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Estudo

Jornaldodecrescimento
Pediatria - intra-uterino...
Vol. 74, Supl. -1,
Tavares
1998 RFS
S99
0021-7557/98/74 - Supl.1/S99
Jornal de Pediatria
Copyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISÃO

Insuficiência respiratória na criança


Respiratory failure in the child

Jefferson Pedro Piva1, Pedro Celiny Ramos Garcia2, João Carlos Batista Santana3,
Sérgio Saldanha Menna Barreto4

Resumo Abstract
Objetivo: Descrever os mecanismos fisiopatológicos da insu- Objetive: To describe the main physiopathologic mechanism
ficiência respiratória na infância, assim como tecer comentários of the respiratory failure in the child, as well as to discuss some
quanto ao diagnóstico diferencial das diferentes etiologias e ao seu aspects of the differential diagnosis and treatment.
tratamento. Source of data: The main national and international textbooks
Fonte de dados: Foram utilizados como base de dados para and articles about respiratory failure in the child were used as
pesquisa os principais textos nacionais e internacionais sobre insu- sources of data for this research.
ficiência respiratória na infância. Results: Respiratory failure is defined as the incapacity to
Resultados: A insuficiência respiratória é definida como a maintain a paO2 over 50 mmHg associated or not to a paCO2 over
incapacidade de manter uma paO2 acima de 50 mmHg associada ou 50 mmHg in children breathing ambient air at sea level. This failure
não com um paCO2 maior de 50 mmHg em crianças respirando ar may be classified as hypoxemic or hypercapnic, or even as acute or
ambiente no nível do mar. Pode ser classificada em hipoxêmica e ou chronic. The main alterations may be hypoventilation, ventilation
hipercápnica ou ainda em aguda ou crônica. Tem como alterações perfusion mismatch and diffusion defect. It may be secondary to a
principais a hipoventilação, os distúrbios da ventilação perfusão e os central origin, upper or lower airway compromise, parenchyma
defeitos da difusão. Pode ser de origem central, de vias aéreas disease, or due to pleural or thorax wall affection. The hypoxemia
superiores ou inferiores, de alteração parenquimatosa ou do espaço evaluation may be done by hemoglobin saturation, alveolar capil-
pleural e da caixa torácica. A avaliação da hipoxemia pode ser lary gradient of oxygen (D[A-a]O2) or by the paO2 / FiO2 index.
realizada através da saturação da hemoglobina (saturômetros), Comments: The knowledge of the physiopathologic mecha-
calculando-se o gradiente alvéolo arterial de oxigênio (D[A-a]O 2) nisms that cause respiratory failure in the child is important to define
ou pelo índice paO2 / FiO2. the more efficient therapeutic strategy for each cause.
Comentários: O conhecimento dos mecanismos fisiopatológi-
cos causadores da insuficiência respiratória na infância propicia que
se estabeleça uma estratégia terapêutica mais eficaz para cada uma
das várias de suas múltiplas causas. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S99-S112: respiratory
J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S99-S112: insuficiência failure, respiratory insufficiency, hipoxemia, hypercapnia.
respiratória, falência respiratória, hipoxemia, hipercapnia.

Introdução particularmente suscetível a desnvolver insuficiência res-


A morbidade e a mortalidade em adultos estão piratória, pois existem diversos fatores interrelacionados
relacionadas com doenças cardiovasculares, enquanto que favorecem essa evolução, que vão desde peculiarida-
que, na população pediátrica, elas ocorrem devido ao des anatômicas a características fisiológicas e imunológi-
comprometimento do sistema respiratório. A criança é cas, tais como o pequeno diâmetro das vias aéreas que
produz uma maior tendência à obstrução; a função muscu-
lar intercostal e a diafragmática menos maduras favore-
1. Prof. assistente dos Departamentos de Pediatria das Faculdades de cendo à exaustão; os poros de ventilação colateral (Canais
Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e de Lampert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
favorecendo à formação de atelectasias; a caixa torácica
2. Prof. Adjunto do Depto. Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS.
3. Prof. Assistente do Depto. Pediatria da Faculdade de Medicina da
mais complacente; a incoordenação tóraco-abdominal
PUCRS. durante o sono REM que prejudica a higiene brônquica; os
4. Prof. Titular de Pneumologia da Faculdade de Medicina da UFRGS. pulmões com menos elastina nas crianças pequenas levan-

