ARTIKEL PENELITIAN

Penilaian unit Hounsfield dalam diagnosis banding

kista odontogenik
1
Kyonori Uehara, 2Miki Hisatomi, 3Luciana Munhoz, 1Toshiyuki Kawazu,
4
Yoshinobu Yanagi, 2Shunsuke Okada, 1Yohei Takeshita, 3Emiko Arita Saito
dan 1Junichi Asaumi
1
Departemen Radiologi Mulut dan Maksilofasial, Fakultas Pascasarjana Kedokteran Universitas
Okayama, Kedokteran Gigi dan Ilmu Farmasi, Okayama, Jepang; 2Departemen Diagnosis Mulut dan
Radiologi Dentomaxillofacial, Rumah Sakit Universitas Okayama, Okayama, Jepang; 3Departemen
Stomatologi, Sekolah Kedokteran Gigi, Universitas São Paulo, São Paulo, Brasil; 4Departemen
Informatika Gigi, Fakultas Pascasarjana Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Farmasi Universitas
Okayama, Okayama, Jepang

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kegunaan

penilaian unit Hounsfield (HU) dengan multislice-CT dalam diferensiasi kista
radikuler (RC), kista dentigerous (DCs) dan keratokista odontogenik (OKCs).
Metode: Secara total, 307 kista odontogenik (RCs, DCs dan OKCs)
dimasukkan dalam penelitian ini. Kista dengan diameter lesi <10 mm, kista
dengan artefak yang mempengaruhi pengukuran nilai HU, kista yang
melibatkan infeksi dan kista berulang dianggap sebagai kriteria eksklusi.
Gambar diperoleh dalam tiga jenis scanner CT: Aquilion ONE, Discovery
CT750 HD dan SOMATOM Definition Flash. Perbedaan nilai HU di antara
scanner dan di antara jenis kista odontogenik dinilai menggunakan analisis
varian satu arah; beberapa perbandingan dilakukan post hoc, menggunakan uji
perbedaan yang benar-benar signifikan dari Tukey-Kramer.
Hasil: Secara total, 164 kista dianalisis dalam penelitian ini (64 RCs, 57 DCs
dan 43 OKCs). Terlepas dari jenis lesi, scanner Aquilion ONE menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam nilai HU, dibandingkan dengan scanner
Discovery CT750 HD. Terlepas dari model scanner CT, nilai HU berbeda
secara signifikan antara DC dan OKC (p <0,0001), serta antara OKC dan RC
(p <0,0001).
Kesimpulan: Nilai HU ditemukan bervariasi di antara scanner CT dan harus
selalu dikaitkan dengan fitur pencitraan lesi lainnya saat menafsirkan dan
mengelaborasi hipotesis diagnostik. Khususnya, hasil menunjukkan bahwa
OKC mungkin dapat dibedakan dari DC dan RC dengan menggunakan nilai
HU.
Dentomaxillofacial Radiology (2020) 49, 20200188. doi: 10.1259/dmfr.20200188
Kata kunci: Multidetector computed tomography; kista odontogenik;
keratokista odontogenik; kista dentigerous; kista radikuler
Pendahuluan

Kista odontogenik adalah kista epitel yang berasal dari perkembangan atau inflamasi. 1
Kista perkembangan disebabkan oleh aktivasi sel odontogenik yang tersisa di dalam tulang
alveolar atau jaringan periodontal, sedangkan kista inflamasi disebabkan oleh perubahan
inflamasi gigi.2 Kista odontogenik terdiri dari berbagai tipe histologis; di antaranya, yang
paling umum adalah kista dentigerous (DCs) dan odontogenic keratocysts (OKCs) sebagai
kista perkembangan, dan kista radikuler (RC) sebagai kista inflamasi.3,4

RC adalah kista inflamasi yang timbul dari sisa-sisa epitel ligamen periodontal, akibat
inflamasi setelah kematian pulpa. Dalam pemeriksaan radiografi, RC sering tampak seperti
area radiolusen berbentuk bulat dengan batas yang jelas; mereka menunjukkan kontinuitas
yang jelas dengan ruang periodontal apikal gigi yang berisi pulpa yang terinfeksi atau
nekrotik.5

