No. Status SJH dan Masa Berlaku: masukkan nomor dan masa berlaku Sertifikat Status SJH
sebelumnya (jika ada). Jika belum ada bisa dicantumkan “-“.
• Jenis Produk dan Jenis Izin Usaha: pilih jenis produk dan jenis izin usaha.
• Jumlah Karyawan: cantumkan jumlah karyawan perusahaan.
• Kapasitas Produksi: cantumkan kapasitas produksi perusahaan (misalnya 100 kg/hari, 100
porsi/hari, 100 ekor/hari).
• Jenis Pendaftaran: pilih Reguler (pembayaran dilakukan pada setiap registrasi).
• Tipe Pembayaran: pilih cara pembayaran yang akan dilakukan.
• Jenis Kelompok Produk: pilih kelompok produk yang akan disertifikasi.
• Klik Submit untuk mengirimkan data.
! PENGISIAN DATA PABRIK (INDUSTRI PENGOLAHAN)
• Isi kolom sesuai dengan data dalam Pendaftaran Info Pelanggan.
• Klik Daftar untuk mengirimkan data.
• Pengisian Data Pabrik hanya dilakukan sekali di awal, sehingga untuk status
Pengembangan/Perpanjangan Produk tanpa penambahan pabrik, tidak perlu menambahkan data
pabrik karena sudah tercatat di system Cerol.
• Jika terdapat kesalahan dalam pengisian data pabrik, klik tombol Edit untuk mengubah data.
• Klik tombol Selanjutnya.

! DAFTAR PRODUK
• Ada dua cara pengisian Data Produk, yaitu cara manual dan import file.
• Cara manual:
⇒ Pilih industri pengolahan yang memproduksi produk yang disertifikasi.
⇒ Pilih Kelompok Produk dan Jenis Produk yang akan disertifikasi.
⇒ Masukkan Nama Produk yang akan disertifikasi. Nama produk mencakup kode produk jika
ada. Khusus produk retail, Nama Produk disesuaikan dengan yang tercantum dalam dokumen
pendaftaran MD di BPOM RI.
⇒ Untuk menambah produk, klik tombol Tambah Baris lalu isikan Nama Produk yang akan
didaftar. Untuk menghapus produk, klik kotak di sebelah kiri produk, kemudian klik tombol
Hapus Baris.
⇒ Jika Nama Produk tidak ingin dilihat oleh masyarakat, klik kotak Tidak Dipublikasikan?
⇒ Klik Proses untuk mengirimkan data.
• Cara import file:
⇒ Unduh template Excel Daftar Produk dengan mengklik Undul Template, kemudian Save
dengan nama “Produk-Nama Perusahaan-No. Pendaftaran (Contoh: Produk-Evigo-13286)
tanpa mengubah type format file (tetap CSV).
⇒ Buka File CSV. Masukkan semua nama produk pada kolom yang sesuai.
⇒ Kolom “Tidak Dipublikasikan?” diisi dengan “0” jika ingin terlihat, atau “-1” jika tidak ingin
terlihat oleh masyarakat.
⇒ Klik tombol “Choose File” kemudian Import CSV di Cerol. File yang sudah diunggah otomatis
akan masuk ke system.