S99
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do à diminuição na propriedade de recolhimento elástico ria). Nessa situação há um aumento do gradiente alvéolo
com conseqüente diminuição na complacência pulmonar; capilar de oxigênio [ D(A-a)O2, onde A= alvéolar e a=
o sistema imunológico em desenvolvimento favorecendo arterial ]. Em condições normais, admite-se que a pressão
às infecções1-9. parcial de oxigênio no alvéolo seja 5 a 20 mmHg superior
Na criança, as taxas metabólicas são mais altas, en- à pressão parcial de oxigênio do sangue arterializado que
quanto que a capacidade residual funcional (CRF) e a deixa os pulmões (o mesmo de qualquer artéria periférica).
reserva de oxigênio são mais baixas. Assim, em razão de As possíveis justificativas para essa hipoxemia por au-
disfunção respiratória, as crianças tornam-se rapidamente mento de gradiente alvéolo capilar, a despeito de manter
hipoxêmicas. Considerando que o quadro de aumento no um volume minuto adequado, poderiam ser as seguintes:
trabalho respiratório, em geral, antecede a alteração nos - alterações na permeabilidade das barreiras alvéo-
gases arteriais, é de fundamental importância a monitori- lo-capilares com diminuição da capacidade de difusão
zação clínica do paciente, ao invés da obtenção apenas de (edema pulmonar, pneumonia intersticial, etc.);
dados laboratoriais, o que poderia permitir tratamentos - alterações na relação ventilação/perfusão: aumen-
mais precoces e restringir as indicações para o uso de to do espaço morto [áreas ventiladas e não perfundidas,
ventilação mecânica. como no caso de embolia pulmonar] ou efeito shunt [área
perfundida, porém, não ventilada, como nas atelectasi-
as]1,3,5,9.
Conceitos e definições
II) IR hipercápnica (IR tipo II): quando coexistem
A insuficiência respiratória (IR) é conceituada como a hipoxemia e hipercapnia, havendo diminuição portanto,
incapacidade do sistema respiratório de atender às deman- do volume-minuto. Todavia, esse tipo de IR pode ser
das de oxigênio e/ou eliminar o dióxido de carbono (CO2) subdividido em dois outros grupos:
produzido por nosso organismo. A troca alveolar anormal II a) central: em que ocorre hipoxemia e elevação da
pode ser conseqüência de um grande número de situações pCO2, porém, sem haver um aumento significativo do
clínicas. Em função dessa variedade de doenças que levam gradiente alvéolo-capilar de oxigênio [D(A-a)O2]. A cau-
à IR, a abordagem terapêutica também é diversa1,3,5,7-12. sa da diminuição do volume-minuto é extrapulmonar ou
Alguns autores conceituam diferentemente insuficiên- central (hipoventilação central, p.ex), sem comprometi-
cia respiratória (IR) e falência respiratória (FR): sendo a mento no parênquima, nas pleuras ou nas vias aéreas.
FR definida como aquela situação clínica de dificuldade Nesses casos, quando a ventilação diminui, provavelmen-
respiratória acompanhada de gases arteriais anormais, te também ocorre uma diminuição da perfusão pulmonar
enquanto que, na IR, os gases arteriais beiram a normali- regional, como resposta à hipoventilação (hipóxia e hiper-
dade. Entretanto, para a maioria dos autores e, particular- capnia alveolares) e produzindo vasoconstrição pulmo-
mente neste texto, essas definições são utilizadas como nar. Esse efeito é revertido com a administração de
sinônimos oxigênio1,5,9;
No diagnóstico e na avaliação da insuficiência respira- II b) periférica: nestes casos, além da hipercapnia
tória problema é de fundamental importância a quantifica- secundária à diminuição do volume minuto, a hipoxemia
ção dos gases sangüíneos. A partir da década de 50, com a é mais acentuada em conseqüência de um grande gradiente
popularização dos aparelhos de gasometria, foi possível alvéolo capilar [D(A-a)O2 elevada]. Um exemplo típico
quantificar a IR, sendo então definida como toda anorma- dessa situação seria no caso das doenças pulmonares
lidade que se manifesta por diminuição da pO2 arterial obstrutivas (asma e bronquiolite), em que o alçaponamen-
(<50 mmHg) associada ou não com aumento do pCO2 to progressivo de ar intra-alveolar impede uma adequada
(>50 mmHg) em um paciente respirando no nível do mar entrada e saída de ar a cada ciclo ventilatório (¯volume
e com uma fração de oxigênio inspirada (FiO2) de 21% (ar corrente), ocorrendo então a retenção de CO 2 (¯volume
ambiente)1,3,5,7-12. minuto), mesmo havendo taquipnéia. Ocorre também uma
As alterações gasométricas, associadas com dados desproporção entre a ventilação e a perfusão pulmonar de
clínicos, permitem quantificar e classificar a IR quanto ao tal forma que, mesmo se obtendo alguma ventilação em
tipo (hipoxêmica ou hipercápnica), assim como quanto a determinadas áreas pulmonares, não ocorrerá a passagem
sua evolução (aguda ou crônica). Quando classificada de oxigênio do alvéolo para o capilar e daí a razão do
quanto ao tipo, didaticamente, a IR pode ser dividida em grande gradiente alvéolo arterial de oxigênio 1,5,9.
três grupos (Tabela 1): Um grande número de doenças inicia com IR tipo 1 e
I) IR hipoxêmica (IR tipo I): nesta situação, ocorre, evolui para IR tipo 2, tais como nos casos de asma e
predominantemente, a diminuição da pO2 (hipoxemia), bronquiolite, enquanto que outras evoluem durante quase
sem retenção simultânea de CO2, não havendo comprome- todo seu curso como IR tipo 1, como ocorre na SARA
timento ou diminuição significativa do volume minuto, (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) e nas
razão pela qual o pCO2 está normal (entre 35 e 45 mmHg). pneumonias intersticiais. Na maior parte das vezes, a IR se
Conforme a fase da doença desencadeante, a pCO2 pode deve à associação de mais de um mecanismo fisiopatogê-
estar normal ou diminuída (hiperventilação compensató- nico: as doenças ventilatórias obstrutivas tem um compo-
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S101

Tabela 1 - Classificação da insuficiência respiratória

Tipo SaO2 < 90 % pCO2 < 45 mmHg D(A-a)O2


PaO2 < 60 mmHg pCO2 = 35-45 mmHg

I (hipoxêmica) ò òó ñ
IIa (hipercápnica central) ò ñ ó
IIb (hipercápnica periférica) òò ñ ñ

nente restritivo e vice-versa, enquanto as perturbações da seja lida e interpretada obedecendo uma rotina lógica,
relação ventilação e perfusão (V/Q) participam em dife- conforme propomos a seguir1,3-5,7,11-14:
rentes graus de quase todos os quadros de IR1,2,5,9. 1a etapa) leitura e interpretação do pH
Os dados gasométricos (pH, PCO2, níveis de bicarbo- A faixa normal do pH situa-se entre 7,35 e 7,45;
nato), aliados aos achados clínicos, nos auxiliarão na entretanto, deve-se considerar como o “fiel da balança”, o
distinção entre IR aguda ou crônica. A manutenção de valor de 7,4. Assim, para efeitos de definição do distúrbio
paCO2 elevada desencadeia um mecanismo de compensa- primário, deve-se interpretar qualquer valor abaixo de 7,4
ção renal, com retenção de bicarbonato de sódio e excreção como acidose e qualquer valor acima de 7,4 como alcalose,
de íons H+, na tentativa de corrigir o pH. Esse mecanismo mesmo que dentro da faixa de normalidade.
renal leva entre 24 e 48 horas para ter efeito. A acidose Essa afirmação baseia-se no fato de que o organismo,
metabólica no paciente com insuficiência respiratória ocor- ao compensar uma situação, nunca chega ao extremo de
re em conseqüência da hipóxia tecidual ou por aumento hipercorrigir; ou seja, se está em uma situação de acidose
exagerado do trabalho muscular. O metabolismo anaeró- metabólica, por exemplo (queda do pH por perda de
bico aumenta a formação de ácido lático que reage com o bicarbonato), o organismo realizará hiperventilação (di-
bicarbonato, diminuindo os níveis plasmáticos deste últi- minuição do CO2 - alcalose respiratória compensatória)
mo. Se o paciente for capaz de hiperventilar, poderá até o pH atingir a faixa da normalidade, sem nunca
compensar o pH através da diminuição dos níveis de CO2. ultrapasssar o valor de 7,4. Dessa forma, o evento inicial,
Esse mecanismo compensatório está prejudicado na crian- será na quase totalidade dos casos, determinado pelo valor
ça com IR, podendo, inclusive, acentuar a acidose se esta do pH (se acima de 7,4 - alcalose ou se abaixo de 7,4 -
tiver um componente respiratório associado1,3-5,7,12,13. acidose). Lembrar ao interpretar o pH que: o organismo
Diz-se que um paciente apresenta IR crônica sempre nunca hipercorrige! A partir da definição da alteração no
que apresentar alcalose metabólica (retenção de HCO3) pH, sabe-se que esse é o fenômeno primário, bastando
para compensar a sua retenção de CO2 (hipoventilação). somente esclarecer se o motivo dessa alteração é metabó-
Para adequado julgamento e interpretação desses dados, lica ou respiratória ou ambas1,3-5,7,11-14.
sugerimos a observância de alguns cuidados na leitura da 2a etapa) leitura e interpretação do pCO2
gasometria. Uma das grandes dúvidas que o profissional A faixa da normalidade do pCO2 situa-se entre 35 e 45
menos familiarizado tem ao interpretar uma gasometria é mmHg. Entretanto, para identificação dos prováveis me-
saber qual é o evento primário (causador) e qual o evento canismos primários e compensadores, utiliza-se o valor de
secundário (compensador). Hipoteticamente, poderia ha- 40 mmHg como o “fiel da balança”. Assim, qualquer valor
ver dúvida na interpretação da gasometria de um determi- acima de 40mmHg é interpretado como acidose respirató-
nado paciente, que apresenta retenção de CO2 e elevação ria e abaixo dessa cifra como alcalose respiratória. De
do bicarbonato sérico: seria o caso de tratar-se de uma acordo com a leitura e a interpretação do pH, saberemos
alcalose metabólica (retenção de bicarbonato) primária se essa alteração no pCO2 é primária ou fenômeno de
(por exemplo, pelo uso prolongado de diurético) e com compensação3,5,8,11.
uma acidose respiratória compensatória (retenção de CO2)? Cabe lembrar ainda que existe uma íntima relação
Ou seria exatamente o contrário: a alcalose metabólica entre o pH e o nível sérico de dióxido de carbono. Estima-
desenvolveu-se para compensar uma acidose respiratória se que para cada 10 mmHg modificados no pCO2 implica-
primária ? A grande dúvida: qual é o evento primário e rá em uma alteração de 0,08 no pH. Por exemplo, ao passar
quem está compensando? Pois, dependendo dessa inter- o pCO2 de 40 para 50 mmHg, o pH cairá de 7,4 para
pretação, o tratamento será absolutamente diverso! Para 7,323,5,8,11.
dirimir essas e outras dúvidas, sugerimos que a gasometria
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3a etapa) leitura e interpretação do bicarbonato (HCO3) b) Superfície alveolar