DC adalah kista odontogenik perkembangan, yang terdiri dari rongga kistik yang
mengelilingi mahkota gigi yang belum erupsi di sambungan sementoenamel. 6 Secara
radiografik, DC biasanya tampak seperti radiolusensi unilokular berbatas tegas dengan
margin sklerotik yang mengelilingi mahkota gigi.7

OKC baru-baru ini diklasifikasikan kembali sebagai kista8; mereka menunjukkan

perilaku yang berpotensi agresif dan infiltratif dengan tingkat kekambuhan yang tinggi. 9
Secara radiografik, OKC biasanya tampak seperti radiolusensi unilocular atau multilocular;
mirip dengan RC dan DC, OKC menunjukkan batas yang terdefinisi dengan baik10

Meskipun mereka menunjukkan fitur pencitraan yang serupa, terutama pada

radiografi konvensional, lesi yang disebutkan di atas memerlukan rencana perawatan yang
berbeda. Pemeriksaan radiografi lebih lanjut diperlukan untuk mencapai penilaian rinci dari
karakteristik lesi (misalnya, isi internal, margin, batas kemajuan tiga dimensi dan hubungan
dengan struktur disekitar) dan menentukan keterlibatan jaringan tulang. CT dapat diambil
untuk diagnosis kista odontogenik pada lesi tulang dan rencana perawatan selanjutnya.
Diagnosis OKC terutama dapat diberitahukan kepada ahli bedah sebelum operasi bahwa
kistektomi yang hati-hati diperlukan karena risiko tinggi dinding sisa kista selama
pengangkatan. Selanjutnya, CT multislice memungkinkan penilaian pengukuran lesi
Hounsfield, yang memberikan informasi mengenai karakteristik lesi utama. Nilai kepadatan
gambar diukur dalam unit Hounsfield (HU); ini juga disebut sebagai nomor CT atau nomor
Hounsfield. Penilaian HU merupakan pendekatan yang mudah untuk mengkarakterisasi tipe
jaringan yang berbeda pada CT; Hal ini telah diterapkan secara luas sebagai alat diagnostik
pelengkap untuk berbagai studi pencitraan dalam kedokteran. 11 Meskipun demikian,
karakterisasi kista odontogenik yang menggunakan HU belum diteliti secara menyeluruh
dalam kedokteran gigi, khususnya dalam studi dengan sejumlah besar kista. Jika nilai HU
dapat digunakan untuk mengidentifikasi OKC, ini akan menjadi informasi yang berguna bagi
ahli bedah mulut. Dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
kegunaan penilaian HU, yang diperoleh melalui multislice CT, dalam diferensiasi RCs, DCs
dan OKCs. Namun, penelitian ini tidak secara aktif merekomendasikan pemeriksaan CT
terhadap kista odontogenik.

Metode dan bahan

Studi ini disetujui oleh Komite Etik (Persetujuan No. 1904–015) dari institusi kami.
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif dan memberikan pertimbangan etis kepada
pasien dengan memberikan kesempatan penolakan. Investigasi dilakukan sesuai dengan
prinsip Deklarasi Helsinki.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Secara total, 307 pemeriksaan radiografi CT multislice dari kista odontogenik (RCs,
DCs dan OKCs), yang dilakukan antara Januari 2014 dan Desember 2018, dimasukkan dalam
penelitian ini. Ada 174 laki-laki dan 133 perempuan, usia 6–94 tahun (rata-rata 47,3 tahun).
Semua kista yang disertakan telah menjalani pemeriksaan histopatologi sebelumnya dan
dikonfirmasi sebagai kista odontogenik.

Kriteria eksklusi berikut digunakan dalam penelitian ini:

1) Diameter lesi <10 mm, yang akan menghalangi penilaian wilayah yang akan diamati.
2) Artefak yang akan mempengaruhi pengukuran nilai HU.
3) Kista dengan konsentrasi tinggi pada lesi (kista dengan nilai HU> 90). Konsentrasi lesi
heterogen; namun, yang mengandung ≤90 HU dimasukkan dalam penelitian ini. Contoh
kista yang dikecualikan karena alasan ini ditunjukkan pada Gambar 1.
4) Kista yang melibatkan infeksi, seperti kista dengan area aerasi pada lesi.
5) Kista berulang.

