KLINIK PRATAMA AMDIFASA

Komplek Villa Kencana Damai Blok F. 02, RT.02/RW.04, Talang Buluh, Kec. Sako
Kota Palembang, Sumatera Selatan 30163
Email: cs@artria.id

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA AMDIFASA
Nomor: No./B/II/SK/01/2020

TENTANG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSA DAN TERMINOLOGI

YANG DIGUNAKAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA AMDIFASA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk keseragaman standar

kode diagnosis sesuai dengan International
Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (ICD-10) pada Rekam Medis di
Klinik Pratama Amdifasa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Surat Keputusan Pimpinan Klinik tentang
Standar Kode Klasifikasi Diagnosis dan
Terminologi yang digunakan di Klinik Pratama
Amdifasa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998
tentang Pemberlakukan Statistik International
Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSA DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN.
KESATU : Standarisasi kode klasifikasi diagnosa dan
terminologi sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang mengacu pada kode ICD-X
(Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems).
KEDUA : Suart keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
pada tanggal : Januari 2020
PIMPINAN KLINIK PRATAMA AMDIFASA,

dr. Muhammad Faza Naufal

NIK 20181219930331
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA AMDIFASA
NOMOR : No./B/III/SK/01/2020
TENTANG : STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSA DAN
TERMINOLOGI

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSA DAN TERMINOLOGI

KLINIK PRATAMA AMDIFASA BERDASARKAN ICD 10

Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa

SISTEM SARAF
1 R56.0 Kejang demam
2 A35 Tetanus
3 B24 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 G44.2 Tension headache/TTH
5 G43 Migren
6 G51.0 Bells’ palsy
7 R42 Vertigo
8 G03 Meningitis
9 G40 Epilepsi
10 G43 Migraine
11 R51 Sindrom nyeri kepala/Chepalgy
12 G51.0 Gg Nervus Facial (Bell’s Palsy)
13 G62.9 Polyneuropati
14 G80 Cerebral palsy
15 G81 Hemiplegi
16 G82 Paraplegi, Tetraplegi
17 G91 Hidrocephalus
18 G92 Penyakit lain pada susunan tulang belakang
19 M54.5 Low Back Pain
20 KA0.9 Hernia Nucleus Pulposus
21 G20 Parkinson
22 G56 Carpal Tunnel Syndrom
23 G62 Neuropaty Perifer
24 E11.4 Neuropaty DM
25 G44.0 Cluster Headache
26 G54.2 Cervical root syndrom
27 M77.9 Tendiruitis

Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa

PSIKIATRI
1 F45.9 Psikosomatis
2 F51.0 Insomnia
3 F03.9 Dimensia
4 F05 Delirium
5 F23 Gg mental & perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
6 F20 Skhizophrenia
7 F23.3 Gg Psikotik Akut
8 F41.9 Gg Kecemasan
9 F48.9 Gg Neurotik Lain
10 F60 Gg Kepribadian
 11 F70 Petardasi mental
12 F93 Gg emosi pada anak
13 F95 Gg Jiwa
14 F32.3 Depresi
15 F31.9 Bipolar
SISTEM INDRA
1 M11 Benda asing di konjungtiva
2 H10.1 Konjungtivitis
3 H57.8 Perdarahan subkonjungtiva
4 H04.1 Mata kering
5 H01.0 Btefaritis
6 H00 Hordeolum
7 H02 Trikiasis
8 H15.1 Episkleritis
9 H52.0 Hipermetropia ringan
10 H52.1 Miopia ringan
11 H52.2 Astigmatism ringan
12 H52.4 Presbiopia
13 H52.6 Buta senja
14 H60.9 Otitis eksterna
15 H66 Otitis media akut
16 H61.2 Serumen prop
17 T75 Mabuk perjalanan
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
18 J34 Furunkel pada hidung
19 J30 Rhinitis akut
20 J30.0 Rhinitis vasomotor
21 J30.6 Rhinitis alergika
22 R04 Epistaksis
23 J01.9 Sinusitis
24 J33.9 Nasal polip
25 H65.2 Otitis media kronis
26 R62 Tumbuh kembang
27 F84 Rutism
28 F80.4 Speech Delay
29 H90.3 Sensory Neural Hearling Loss
30 H91.1 Presbiakusis
SISTEM RESPIRASI
1 J06 ISPA
2 A37 Pertusis
3 J02.9 Faringitis
4 D36 Neoplasma benigna lain
PENYAKIT RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & erupsi gigi
2 K01.6 Gigi terbenam & impaksi
3 K02 Karies gigi
4 K03.8 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
6 K05.0 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06.9 Gg gusi & hub alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali dentofacial (termasuk maloklusi)
9 K05 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
 12 K12 Stomatitis & lesi-lesi yang berhubungan
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
1 M05 Rhematoid Arthritis
2 M10.9 Gout
3 N13 Arthritis lain
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
4 M47 Sponayiosis
5 M62 Gg lain pada jaringan otot
6 M86 Osteomyelitis
7 M19.9 Osteoathritis
TRAUMA
1 S09.9 Trauma kepala
2 S14.9 Trauma leher
3 S20 Trauma dada
4 S30 Trauma perut, punggung bawah & pelvis
5 S341 Trauma anggota gerak atas
6 S89 Trauma gerak bawah
SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER DAN PANKREAS
1 A37 Kandidiasis mulut
2 K14 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
3 B26 Parotitis
4 L03 Infeksi pada umbilikus
5 K29 Gastritis
6 A09 Gastroenteritis (termasuk kolera, glardiasis)
7 K21 Refluks gastroesofagus
8 A01 Demam tifoid
9 K90 Intolerasi makanan
10 L27 Alergi makanan
11 T62 Keracunan makanan
12 B76 Penyakit cacing tambang
13 B15 Hepatitis A
14 A06.0 Deisentri basiler, disentri amuba
15 I84 Hemoroid grade 1/2
16 K12 Ulkus peptikum
17 B18.1 Hepatitis B
18 K30 Dispepsia
19 K46 Apediksitis
20 K40 Herniainguinal
21 K46 Hernia abdominal lain
22 K64 Hemoroid
23 K65 Peritonitis
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
24 B18 Hepatitis kronik
25 K80 Cholelitiasis
26 K81 Cholecystitis
27 K90 Penyakit sistem pencernaan lain
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
1 N39.0 Infeksi saluran kemih
2 A54 Gonore
3 N12 Pielonefritis tanpa komplikasi
4 N47 Fimosis
5 N47.2 Parafimosis
6 R31 Hematuri
7 N04 Sindroma nefrotik
 8 N18 Gagal ginjal akut
9 N20 Gangguan ginjal kronik
10 N20.9 Urolithiasis
11 N23 Kolik renal
12 N39 Gg lain pada ginjal & ureter
13 N30 Cystitis
14 N34.1 Urethritis
15 N20 Nefrolitiasis
16 N13.6 Hidronefrosis
SISTEM REPRODUKSI
1 N89.8 Fluor albus
2 N76.2 Vulvitis
3 N77.1 Vaginitis
4 N76.0 Vaginosis bakterialis
5 N70 Salpingitis
6 Z35.3 Kehamilan normal
7 O03.4 Aborsi spontan komplit
8 L72 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
9 N61.0 Mastitis
10 O86.1 Cervicitis
11 N75.6 Bartholinis
KEBIDANAN DAN SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1 Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
2 Z34 Pengawasan kehamilan normal
3 Z35.9 Pengawasan kehamilan risiko tinggi
4 Z36 Skrining antenatal
5 Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca
melahirkan
6 O00.9 Kehamilan ektopik