A faixa da normalidade do HCO3 situa-se entre 22 e 26 A superfície alveolar da criança é bem menor que a do
mEq/L. Entretanto para efeitos de interpretação para iden- adulto. Os alvéolos aumentam em tamanho e quantidade
tificar o provável mecanismo primário e o mecanismo em função da idade. Assim, são 24 milhões de alvéolos no
compensador, utiliza-se o valor de 24 mEq/L como o “fiel período neonatal, que atingem 250 milhões com 4 anos de
da balança”. Assim, qualquer valor acima, interpreta-se idade e 300 milhões na população adulta. Como a cada
como sendo alcalose metabólica e, abaixo dessa cifra, ciclo respiratório são gerados volumes correntes peque-
como acidose metabólica. De acordo com a leitura e nos, ocorre a necessidade de freqüências respiratórias
interpretação do pH saberemos se essa alteração no HCO3 elevadas para manter um volume minuto adequado. Cabe
é primária ou fenômeno de compensação1,3,5,7,8,11. lembrar que o volume minuto (VM) é o produto da fre-
Um outro fator de confusão muito freqüente é saber qüência respiratória (FR) multiplicado pelo volume cor-
qual a diferença entre o bicarbonato sérico e a reserva rente (VC), subtraindo-se a ventilação do espaço morto
alcalina (CO2 total). A reserva alcalina é expressa em (VD) pela freqüência respiratória [VM= (VCxFR)-
mEq/L e representa a soma do bicarbonato sérico (mEq/L) (FRxVD)]. A elevada freqüência respiratória associada
mais a CO2 (mmHg). Para obter seu valor final necessita- ao baixo volume corrente tem como desvantagens um
se transformar o valor do dióxido de carbono de mmHg em gasto energético elevado e, também, uma maior “perda”
mEq/L. Para tal fim, multiplica-se o valor do CO2, em de volume por ventilar mais vezes áreas de espaço morto
mmHg, por seu coeficiente de solubilidade (0,03). Dessa anatômico, que, verdadeiramente, são áreas ventiladas
forma, um pCO2 de 40mmHg representará 1,2mEq/L na e que não realizam trocas, como traquéia e brônqui-
reserva alcalina, enquanto que um pCO2 de 80mmHg os1,3,8,22-24.
representará apenas 2,4mEq/L na reserva alcalina. Portan- Outro problema associado com a pequena superfície
to, para efeitos práticos, a reserva alcalina e o bicarbonato alveolar reside no fato de que crianças muito pequenas,
sérico refletem a mesma coisa, ou seja, o nível sérico de quando apresentam comprometimento do parênquima
bicarbonato1,3,5,7,8,11. pulmonar, mesmo que não muito extenso, em decorrência
Cabe ainda ressaltar que existe uma íntima relação da acentuada diminuição da área de trocas, estão propen-
entre o pH e o nível sérico de bicarbonato de sódio. Estima- sas a apresentar hipoxemia mais precocemente16,22-24.
se que para cada 10 mEq/L modificados no HCO3 impli- c) Complacência torácica
cará em uma alteração de 0,15 no pH. Por exemplo, ao
A propriedade de distensibilidade dos pulmões e da
passar o HCO3 de 24 para 34 mEq/L, o pH subirá de 7,4
caixa torácica é denominada complacência, definida como
para 7,551,3,5,7,8,11-13.
a mudança de volume por unidade de mudança de pressão.
A compensação do comprometimento do parênquima pul-
monar (vias aéreas inferiores e tecido pulmonar) se dá
Peculiaridades pediátricas relacionadas com
através da caixa torácica. Assim, por exemplo, num paci-
insuficiência respiratória (IR)
ente com broncoespasmo grave ocorre uma resposta refle-
A incidência de IR é maior na população pediátrica. A xa para aumentar a força contrátil da musculatura intercos-
criança é particularmente suscetível a enfrentar situações tal e diafragmática no sentido de aumentar a pressão
de insuficiência respiratória, pois, existem diversas pecu- negativa intratorácica e, conseqüentemente, promover uma
liaridades que contribuem para isso. Para uma abordagem melhor entrada de ar (aumento no volume corrente). Entre-
resumida, selecionamos alguns desses fatores considera- tanto, como os ossos da caixa torácica da criança são
dos mais relevantes1,3-10,15,16: frágeis e muito complacentes (grande elasticidade), esse
a) Calibre das vias aéreas aumento na contratilidade muscular acaba ocasionando
A criança ao nascer já apresenta a quantidade definiti- retrações do arcabouço torácico (p.ex., retração esternal
va de vias aéreas inferiores que terá na idade adulta. em pacientes com membrana hialina ou laringite viral).
Portanto, a diferença entre as vias aéreas da criança e do Dessa forma, essa manobra compensatória utilizada na
adulto situa-se basicamente no diâmetro e no comprimen- idade adulta e nas crianças maiores mostra-se ineficaz e
to. O diminuto calibre das vias aéreas inferiores (e também limitada nas crianças menores11,14,16,22-25.
das superiores) ocasiona uma elevada resistência à passa- d) Massa muscular diafragmática
gem do ar, favorecendo o aparecimento de quadros obstru- Existe uma proporcionalidade entre a massa muscular
tivos. Essa característica anatômica justifica a elevada sistêmica e a massa muscular diafragmática. Assim, crian-
prevalência de crises broncoespásticas em crianças meno- ças prematuras e desnutridas apresentam um diafragma
res de 3 anos (10 a 20% da população infantil). Da mesma atrófico ou pouco desenvolvido, o qual está sujeito à
forma, pode-se entender o motivo pelo qual a laringite é fadiga e ao esgotamento precoce em situações que seja
tão prevalente (e grave) entre lactentes e crianças menores solicitado a trabalhar acima de suas condições. Essa é uma
e, praticamente, inexistente ou inexpressiva entre adoles- das razões da elevada prevalência de apnéia em crianças
centes e adultos1,3-10,17-22. prematuras e lactentes pequenos quando acometidos de
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S103