Penilaian pemeriksaan radiografi

 Pengukuran HU dari pemeriksaan CT dilakukan dengan menggunakan irisan aksial.
Pemeriksaan radiografi dinilai pada monitor citra medis resolusi tinggi (EIZO Corporation,
Ishikawa, Jepang). Area yang akan diamati untuk pengukuran HU ditetapkan dengan tangan
bebas di tengah lesi, pada jarak sekitar 1-2 mm dari margin lesi. Nilai HU putaran pertama
yang diukur dari sejumlah irisan diartikan sebagai nilai HU dari seorang pengamat. Setelah
pengukuran pertama, pengukuran putaran kedua dilakukan sekitar 1 bulan kemudian. Nilai
rata-rata antara nilai HU putaran pertama dan nilai HU putaran kedua digunakan sebagai data
untuk setiap pengamat. Penilaian CT HU dilakukan oleh dua pengamat yang berbeda dengan
pengalaman dalam pemeriksaan CT dan pengukuran HU (12 tahun pengalaman, 22 tahun
pengalaman). Untuk OKC multilokuler, septum tidak disertakan di wilayah yang akan
diamati. Ketika irisan aksial menunjukkan nilai HU yang sangat rendah atau tinggi selama
beberapa pengukuran, kedua pengamat dan rekan penulis simultan lainnya (pengalaman 24
tahun, pengalaman 8 tahun) mengonfirmasi menggunakan irisan koronal jika kista memenuhi
kriteria eksklusi.

CT scanners

Gambar diperoleh dengan menggunakan tiga jenis scanner CT: Aquilion ONE
(selanjutnya disebut sebagai "scanner A"; Canon Medical Systems Corporation, Tochigi,
Jepang); Discovery CT750 HD (selanjutnya disebut sebagai "scanner D"; GE Healthcare,
Milwaukee, WI, USA); dan SOMATOM Definition Flash (selanjutnya disebut sebagai
"scanner S"; Siemens, Nurnberg, Jerman). CT scan diperoleh dengan parameter berikut:
bidang pandang: 12,9 × 12,9 hingga 32 × 32 cm; tegangan tabung: 120–140 kV; arus tabung:
150–500 mA.

Analisis statistic

Normalitas dikonfirmasi menggunakan uji Saphiro-Wilk. Reliabilitas intra dan antar-

pengamat ditentukan dengan menggunakan koefisien korelasi intraclass. Perbedaan nilai HU
di antara scanner dan di antara jenis kista odontogenik dinilai menggunakan analisis varian
satu arah; beberapa perbandingan dilakukan post hoc, menggunakan uji perbedaan yang
benar-benar signifikan dari Tukey-Kramer. Semua analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan JMP®, v.14 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Hasil
Dari 307 kista yang awalnya diskrining, hanya 164 (64 RC, 57 DC, dan 43 OKC) yang
dimasukkan dalam analisis akhir setelah penerapan kriteria inklusi dan eksklusi (Tabel 1).
Ada 94 laki-laki dan 70 perempuan, berusia 6–94 tahun (rata-rata 46,3 tahun). 59 DCs, 31
OKCs dan 53 RCs dikeluarkan menggunakan kriteria eksklusi. Kriteria eksklusinya adalah
(a) diameter lesi <10 mm, (b) artefak, (c) kista dengan konsentrasi tinggi, (d) kista yang
melibatkan infeksi dan (e) kista rekuren; dalam urutan ini di DC, (a) 20 kasus, (b) 44 kasus,
(c) 0 kasus, (d) 11 kasus dan (e) 0 kasus; dalam OKC, (a) 4 kasus, (b) 10 kasus, (c) 6 kasus,
(d) 9 kasus dan (e) 3 kasus; di RC, (a) 27 kasus, (b) 14 kasus, (c) 0 kasus, (d) 15 kasus dan (e)
0 kasus. Ada tumpang tindih di setiap penyakit. Khususnya, di antara 43 OKC yang
disertakan, 30 unilokuler dan 13 multilokuler. Nilai rata-rata HU (± standar deviasi) dari
setiap jenis kista, dinilai oleh tiga scanner yang berbeda, ditunjukkan pada Tabel 2. Tes
reliabilitas intra dan antar-pengamat menegaskan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua
pengamat dalam hal Pengukuran HU (reliabilitas intraobserver: r = 0.98 untuk observer satu
dan r = 0.9694 untuk observer 2; reliabilitas interobserver: r = 0.9744).