! DAFTAR BAHAN
• Material Name (Nama Bahan): cantumkan semua nama bahan baku, bahan tambahan, dan bahan
penolong, termasuk bahan-bahan alternative dalam bentuk nama, merk, atau kode bahan,
misalnya Tepung Terigu Cap Bola Dunia, Perisa Leci Cap Jeruk, dll. Khusus untuk perpanjangan,
bahan baku baru dituliskan paling atas dan diberi tanda bintang (*). Nama Bahan tidak boleh ada
karakter %.
• Producer (Produsen): cantumkan nama pabrik yang memproduksi bahan, misalnya PT ABCDE.
Khusus untuk nabati tanpa olahan, misalnya sayuran segar, dapat diisi dengan “petani”.
• Country (Negara): cantumkan nama Negara tempat Pabrik memproduksi bahan.
• Supplier (Pemasok): cantumkan semua Nama Perusahaan pemasok bahan.
• Halal by (Halal Oleh): cantumkan Nama Lembaga penerbit Sertifikat Halal untuk bahan yang
bersangkutan, yaitu MUI atau Lembaga Sertifikasi lain yang diakui MUI.
• Certificate No. (No. SH): cantumkan Nomor Sertifikat Halal untuk bahan yang bersangkutan.
• Valid End (Tgl Exp.): cantumkan tanggal berakhirnya masa berlaku Sertifikat Halal. Penulisan
menggunakan format YYYY-MM-DD, misalnya 30 Desember 2016 ditulis 2016-12-30
• Other Doc. (Dokumen Lain): isikan jenis dokumen lain yang dilampirkan, misalnya flow process,
spesifikasi, MSDS, atau CoA.
• Remarks (Catatan): cantumkan keterangan asal bahan jika tidak didukung oleh Sertifikat Halal
atau dokumen lain (bahan nabati, bahan tambang, bahan kimia), dan atau nomor Surat
Persetujuan penggunaan bahan dari LPPOM MUI untuk produk pengembangan/perpanjangan
(jika ada).
• Kolom Nama Bahan, Pemasok, dan Nama Negara HARUS TERISI.
• Unggah Daftar Bahan dengan Cara Manual:
⇒ Jenis material: bahan baku+pembantu yaitu bahan yang digunakan dalam proses pembuatan
produk dan menjadi bagian dari komposisi produk, sedangkan bahan penolong yaitu bahan
yang digunakan untuk membantu proses produksi tetapi bahan tersebut tidak menjadi bagian
dari komposisi produk.

⇒ Isi kolom daftar bahan. Prosedur pengisian, penambahan, dan penghapusan sama dengan
Daftar Produk.
• Unggah Daftar Bahan dengan cara Import File:
⇒ Isi Daftar Bahan Baku+Tambahan dan Daftar Bahan Penolong dengan file Excel/CSV yang
berbeda.
⇒ Jenis Material: unggah file Bahan Baku+Penolong dan file Bahan Penolong
⇒ Sumber Data: import File dengan klik Choose File kemudian Import CSV. File akan otomatis
masuk ke dalam system. Ulangi langkah yang sama untuk unggah file Bahan Penolong.

! MATRIKS PRODUK
• File berupa Word, Excel, atau PDF.
• Klik Choose File, kemudian pilih file Matriks Produk.
• Klik Proses untuk menggunggah file. Jika proses unggah berhasil, pada kolom Status akan berisi
“Uploaded + Nama File Matriks Produk”.
• Klik Selesai jika file sudah terunggah, akan muncul text box bertuliskan “Anda harus mengisi
kuisioner SJH terlebih dahulu untuk menyelesaikan semua proses pendaftaran”. Selanjutnya klik
OK.
! KUISIONER SJH
• Berikan tanda centang pada kotak dalam kolom yang sesuai.
• Setelah semua terisi klik Proses, akan muncul text box bertuliskan “Process Customer
Questionaire is Complete”. Selanjutnya klik Ok.

Dengan demikian proses pendaftaran Sertifikasi Halal Online selesai. Anda harus memonitor tahapan-
tahapan berikutnya dan menindaklanjuti apa yang disarankan pada masing-masing proses tersebut (lihat
bagian monitoring), serta melakukan akad sertifikasi (lihat bagian pembayaran akad).

Catatan: Periksa kembali apakah pengisian kuisioner SJH sudah berhasil. Jika belum berhasil, maka pada
menu kuisioner SJH akan kosong, sehingga Anda harus mengisi kembali. Pengisian kembali Kuisioner
SJH dimulai dari menu Upload Dokumen Halal, kemudian klik Selanjutnya, dan Selesai, maka akan
terbuka menu Kuisioner SJH.