diferentes patologias pulmonares, tais como doença da (mitocondrial). A respiração externa envolve a ventilação
membrana hialina, bronquiolite, pneumonia, coqueluche, (entrada de ar nas vias aéreas superiores até alvéolos) e a
etc.11,16,22,25. sua relação com a circulação sangüínea pulmonar (unida-
e) Imaturidade pulmonar de alvéolo-capilar pulmonar). Para que as trocas gasosas
O sistema pulmonar não está totalmente desenvolvido sejam eficientes, o gás ambiental e o sangue pulmonar
ao nascer. Algumas de suas funções se desenvolverão devem ser liberados para o parênquima pulmonar em
imediatamente e outras serão adquiridas tardiamente. A proporções aproximadas. Essa proporção é chamada rela-
resistência vascular pulmonar ao nascer é mais elevada ção ventilação-perfusão (V/Q), na qual V é ventilação
que a resistência vascular sistêmica, entretanto, essa situ- alveolar e Q é o fluxo capilar pulmonar. Os adultos
ação se inverte nas primeiras horas e se completa na normais tem uma V de 4 l/min e uma Q de 5 l/min,
primeira semana. Em alguns casos pode ocorrer a manu- resultando numa relação V/Q = 0,8. Na criança, embora
tenção da maior resistência pulmonar de forma idiopática esses volumes possam variar, a relação se mantém estável.
ou secundária a outras patologias, levando à hipoxemia A distribuição da ventilação e do fluxo sangüíneo é altera-
persistente. Por outro lado, pode ocorrer a patência do da pela postura, volume pulmonar e exercício, tanto em
ducto arterioso (PCA), provocando hiperfluxo pulmonar indivíduos normais, quanto em pneumopatas. Existem
e, conseqüentemente, edema pulmonar11,22,25,26. diferenças regionais na distribuição dos fluxos sangüíneo
As modificações relacionadas com a maturidade pul- e gasoso que ocorrem em unidades alveolares distintas
monar não se restringem à circulação pulmonar e ao num mesmo momento. Assim, algumas áreas podem ser
aumento da superfície alveolar. Até aproximadamente os mais ventiladas e menos perfundidas (ápices pulmonares),
2 anos de idade, as comunicações interalveolares e inter- e outras, como as bases pulmonares, tendem a apresentar
ductais (poros de Kohn e canais de Lambert) praticamente maior perfusão e menor ventilação, especialmente, nos
inexistem. Essas estruturas são importantes por permiti- pacientes em posição supina. Quase todos os distúrbios
rem a ventilação colateral de unidades alveolares no caso respiratórios alteram a relação V/Q, sendo essa diminui-
de obstrução de um bronquíolo ou brônquio terminal. A ção resultante de hipoventilação regional relativa à perfu-
sua inexistência explica a elevada prevalência de colapsos são, que é a maior causa de hipoxemia3,5,8,9,11,12,16.
e microatelectasias encontradas nas afecções respiratórias Uma relação V/Q elevada ocorre quando o fluxo san-
de crianças pequenas11,16,22,25,26. güíneo para muitos alvéolos se encontra bloqueado ou
parcialmente bloqueado, e a ventilação desses alvéolos
f) Afecções congênitas tem pouco ou nenhum benefício na oxigenação do sangue.
As malformações congênitas são altamente prevalen- A ventilação nessas unidades estará perdida, aumentando
tes no primeiro ano de vida, sendo algumas delas respon- o espaço morto fisiológico9,11,12,16.
sáveis por uma elevada parcela da mortalidade infantil. Uma relação V/Q diminuída ocorre quando o fluxo
Muitas dessas malformações podem comprometer o siste- sangüíneo é normal, mas, contrariamente, a ventilação de
ma respiratório de forma primária (hipoplasia pulmonar, muitos alvéolos está parcialmente bloqueada. O sangue
cisto broncogênico, enfisema lobar congênito, etc.) ou capilar pulmonar terá um decréscimo na pO 2 e no conteú-
secundariamente (cardiopatias congênitas, hérnia diafrag- do de oxigênio (diminuição na saturação de hemoglobi-
mática, hidrocefalia, etc.). Particularmente, algumas des- na). Isso ocorre em doenças obstrutivas, nas quais a
tas alterações não apresentarão precocemente sintomas obstrução das vias aéreas é responsável por uma diminui-
severos (p.ex: mucoviscidose, refluxo gastroesofágico) e ção da ventilação alveolar sem causar completa oblitera-
dependerão de um alto grau de suspeição a fim de serem ção. Ocorre oxigenação alveolar incompleta e remoção de
diagnosticadas15,22,27. CO2 inferior à normal. Os alvéolos passam a atuar como
g) Imaturidade do sistema imunológico shunts venoarteriais parciais, levando a uma arterializa-
O recém nascido e o lactente apresentam um sistema ção incompleta do sangue na circulação arterial9,11,12,16.
imunológico frágil e imaturo, tornando-os especialmente Uma relação V/Q = 0 expressa a presença de shunt
suscetíveis a adquirirem infecções bacterianas e virais. Da intrapulmonar direita-esquerda (venoarterial). Ocorre
mesma forma, apresentam dificuldade na localização das quando há obstrução total à passagem alveolar de ar com
infecções, as quais podem iniciar num determinado local um fluxo capilar pulmonar preservado. Assim, há uma
e facilmente se generalizarem. Assim, o sistema pulmo- mistura de sangue venoso diretamente na circulação arte-
nar, que é um dos grandes “filtros” de nosso organismo, rial, sem ter ocorrido contato com o gás alveolar. A
freqüentemente é comprometido nessas faixas etárias27. mistura desse sangue com o restante do sangue arterial
diminui a pO29,11,12,16.
Dependendo da doença básica poderemos ter as se-
Fisiopatologia da insuficiência respiratória guintes alterações:
Didaticamente, poderíamos dizer que a respiração tem a) hipoventilação: para ocorrer ventilação, isto é, troca
três etapas: a externa (trocas pulmonares), a sangüínea de gás entre o ar atmosférico e os alvéolos, é necessário
(transporte de oxigênio através do sangue) e a celular que os pulmões se expandam e retornem ao seu volume de
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repouso, alternadamente. Durante a inspiração são aplica- afetar a ventilação de forma considerável e, portanto, não
das forças representadas pelos músculos respiratórios, que conduzindo à retenção de CO29,11,12,14;
expandem a caixa torácica e os pulmões e diminuem a
d) defeitos na difusão: a membrana alvéolo-capilar é a
pressão alveolar e das vias aéreas, permitindo que o ar flua
barreira física que separa o gás alveolar do sangue capilar
através de um gradiente de pressão. A expiração ocorre de
pulmonar. Os gases se movimentam de um lado para outro
maneira passiva. A hipoventilação é definida como venti-
por difusão. Em condições normais, o sangue capilar
lação alveolar inadequada para um determinado nível de
pulmonar atinge a tensão do gás alveolar em aproximada-
metabolismo, sendo causada por uma diminuição do volu-
mente um terço do tempo que ele despende nos capilares.
me minuto, mesmo mantendo uma adequada circulação
Assim sendo, existe uma larga margem para alterações na
pulmonar. O decréscimo do volume-minuto resulta em
difusibilidade, antes que ocorra alguma anormalidade na
aumento na pACO2 (pressão alveolar de dióxido de carbo-
paO2. Considera-se que a capacidade de difusão deveria
no), cujo valor considerado normal é de aproximadamente
cair a 20% do normal, antes que algum impacto na oxige-
40 mmHg, e, conseqüentemente, na paCO2 (arterial). A
nação arterial ocorresse9,11,12,14.
pAO2 (pressão alveolar de oxigênio) depende de um ba-
lanço entre o quanto de oxigênio é fornecido pela ventila- Entre os fatores que determinam a passagem de gás
ção e quanto é transferido dos alvéolos para os capilares. através da membrana alvéolo-capilar estão a espessura da
Uma queda na ventilação leva à diminuição da PAO2 e, membrana, a superfície da membrana, o coeficiente de
conseqüentemente, hipoxemia. Como a hipoxemia que difusão do gás e a diferença de pressão do gás entre os dois
ocorre na hipoventilação pura não é por transferência lados da membrana. Os defeitos de difusão caracterizam-
inadequada de oxigênio, o gradiente alvéolo-arterial de se pelo aumento na distância entre alvéolo e capilar,
oxigênio [D(A-a)O2] será normal. Portanto, o achado de provocado pela presença de líquido (edema pulmonar) ou
[D(A-a)O2] normal em um paciente com hipoxemia e por processo inflamatório (pneumonias intersticiais, pneu-
hipercapnia define a presença de hipoventilação central, monia linfocítica crônica em aidéticos). A fase inicial é
fato que ocorre, por exemplo, em patologias neuromuscu- predominantemente hipoxêmica, visto que o CO2 se di-
lares, depressão do centro respiratório e obstrução das vias funde com uma facilidade 20 vezes maior que o oxigênio.
aéreas superiores3,5,6,8,9,12,21,28; Em casos de grave comprometimento da difusão (p. ex.,
pneumonia intersticial), ocorre hipoxemia resistente à
Na IR, a cada minuto, o fluxo de ar que entra e sai é
oxigenoterapia. Na maioria das vezes, todavia, a hipoxe-
menor que o necessário, provocando diminuição da oxige-
mia resultante da diminuição da ventilação ou da difusão
nação (hipoxemia) e da ventilação (hipoventilação; au-
leva a um mecanismo reflexo de vasoconstrição pulmo-
mento do pCO2). Entretanto, como via de regra, nessa fase
nar, desviando o fluxo sanguíneo pulmonar para áreas
inicial, ainda está preservada a circulação pulmonar, e
melhor ventiladas e evitando, dessa forma, os distúrbios
esses pacientes apresentam um pronto aumento no pO2
da ventilação/perfusão9,11,12,14.
como resposta a pequenas elevações na fração inspirada de
oxigênio, conhecida por FiO29,11,12,14; Além dos quatro mecanismos fisiopatológicos rela-
cionados com IR que vimos acima, existem outros que
b) efeito shunt: é definida como sendo uma área colaboram para a manutenção da ventilação dentro da
pobremente ou não ventilada e que apresenta uma circu- normalidade. Ainda que a entrada e a saída dos gases dos
lação pulmonar adequada, porém, que não participará das pulmões sejam essenciais, esses gases precisam ser ade-
trocas gasosas (p.ex.: atelectasias). Nos casos mais seve- quadamente distribuídos aos alvéolos, trocados na circu-
ros de shunt, teremos prioritariamente uma hipoxemia lação pulmonar e levados até os tecidos, assim como deles
resistente ao aumento da FiO2 (ex. cardiopatias cianóti- retirados. A IR também pode se estabelecer por diminui-
cas, atelectasias, SARA) e com mínima repercussão na ção no transporte de O2 para os tecidos. O oxigênio chega
pCO2, especialmente na fase inicial do processo9,11,12,14; aos tecidos periféricos através da circulação sangüínea,
c) efeito espaço morto: durante a mecânica respirató- sendo que a sua maior parte está quimicamente ligada à
ria, uma significativa parte do volume corrente permanece hemoglobina. Em 1 g de hemoglobina totalmente saturada
na via aérea durante cada inspiração e representa o que com oxigênio tem a capacidade de transportar 1,34 ml de
definimos como espaço morto anatômico. O ar inspirado O2, enquanto que em 100 ml de plasma é transportado
que chega aos alvéolos, mas que não participa das trocas apenas 0,3 ml oxigênio dissolvido (isto em condições
gasosas devido à perfusão inadequada, é definido com ideais, com uma pressão arterial de O 2 de 100
espaço morto alveolar. A conjunção dos espaços mortos mmHg)5,9,12,14.
anatômico e alveolar forma o espaço morto fisiológico. No nível dos rins, existe um mecanismo sensor que
Portanto, espaço morto fisiológico é a porção do volume regula a quantidade total de hemoglobina para manter um
corrente que não participa das trocas gasosas. Todavia, balanço entre o oxigênio necessário e o fornecido. Esse
existem algumas circunstâncias nas quais esse espaço mecanismo é mediado pela eritropoetina, que aumenta
morto pode aumentar, como na embolia pulmonar. Nessa durante a hipoxemia e pode elevar a produção diária de
situação, há hipoxemia resistente ao aumento da FiO2, sem eritrócitos cerca de duas vezes o valor normal5,9,12,14.
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S105