Perbandingan nilai HU diantara CT scanners

Selama penilaian DC, perbedaan signifikan dalam nilai HU antara scanner A dan D
diamati (analisis varian satu arah, F (2, 56) = 5,5496; Uji perbedaan signifikan Tukey-
Kramerhonestly, p = 0,0044). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
nilai HU yang diamati antara scanner A dan S (p = 0,4016) atau antara scanner D dan S (p =
0,1141) (Gambar 2a).

Selama penilaian OKC, perbedaan signifikan dalam nilai HU diamati antara scanner
A dan D (p = 0,0421), serta antara scanner D dan S (p = 0,0224). Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam nilai HU yang diamati antara scanner A dan S (p = 0,7754)
(Gambar 2b).

Selama penilaian RC, perbedaan signifikan dalam nilai HU diamati antara scanner A
dan D (p = 0,0017), serta antara scanner D dan S (p = 0,0781). Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam nilai HU yang diamati antara scanner A dan S (p = 0,4223)
(Gambar 2c).
 Ketika semua jenis lesi dinilai secara bersamaan, scanner A menunjukkan nilai HU
yang secara signifikan berbeda dari scanner D (p = 0,0010) dan S (p = 0,0370). Tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai HU yang diamati antara scanner D dan
S (p = 0,4756) (Gambar 2d).

Perbandingan nilai HU diantara kista odontogenik

Ketika scanner A digunakan, perbedaan yang signifikan pada nilai HU diamati antara
DC dan RC (p = 0,0340). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai
HU yang diamati antara DC dan RC (p = 0,3660) atau antara OKC dan RC (p = 0,4704)
(Gambar 3a).
 Ketika scanner D digunakan, perbedaan signifikan dalam nilai HU diamati antara DC
dan OKC (p <0,0001), serta antara OKC dan DC (p <0,0001). Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam nilai HU yang diamati antara DC dan RC (p = 0,5661)
(Gambar 3b).

Ketika scanner S digunakan, tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam
nilai HU yang diamati di antara lesi (Gambar 3c).
 Ketika semua jenis scanner CT secara bersamaan dimasukkan dalam analisis,
perbedaan signifikan dalam nilai HU diamati antara DC dan OKC (p <0,0001), serta antara
OKC dan RC (p <0,0001). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai
HU yang diamati antara DC dan RC (p = 0.6611) (Gambar 3d).

Pembahasan

Dalam penelitian ini, tiga jenis kista odontogenik (RC, DC dan OKC) dinilai dengan
menggunakan tiga scanner CT yang berbeda (Gambar 4). Singkatnya, nilai HU dari DC dan
OKC lebih sering berguna untuk membedakan antara kedua lesi ini. Selain itu, nilai HU
sering berbeda di antara scanner CT, yang menunjukkan bahwa nilai HU secara umum dapat
bervariasi di antara model scanner CT.

Setiap scanner CT berasal dari pabrik yang berbeda: scanner A dari Canon Medical
Systems Corporation, scanner D dari GE Healthcare, dan scanner S dari Siemens. Ketika nilai
HU dibandingkan di antara scanner, scanner A dan D ditemukan menunjukkan perbedaan
yang signifikan dalam nilai HU, terlepas dari jenis lesi. Scanner S cenderung secara konsisten
menunjukkan nilai HU yang lebih tinggi, dibandingkan dengan scanner A. Dibandingkan
dengan scanner lainnya, scanner D menunjukkan nilai HU yang lebih tinggi untuk DC dan
RC, sedangkan scanner menunjukkan nilai HU yang lebih rendah untuk OKC. Oleh karena
itu, kegunaan scanner D tampaknya berbeda menurut jenis lesi, dan tidak ada kecenderungan
yang konsisten yang diamati.