7 O14 Preeklamsia
8 O15 Eklamsia
9 O20 Pendarahan pada kehamilan
10 O21 Hyperemesis gravidarum
11 O30.0 Kehamilan kembar
12 O40 Polyhidramnion
13 O42.9 Ketuban Pecah Dini (KPD)
14 O44 Placenta previa
15 O48 Kehamilan serotinus
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43.3 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi testis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60.2 Fibro Adenoma Mammae
2 N73.9 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
3 N80.9 Endometriosis
4 N81.4 Prolaps
5 N84.2 Polip traktus genital
6 N86 Erosi
7 N91.2 Amenorhea
8 N92 Menometroragia
9 N94.6 Nyeri organ genetal & menstruasi
 10 N95.1 Gg pada masa menopause
11 N97 Infertilitas
12 N99 Gg sistem genitourinaria lain
13 N60 Fibro cystic Diases
14 D26.7 Myoma uteri
15 N93.8 Cyasta ovarium
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
16 N93.8 Dysfunctional Utery Bleeding (DUB)
GANGGUAN ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI
1 E11 Diabetes melitus tipe 1
2 E14.8 Diabetes melitus tipe 2
3 E16.2 Hipoglikemia ringan
4 E46 Malnutrisi energi-protein
5 E56.9 Defisiensi vitamin
6 E61.9 Defisiensi mineral
7 E78.5 Dislipidermia
8 E79 Hiperurisemia
9 E66 Obesitas
10 E34 Gangguan endokrin lain
11 E73.9 Intoleransi laktosa
12 E88 Gangguan metabolik lain
13 E05.9 Hipertiroid
14 E03.9 Hipotiroid
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
1 D50.9 Anemia defisiensi besi
2 L04.2 Limfedema
3 A90 Demam dengue, DHF
4 B54 Malaria
5 T78 Reaksi anafilaktik
6 D69.3 Immune Thrombocytopenic Purpura
SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 L97 Ulkus pada tungkai/Ulcer foot
2 D17.9 Lipoma
SISTEM INTEGUMEN
1 B07 Veruka vulgaris
2 B08 Moluskum kontagiosum
3 B02 Herpes zoster tanpa komplikasi
4 B05 Morbili tanpa komplikasi
5 B01 Varisela tanpa komplikasi
6 B00 Herpes simpleks tanpa komplikasi
7 L01 Impetigo
8 L01.0 Impetigo ulseratif (ektima)
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
9 L73.9 Folikulitis superfisialis
10 L02.9 Furunkel, karbunkel
11 L08.1 Eritrasma
12 A46 Erisipelas
13 A18.4 Skrofuloderma
14 A30 Lepra
15 A53.9 Sifilis stadium 1 dan 2
16 B35 Tinea kapitis
17 L84 Clavus
18 B35.8 Tinea fasialis
19 B35.4 Tinea korporis
 20 B35.2 Tinea manus
21 B35.1 Tine unguium
22 B35.6 Tinea kruris
23 B36.3 Tinea pedis
24 B36.0 Pitiriasis vesikolor
25 B37.2 Kandidosis mukokutan ringan
26 B76 Cutaneus larva migran
27 B74.9 Filanasis
28 B85.0 Pedikulosis kapitis
29 B85.2 Pedikulosis pubis
30 B86 Skabies
31 W57 Reaksi gigitan serangga
32 L24 Dermatitis kontak iritan
33 L20.9 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
34 L30.0 Dermatitis numularis
35 L22 Napkin eczema
36 L21.9 Dermatitis seboroik
37 L42 Pitiriasis rosea
38 L70.0 Akne vulgaris ringan
39 L73.2 Hidradenitis supuratif
40 L71 Dermatitis perioral
41 L74.3 Miliaria
42 L50 Urtikaria akut
43 L27.0 Exanthermatous drug eruption
Nama Penyakit Kode ICD 10 Diagnosa
44 T14.1 Vulnus laseratum, punctum
45 T29 Luka bakar derajat 1 dan 2
46 L03.0 Paronikia
NEOPLASMA MALIGNA
1 C34.9 Ca. Paru
2 C50 Ca. Payudara
3 C53.9 Ca. Cervix uteri
4 C01 Ca. Prostat
5 C71.9 Ca. Otak
6 C73 Ca. Kelenjar tyroid
7 C18.9 Ca. Colon
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17.9 Lipoma
2 D22.9 Nevus pigmentosus
3 E05.9 Pembesaran kelenjar tyroid
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 S80 Luka lecet
2 T01 Luka terbuka
3 S62 Fraktur
4 S53 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15.9 Benda asing di mata
7 T16 Benda asing di telinga
8 T17.8 Benda asing di saluran pernapasan
9 T18 Benda asing di saluran makanan
10 T20.0 Luka bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka bakar di anggota bagian atas (bahu dan
lengan)
 12 T23 Luka bakar di pergelangan tangan & tangan
13 T24 Luka bakar di anggota badan bagian bawah
14 T25 Luka bakar di pergelangan kaiki & kaki
KERACUNAN
1 T61 Keracunan obat
2 I60 Keracunan pestisida
3 T62.9 Keracunan makanan

Ditetapkan di : Palembang
pada tanggal : Januari 2020
PIMPINAN KLINIK PRATAMA AMDIFASA,

dr. Muhammad Faza Naufal

NIK 20181219930331