Observando-se a curva de dissociação oxigênio-hemo- Tabela 2 - Fatores que influem na afinidade da hemoglobina
globina (Figura 1), pode-se concluir que a liberação de
Causas que aumentam a Causas que diminuem a
oxigênio para os tecidos é pouco alterada por grandes
afinidade da hemoglobina afinidade da hemoglobina
alterações na paO2 na parte superior da curva (70-100 (desvio à esquerda) (desvio à direita)
mmHg). Nas partes inferiores da curva, com tensões de
oxigênio de 10 a 40 mmHg, a liberação do oxigênio da Alcalose metabólica, Acidose metabólica,
molécula de hemoglobina para os tecidos é facilitada por Alcalose respiratória, Acidose respiratória,
acréscimos na paO2 relativamente pequenos. A P50 define Hipotermia, Hipertermia,
a paO2, na qual 50% da hemoglobina são saturados, em Diminuição da 2,3-DPG Aumento da 2,3 -DPG
condições padrão de temperatura e pH (valor normal: 26
mmHg). Quando a hemoglobina é exposta a pO2 alveolar
normal, de aproximadamente 100 mmHg, 97% dela são
saturados com O2 (ao nível do mar). Um desvio da curva situações de baixo débito cardíaco ocorre uma diminuição
para direita (aumento da P50) está relacionado com uma do fluxo sangüíneo para os tecidos5,9,12,14.
diminuição da afinidade do oxigênio pela hemoglobina.
Ao contrário, o desvio da curva para a esquerda (diminui-
ção da P50) significa que o oxigênio estará mais fortemen- Avaliação da oxigenação
te ligado à hemoglobina e, portanto, com mais dificuldade O oxigênio é captado nos alvéolos e transportado até os
para ser liberado aos tecidos. A hemoglobina fetal tem tecidos em dois compartimentos sangüíneos: uma parcela
maior afinidade pelo oxigênio, sendo de 19 mmHg seu menor dissolvida no sangue e outra transportada ligada à
P505,9,12,14. hemoglobina. Uma paO2 de 100mmHg, representa que
cada 100 ml de plasma tem a capacidade de transportar 0,3
ml de oxigênio dissolvido. Por outro lado, a maior parcela
de oxigênio é transportada ligada à hemoglobina, sendo
que cada grama de hemoglobina, com 100% de saturação,
tem capacidade de transportar 1,34 ml de oxigênio3,5,9,11-14.
Existe, também, uma correlação que não é linear entre
a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma (pO2,
medido em mmHg) e a quantidade de oxigênio transpor-
tado ligado à hemoglobina (expresso como saturação da
hemoglobina), efeito demonstrado pela curva de disso-
ciação da hemoglobina (ou curva de saturação da hemo-
globina). Conforme se observa na Figura 1, um mesmo
aumento na pO2 (de 10 mmHg, por exemplo) poderá se
refletir como um grande aumento na saturação (na parte
inicial da curva) ou produzir um mínimo impacto na
saturação (parte superior da curva)3,5,9,11-14.
Pode-se concluir que a estimativa da oxigenação arte-
rial através da saturação de hemoglobina, com o uso de
Figura 1 - Curva de saturação da hemoglobina saturômetros (oxímetros de pulso), é mais apropriado para
avaliar hipoxemia (faixa inferior a 95 - 97% de saturação),
em que existe uma certa correlação entre a saturação da
hemoglobina e a pO2. Entretanto, a sua utilização para
Alguns fatores favorecem a liberação do oxigênio da monitorizar os níveis tóxicos de oxigênio (hiperoxemia)
hemoglobina e, portanto, aumentam a P50: aumento do tem se mostrado pouco sensível. Na porção superior da
íon-hidrogênio, aumento da paCO2, aumento da tempera- curva, uma pequena oscilação na saturação da hemoglobi-
tura e 2,3 difosfoglicerado (2,3 DPG), que estabiliza a na (de 98% para 99%, p.ex.) pode representar uma enorme
forma reduzida da molécula de hemoglobina4,5,9,11,12,14. variação na pO2, de 100 mmHg para 300 mmHg, por
Na Tabela 2, encontramos as causas mais freqüentes que exemplo3,5,9,11-14.
afetam a afinidade da hemoglobina.
Como é impossível memorizar todos os pontos da
Clinicamente, são várias as condições que alteram o curva, tem-se selecionado alguns pontos chaves que são de
transporte de oxigênio para os tecidos. Na anemia, encon- grande utilidade na prática diária. Para relembrar estes
traremos uma quantidade total de hemoglobina disponível valores sugerimos a mnemônica 90-60-60-30, que é assim
para o transporte diminuída; na intoxicação pelo monóxi- traduzida: uma saturação de 90% corresponde a uma pO2
do de carbono, uma grande quantidade de hemoglobina de 60 mmHg, enquanto que uma saturação de 60% a uma
torna-se incapaz de transportar oxigênio: enquanto em pO2 de 30 mmHg. Um outro valor interessante de ser
S106 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii

memorizado refere-se à saturação de 50% da hemoglobi- A estimativa do gradiente alvéolo-capilar de oxigênio


na, que corresponde a uma pO2 de 24 mmHg. Esses são é uma medida simples, podendo ser obtida rapidamente
valores aproximados, pois, em determinados estados clí- desde que se disponha de alguns dados. Inicialmente,
nicos, podem influir em uma maior ou menor afinidade da calcula-se a PAO2, que é obtida a partir da FiO2, conforme
hemoglobina, ou seja, uma capacidade maior ou menor de a fórmula a seguir:
obter saturação com uma determinada pO2. Por exemplo, pAO2 ={ [FiO2 x (pressão atmosférica - pressão do vapor
a acidose faz com que a hemoglobina diminua sua afini- d’água)] - (pCO2/ constante) }
dade (desvio a direita), ou seja, necessita de um pO2 maior pAO2 = { [FiO2 x (760-47)] - (pCO2/ 0,8) }
para obter a mesma saturação.
Uma forma muito pouco científica de estimar a pAO 2,
Os aparelhos utilizados para medir a saturação da mas consagrada pela prática, por ser usada freqüentemen-
hemoglobina (saturômetros ou saturímetros de pulso), te no dia-a-dia das UTIs, quando não se dispõe de tempo
têm como base de seu funcionamento um emissor de ondas para realizar os cálculos acima, é multiplicar-se a FiO2
posicionado de um lado de uma extremidade (dedo, arte- (expressa em percentagem) por 5. Assim, a pAO2 estima-
lho ou lóbulo da orelha), e, do outro lado, é colocado o da para um paciente recebendo FiO2 de 21% será em torno
receptor ou captador das ondas emitidas. São emitidos de 100 mmHg, enquanto que, se passar a receber uma FiO2
dois tipos diferentes de ondas que atravessam os tecidos e de 40%, sua provável pAO2 será de 200 mmHg3,5,7.
a rede de capilar, sendo uma dessas ondas absorvida na A partir do momento em que se obtém a pressão
presença de hemoglobina reduzida (não saturada), e a alveolar de oxigênio (pAO2) e se mensurou, através da
outra onda atravessando livremente os tecidos e os capila- gasometria, a pressão arterial de oxigênio (paO2), calcula-
res até o sensor. Assim, a diferença na leitura da absorção se o gradiente alvéolo-capilar de oxigênio (D[A-a]O2)
das duas ondas será o valor da quantidade de hemoglobina através da seguinte fórmula:
saturada, expressa em percentagem. Como pode ser obser- D(A-a)O2 = pAO2 - paO2.
vado, um fator primordial, para a adequada aferição, é a
Existem outros índices para avaliar a oxigenação,
existência de uma boa perfusão periférica. Por essa razão,
sendo um dos mais utilizados a relação entre a pressão
pacientes em choque e hipotérmicos apresentam dificul-
arterial de oxigênio e a fração de oxigênio inspirada (pO2
dade na leitura da saturação da hemoglobina com esses
/ FiO2). Pacientes com grave comprometimento da rela-
aparelhos1,3,9.
ção ventilação/perfusão, como no caso da síndrome do
Na avaliação da oxigenação é fundamental que se desconforto respiratório agudo, apresentam essa relação
estabeleça o conceito de hipoxemia. Essa é arbitrariamen- em níveis inferiores a 250. Esse índice é útil para avaliar
te definida como uma pO2 inferior a 60 mmHg ou uma e acompanhar a recuperação de pacientes com grave
saturação de hemoglobina inferior a 90%. Entretanto, a comprometimento pulmonar. É importante realçar que a
grande questão a ser respondida é a seguinte: sempre que avaliação isolada da paO2, sem associá-la com a FiO2, não
há hipoxemia ocorre hipóxia? A hipóxia é o resultado da nos diz absolutamente nada2,9,10.
oferta insuficiente de oxigênio para uma determinada taxa
metabólica, ocasionando metabolismo anaeróbico. As-
sim, se tivermos um paciente hipoxêmico, porém, com Estabelecendo o local de comprometimento
uma taxa metabólica reduzida (sedado, apirético, em Tão importante quanto classificar e quantificar a IR é
repouso), esse paciente, apesar de hipoxêmico não estará definir o local onde está ocorrendo a alteração básica. A
hipóxico (ex. cardiopatas cianóticos). A marca da hipóxia respiração externa inicia na cavidade oral e nas fossas
é o metabolismo anaeróbio com aumento na taxa de nasais, estendendo-se até a unidade alvéolo-capilar pul-
lactato e diminuição do bicarbonato sérico. Portanto, monar. Do ponto de vista clínico, pode-se fazer o diagnós-
hipoxemia e hipóxia nem sempre andam associa- tico topográfico da alteração, baseando-se na história,
das1,3,5,7,11-14. exame físico e utilizando-se um mínimo de exames com-
Nesse momento, a mensuração do oxigênio dissolvido plementares. Academicamente, pode-se classificar a to-
no plasma (pO2) é a melhor maneira de avaliar e quanti- pografia da insuficiência respiratória em alguns dos se-
ficar a hipoxemia. Além de avaliar diretamente a pO2, guintes grupos:
permite avaliar o gradiente ou diferença alvéolo-arterial a) IR por comprometimento do sistema nervoso (cen-
de oxigênio de [D(A-a)O2] e o índice paO2 / FiO2. O tral ou periférico) ou do sistema muscular: ocorre por um
gradiente normal alvéolo-arterial de oxigênio situa-se defeito no comando da ventilação no sistema nervoso
entre 5 e 20 mmHg, ou seja, a pressão alveolar de oxigênio central (trauma, infecções- especialmente encefalites-,
(pAO2) é 5 a 20 mmHg maior que a pressão arterial de depressão farmacológica, apnéia central, arritmia respira-
oxigênio (paO2). Essa diferença é decorrente de uma tória, etc.), caracterizando-se por hipoventilação, retenção
pequena parcela da circulação pulmonar que retorna ao de CO2 e hipoxemia, sem dispnéia correspondente ou
coração esquerdo sem participar das trocas. Esse gradiente outros sinais de disfunção respiratória. A hiperpnéia alter-
apresentará valores elevados sempre que houver impor- nada com períodos de apnéia ocorre na respiração do tipo
tantes distúrbios na relação ventilação /perfusão3. Cheine-Stokes, um padrão ventilatório que pode também
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S107