Semua scanner CT telah dikalibrasi dan diverifikasi sebelum pemeriksaan pencitraan

(untuk mencegah kegagalan selama akuisisi pencitraan); ini termasuk analisis phantom untuk
memeriksa apakah nilai HU sesuai. Selanjutnya, kista dengan kepadatan heterogen
dikeluarkan. Meskipun demikian, perbedaan diamati pada nilai HU di antara scanner.
Perbedaan nilai HU di antara scanner ini diharapkan karena variabilitas yang tinggi dalam
pengukuran HU saat akuisisi gambar sebelumnya dibandingkan di antara model peralatan
yang berbeda.12,13

Selain itu, keakuratan HU dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor yang melekat pada
akuisisi pencitraan dan pemrosesan itu sendiri (misalnya, kernel konvolusi, energi spektral,
pengerasan berkas, artefak pencar dan rekonstruksi)11 dan oleh faktor-faktor yang terkait
dengan setiap pasien (misalnya, ukuran pasien atau posisi dalam scanner).14,15 Sepengetahuan
kami, tidak ada perbandingan nilai HU di antara scanner CT yang telah dilakukan
sebelumnya sehubungan dengan lesi odontogenik. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
perbandingan dengan temuan ini. Meskipun karakterisasi HU dari lesi adalah mekanisme
yang berharga dan efektif dalam elaborasi hipotesis diagnostik, para profesional harus
menyadari variasi antara scanner dalam praktik klinis, dengan hati-hati saat menafsirkan nilai
HU absolut dan selalu mempertimbangkan pencitraan dan fitur klinis lainnya.

Alasan utama eksklusi adalah 68 kasus (41,7%) karena artefak dan 51 kasus (31,3%)
dengan ukuran 10 mm atau kurang. Oleh karena itu, untuk mendapatkan nilai HU sebagai
informasi tambahan, perlu dilakukan penilaian apakah kasus tersebut layak dilakukan CT
scan. Secara khusus, perlu untuk memastikan apakah kasus tersebut tidak akan terjadi artefak
dan kasus ini adalah ukuran lesi yang kecil. Dalam kasus di mana ada risiko tinggi artefak
dari bidang oklusal, seperti DC yang terjadi di molar ketiga rahang bawah, mungkin perlu
dilakukan tindakan seperti pencitraan dengan tepi bawah rahang bawah sebagai bidang
referensi. CBCT direkomendasikan karena sulit untuk menentukan sifat internal dari gambar
CT saat ukuran lesi kecil.
 Mengenai nilai HU rata-rata yang diperoleh untuk DC (52,8 ± 12,2 HU), penelitian
sebelumnya telah menunjukkan variasi yang luas (yaitu, 3,9-22,9 HU), menunjukkan cairan
serosa internal.16,17 Mengenai nilai rata-rata HU yang diperoleh untuk OKC (37,9 ± 12,8
HUs), penelitian yang diterbitkan mencakup nilai yang serupa (yaitu, 28,4-40 HU).18,19
Perbedaan signifikan dalam nilai HU antara DC dan OKC mungkin terkait dengan perbedaan
konten internal antara kedua kista ini. DC sering berasal dari hasil akumulasi cairan antara
berkurangnya epitel enamel dan mahkota gigi, antara lapisan epitel enamel yang berkurang, 20
atau (secara bertahap) dari proses inflamasi.21 Celah kolesterol dan komponen seluler yang
terdegenerasi sering diamati dalam lumen DC. Konouchi dkk melaporkan bahwa sebagian
besar DC menunjukkan intensitas sinyal tinggi pada gambar T1W 22; fenomena ini disebabkan
adanya larutan protein kepadatan tinggi dalam lumen. Rongga kistik OKC biasanya
mengandung keratin deskuamasi, yang meningkatkan viskositas cairan kistik di dalam
OKC.20 Dalam penelitian ini, nilai HU OKC secara signifikan lebih rendah daripada nilai DC
dan RC. Ini mungkin sebagian disebabkan oleh eksklusi kista dengan nilai HU> 90.
Meskipun OKC dianggap memiliki nilai HU yang tinggi karena kandungan keratinnya,
terdapat beberapa OKC dengan nilai HU yang rendah dalam penelitian ini.

Khususnya, RC berasal sebagai respons terhadap nekrosis jaringan dari pulpa gigi. 21
Rongga kistik RC diisi dengan puing-puing sel yang mengandung protein dan partikel
intraseluler, yang meningkatkan viskositas cairan kistik di dalam RC. 20 DC dengan perubahan
inflamasi dapat tampak mirip dengan RC.23 Kesamaan antara DC dan RC ini dapat
menjelaskan kurangnya perbedaan yang signifikan dalam nilai HU antara kedua kista ini,
serta perbedaan yang signifikan dalam nilai HU yang diamati antara RC dan OKC.
Untungnya, pembedaan pencitraan antara RC dan DC, atau antara RC dan OKC, mungkin
dilakukan karena RC berhubungan dengan akar gigi nekrotik; oleh karena itu, lesi ini dapat
dibedakan dari kista odontogenik patologis lainnya berdasarkan lokasinya dan tanda klinis
terkait lainnya. Namun, jika RC menunjukkan diameter yang besar karena tidak adanya
perawatan yang lama, atau jika RC terlibat dengan lebih dari satu atau dua gigi, diagnosis
mungkin sulit dan nilai HU mungkin menunjukkan, setidaknya, bahwa lesi yang dinilai tidak
OKC, yang merupakan lesi yang jauh lebih agresif.

Secara keseluruhan, diferensiasi OKC dan DC tetap menjadi tantangan karena fitur
pencitraan yang serupa antara lesi ini, meskipun perkembangan dan pengobatannya berbeda.
Dengan demikian, penilaian HU akan memberikan informasi yang bermanfaat. Namun,
masalah dalam mendapatkan nilai HU adalah hampir setengahnya tidak dapat dievaluasi
karena artefak dan / atau ukuran lesi yang kecil. Meskipun ada batasan, nilai HU mungkin
dapat memberikan informasi tambahan yang berguna dalam beberapa kasus dengan diagnosis
yang sulit.

Kesimpulan

Nilai HU ditemukan bervariasi di antara scanner CT dan harus selalu dikaitkan

dengan fitur pencitraan lesi lainnya sambil menafsirkan dan mengelaborasi hipotesis
diagnostik. Khususnya, hasil menunjukkan bahwa OKC mungkin dapat dibedakan dari DC
dan RC dengan menggunakan nilai HU. Namun, penelitian ini tidak secara aktif
merekomendasikan pemeriksaan CT terhadap kista odontogenik.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soluk-Tekkeşin M, Wright JM. The world Health organization classification of

odontogenic lesions: a summary of the changes of the 2017 (4th) edition. Turk Patoloji
Derg 2018; 34: 34. doi: https:// doi. org/ 10. 5146/ tjpath. 2017. 01410
2. Bhat A, Mitra S, Chandrashekar C, Solomon M, Kulkarni S. Odontogenic cysts and
odontogenic tumors in a large rural area from India. A 10-year reflection. Med Pharm
Rep 2019; 92: 408–12. doi: https:// doi. org/ 10. 15386/ mpr- 1295
3. Prockt AP, Schebela CR, Maito FDM, Sant'Ana-Filho M, Rados PV. Odontogenic cysts:
analysis of 680 cases in Brazil. Head Neck Pathol 2008; 2: 150–6. doi: https:// doi. org/
10. 1007/ s12105- 008- 0060-7
4. Ramos GdeO, Porto JC, Vieira DSC, Siqueira FM, Rivero ERC. Odontogenic tumors: a
14-year retrospective study in SANTA Catarina, Brazil. Braz Oral Res 2014; 28: 33–8.
doi: https:// doi.org/ 10. 1590/ s1806- 83242013005000030
5. Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal? Int Endod J 1998; 31: 155–
60. doi: https:// doi. org/ 10. 1046/ j. 1365-2591. 1998. 00146.x
6. Yahara Y, Kubota Y, Yamashiro T, Shirasuna K. Eruption prediction of mandibular
premolars associated with dentigerous cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2009; 108: 28–31. doi: https:// doi. org/ 10. 1016/ j. tripleo. 2009. 02. 001
7. De Andrade Freitas Oliveira LS, Souza do, Neves FS, DOS Santos JN, Campos PS,
Crusoé-Rebello I. uncommon dentigerous cyst related to a maxillary lateral incisor in a
03-year-old boy. Oral Maxillofac Surg 2012; 16: 383–8.
8. Wright JM, Vered M. Update from the 4th edition of the world Health organization
classification of head and neck tumours: odontogenic and maxillofacial bone tumors.
Head Neck Pathol 2017; 11: 68–77. doi: https:// doi. org/ 10. 1007/ s12105- 017- 0794-1
9. Chrcanovic BR, Gomez RS. Recurrence probability for keratocystic odontogenic tumors:
an analysis of 6427 cases. J Craniomaxillofac Surg 2017; 45: 244–51. doi: https:// doi.
org/ 10. 1016/ j.jcms. 2016. 11. 010
10. Borghesi A, Nardi C, Giannitto C, Tironi A, Maroldi R, Di Bartolomeo F, et al.
Odontogenic keratocyst: imaging features of a benign lesion with an aggressive
behaviour. Insights Imaging 2018; 9: 883–97. doi: https:// doi. org/ 10. 1007/ s13244-
018- 0644-z
11. Lamba R, McGahan JP, Corwin MT, Li C-S, Tran T, Seibert JA, et al. Ct Hounsfield
numbers of soft tissues on unenhanced abdominal CT scans: variability between two
 different manufacturers' MDCT scanners. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 1013–20.
doi: https:// doi. org/ 10. 2214/ AJR. 12. 10037
12. Oh JH, Choi SP, Wee JH, Park JH. Inter-scanner variability in Hounsfield unit measured
by CT of the brain and effect on gray-to-white matter ratio. Am J Emerg Med 2019; 37:
680–4. doi: https:// doi. org/ 10. 1016/ j. ajem. 2018. 07. 016
13. Birnbaum BA, Hindman N, Lee J, Babb JS. Multi-detector row CT attenuation
measurements: assessment of intra- and interscanner variability with an anthropomorphic
body CT phantom. Radiology 2007; 242: 109–19. doi: https:// doi. org/ 10. 1148/ radiol.
2421052066
14. Levi C, Gray JE, McCullough EC, Hattery RR. The unreliability of CT numbers as
absolute values. AJR Am J Roentgenol 1982; 139: 443–7. doi: https:// doi. org/ 10. 2214/
ajr. 139. 3. 443
15. Hunter TB, Pond GD, Medina O. Dependence of substance CT number on scanning
technique and position within scanner. Comput Radiol 1983; 7: 199–203. doi: https://
doi. org/ 10. 1016/ 0730- 4862( 83) 90099-9
16. Martinelli-Kläy CP, Martinelli CR, Martinelli C, Macedo HR, Lombardi T. Unusual
imaging features of dentigerous cyst: a case report. Dent J 2019; 7.76. doi: https:// doi.
org/ 10. 3390/ dj7030076
17. Cankurtaran cz1, Branstetter bf 4th, Chiosea Si, Barnes El Jr. best cases from the AFIP:
ameloblastoma and dentigerous cyst associated with impacted mandibular third molar
tooth. Radiographics 2010; 30: 1415–20.
18. Crusoé-Rebello I, Oliveira C, Campos PSF, Azevedo RA, dos Santos JN. Assessment of
computerized tomography density patterns of ameloblastomas and keratocystic
odontogenic tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:
604–8. doi: https:// doi. org/ 10. 1016/ j. tripleo. 2009. 03. 008
19. Sánchez-Burgos R, González-Martín-Moro J, Pérez-Fernández E, Burgueño-García M,
Clinical B-GM. Clinical, radiological and therapeutic features of keratocystic
odontogenic tumours: a study over a decade. J Clin Exp Dent 2014; 6: e259–64. doi:
https:// doi.org/ 10. 4317/ jced. 51408
20. Eida S, Hotokezaka Y, Katayama I, Ichikawa Y, Tashiro S, Sumi T, et al. Apparent
diffusion coefficient-based differentiation of cystic lesions of the mandible. Oral Radiol
2012; 28: 109–14. doi: https:// doi. org/ 10. 1007/ s11282- 012- 0095-z
21. Narang RS, Manchanda AS, Arora P, Randhawa K. Dentigerous cyst of inflammatory
origin-a diagnostic dilemma. Ann Diagn Pathol 2012; 16: 119–23. doi: https:// doi. org/
10. 1016/ j. anndiagpath.2011. 07. 004
22. Konouchi H, Yanagi Y, Hisatomi M, Matsuzaki H, Takenobu T, Unetsubo T, et al. Mr
imaging diagnostic protocol for unilocular lesions of the jaw. Japanese Dental Science
Review 2012; 48: 81–91. doi: https:// doi. org/ 10. 1016/ j. jdsr. 2012. 01. 001
23. Robinson RA. Diagnosing the most common odontogenic cystic and osseous lesions of
the jaws for the practicing pathologist. Mod Pathol 2017; 30(s1): S96–103. doi: https://
doi. org/ 10. 1038/modpathol. 2016. 191