estar associado à depressão do sistema nervoso central. alguns sinais clássicos, que permitem um diagnóstico
Resulta de diminuição do débito cardíaco, redução do topográfico com razoável segurança, tais como estridor,
fluxo sangüíneo cerebral e, possivelmente, do comprome- cornagem, retração esternal, tiragem supraesternal e inter-
timento dos centros respiratórios no tronco cerebral. A costal, posição preferencial (hiperextensão da região cer-
ausculta pulmonar na insuficiência respiratória por com- vical), taquipnéia, taquicardia, agitação, prostração e cia-
prometimento central demonstra uma diminuição simétri- nose, nos casos mais graves5,9,21.
ca do murmúrio vesicular resultante de diminuição nas Associada aos sinais clínicos, uma adequada anamne-
incursões torácicas4,5,8,9,12. se permite, na maioria dos casos, realizar um diagnóstico
A IR também pode ocorrer com comprometimento topográfico e etiológico adequado. Pacientes com doenças
neurológico periférico (Síndrome de Guillain Barré, da região supraglótica apresentam estridor inspiratório,
poliomielite) ou comprometimento muscular (miastenia costumam assumir postura preferencial com protrusão do
gravis, paralisia diafragmática pós-operatória). A presen- mento, boca semi-aberta e posição sentada. Referem dor
ça de respiração rápida, com pequeno volume corrente, ou dificuldade para deglutir e têm sua tonalidade de voz
em geral, indica comprometimento neuromuscular ou abafada. As enfermidades subglóticas caracterizam-se por
mecânico e não depressão central. Tanto na IR de causa estridores ins e expiratórios, voz rouca ou até ausente. Não
central, como na neuromuscular periférica, há uma dimi- existe dor à deglutinação e os lactentes com acometimento
nuição do volume minuto, por diminuição do volume dessa região costumam assumir uma postura de hiperex-
corrente ou por diminuição da freqüência respiratória, o tensão cervical3,5,6,9,21.
que leva à hipoxemia e à hipercapnia (hipoventilação)28. Entretanto, em alguns poucos casos, pode ser necessá-
Essa causa de IR deve ser suspeitada em pacientes com ria a confirmação dessa suspeita através de exames subsi-
comprometimento do sistema nervoso central ou periféri- diários, como gasometria arterial, radiografia da região
co (agudo ou crônico) que apresentem uma gasometria cervical em AP e perfil, laringotraqueobroncoscopia e
com hipoxemia (facilmente responsiva a oxigenoterapia) tomografia torácica. A gasometria não deve ser analisada
e hipercapnia de graus variáveis. Esses pacientes podem de maneira isolada, sem uma acurada avaliação clínica, já
apresentar respiração superficial, apnéia, bradipnéia, res- que a hipoxemia e a hipercapnia são sinais tardios de
piração paradoxal, esforço respiratório variável e sudore- gravidade nessa situação. Novamente aqui, em função da
se intensa28,29; evolução do quadro obstrutivo, teremos diminuição do
A gasometria arterial, geralmente, não é necessária volume corrente e hipoventilação alveolar. Os achados
para confirmar a ausência de respiração, e a espera de seus gasométricos na IR causada por obstrução de vias aéreas
resultados antes da instalação de medidas terapêuticas superiores resumem-se, na fase inicial, por apresentar
pode ser catastrófica. Se a análise dos gases é obtida, primariamente hipoxemia, sendo a hipercapnia um sinal
hipercapnia e hipoxemia são encontradas em função da tardio e de muito mau prognóstico. A hipercapnia deve ser
hipoventilação presente. A investigação radiológica do interpretada como quadro de asfixia eminente. A análise
tórax costuma ser normal quando somente o SNC está radiológica desses casos, quando se fizer necessária, pode
comprometido, exceto por hipoexpansão pulmonar e ede- evidenciar algumas peculiaridades características, como
ma neurogênico. A radiografia também pode demonstrar sinais do polegar (epiglotite), ponta do lápis (laringites),
tórax em sino, hipoexpansão, atelectasias, elevação de corpos estranhos radiopacos (processos aspirativos) e vi-
cúpulas, etc. Outros exames subsidiários, associados com sualização do espaço retrofaríngeo (abscesso retrofarín-
a suspeita clínica, também podem auxiliar no diagnóstico, geo)3,5,6,9,21.
como fluoroscopia, tomografia computadorizada, resso- c) IR por comprometimento das vias aéreas inferiores:
nância magnética cerebral e dosagem de enzimas muscu- neste grupo situam-se as causas mais freqüentes que levam
lares28,29. a IR na infância, destacando-se asma, bronquiolite, muco-
b) IR por comprometimento das vias aéreas superio- viscidose, pneumopatia do refluxo, síndromes aspirativas,
res: consideramos afecção de via aérea superior o acome- displasia broncopulmonar, pertussis, bronquiectasias e
timento obstrutivo desde a orofaringe e fossas nasais até a compressões extrínsecas da via aérea (tumores, linfono-
região subglótica e porção traqueal de localização extrato- dos, malformações vasculares). O comprometimento na
rácica. É uma situação freqüente em crianças. O compro- via aérea reduz o seu diâmetro e, conseqüentemente,
metimento pode ocorrer nas fossas nasais (atresia de aumenta o trabalho respiratório, ou seja, há dificuldade
coanas, hipertrofia de adenóides), passando pela hipofa- tanto na entrada, como na saída de ar dos pulmões. As
ringe (amigdalas pedunculadas e/ou hipertróficas, absces- principais manifestações clínicas são taquipnéia por dimi-
so periamigadaliano e de retrofaringe), região glótica nuição do volume corrente, tempo expiratório prolonga-
(epiglotite, laringite viral aguda, laringomalácia) e tra- do, tiragem subcostal, intercostal e supraesternal (aumen-
quéia (traqueomalácia, corpo estranho, compressão ex- to da força contrátil do diafragma para vencer a resistência
trínseca por tumores ou malformações vasculares). Ape- da via aérea), sibilância e/ou crepitação difusa4-6,19,29-37.
sar das diferentes localizações e agentes etiológicos, o A avaliação gasométrica nos casos de asma e bron-
comprometimento das vias aéreas superiores apresenta quiolite deve ser feita de maneira dinâmica, já que costu-
S108 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii

ma traduzir diferentes estágios na evolução da doença. pacientes pediátricos. Pode ocorrer aumento ventricular
Numa fase inicial, apresenta hipoxemia com pCO2 normal direito e dilatação do tronco da artéria pulmonar38.
ou mesmo diminuída (pCO2 inferior a 40 mmHg). À e. IR por comprometimento da pleura: a IR nas afec-
medida que o processo obstrutivo evolui, acentua-se a ções pleurais pode ser secundária a uma compressão do
hipoxemia com tendência à “normalização” do pCO 2. parênquima pulmonar e estruturas mediastinais ou a uma
Em seguida, há hipercapnia progressiva e aparecimento diminuição na distensibilidade da superfície pleural. Essa
de acidose mista4,6,10,12-19,30-37. evolução pode ocorrer devido a patologias que levam a (i)
O raio X de tórax deve apresentar alguns dos sinais acúmulo de ar no espaço pleural (pneumotórax), (ii) de
clássicos de hiperinsuflação (retificação diafragmática, líquidos (derrames pleurais de várias etiologias, como
aumento do espaço intercostal, coleção aérea retroester- quilotórax, hemotórax, empiemas) e (iii) processos fibró-
nal, colapsos ou atelectasias e espessamento brônquico). ticos pleurais. A insuficiência respiratória desses pacien-
A visualização de massas ou linfonodos e desvios de tes é de causa restritiva2,3,8.
estruturas mediastinais ou mesmo do parênquima pulmo- Clinicamente, há taquipnéia (com volumes correntes
nar podem estar presentes dependendo da patologia em subnormais), dor ventilatório-dependente (por distensão
questão4,6,10,12-19,30-37. da pleura parietal, o que diminui ainda mais a incursão dos
Na maioria dos casos, a investigação pode-se resumir movimentos respiratórios), retrações intercostais e sub-
ao raio X de tórax e a espirometria; entretanto, em situa- costais e murmúrio vesicular diminuído ou ausente, sime-
ções mais selecionadas, podem ser necessárias outras tricamente ou não, dependendo da extensão e localização
técnicas diagnósticas, como tomografia computadoriza- do processo. Na presença de pneumotórax, há hiperresso-
da, cintilografia, biópsia pulmonar, lavado broncoalveo- nância torácica à percussão no lado afetado, enquanto a
lar, entre outros. presença de líquido no espaço pleural expressa-se por
macicez2,3,8.
d. IR por comprometimento do parênquima: o parên- A gasometria arterial, nesse tipo de doença, é inicial-
quima pulmonar, constituído por bronquíolos, alvéolos, mente caracterizada por hipoxemia e hipercapnia. O estu-
interstício e vasculatura pulmonar, é marcado por diversas do radiológico definirá a extensão, a distribuição e as
situações clínicas que podem levar à insuficiência respira- características de cada processo2,3,8.
tória. O achado comum a todas essas enfermidades traduz-
se gasometricamente por hipoxemia, já que, independen- f. IR por compromentimento da parede torácica: as
temente da localização do processo, existe disfunção na doenças neuromusculares e da parede torácica exercem
difusão do oxigênio através da barreira alvéolo-capilar e/ profundos efeitos no sistema respiratório, por comprome-
ou distúrbios na relação V/Q. À medida que a hipoxemia terem a capacidade de respirar e manter trocas gasosas.
progride, ocorre acidose metabólica e, posteriormente, Algumas situações clínicas podem tornar os músculos
acidose mista devido à evolução do comprometimento transitoriamente frágeis, entre elas encontram-se hipofos-
pulmonar e à diminuição da ventilação alveolar3,5,9,11,16. fatemia, hipopotassemia, hipermagnesemia e níveis ex-
tracelulares de cálcio diminuídos. Medicamentos como
O comprometimento alveolar pode ocorrer em pro-
aminoglicosídeos, clindamicina e bloqueadores de canais
cessos broncopneumônicos, síndrome da angústia respira-
de cálcio também podem desencadear esse efeito indese-
tória, edema pulmonar, atelectasias, hemorragias e alve-
jado. Independente do mecanismo afetado de maneira
olite alérgica extrínseca. Pneumonias intersticiais, síndro-
individual em cada doença desse grupo, as mesmas costu-
mes eosinofílicas e reações a drogas caracterizam com-
mam expressar-se de maneira comum. Produzem uma
prometimento do interstício. De qualquer maneira, doen-
deficiência ventilatória restritiva com redução na capaci-
ças intersticiais ou alveolares difusas caracterizam-se por
dade vital e na capacidade pulmonar total. Clinicamente,
diminução da complacência pulmonar3,5,9,11,16.
isso pode ser expresso por modificações no padrão da
O quadro clínico é composto por taquipnéia, uso de respiração, com aumentos na freqüência respiratória e em
musculatura acessória com retrações intercostais e sub- volumes correntes subnormais3,5,8,39.
costais, batimentos de asa nasal e cianose; o murmúrio Radiologicamente, as doenças da parede torácica de-
vesicular está diminuído, e, quando o alvéolo é afetado, a monstram padrões característicos (ex.: deformidades do
ausculta pulmonar é rica em ruídos adventícios. Nos esterno, fraturas, cifoescolioses), enquanto as doenças
processos localizados, as manifestações clínicas estão neuromusculares apresentam pulmões hipoexpandidos,
relacionadas com a extensão da doença; freqüentemente é por levarem a uma redução da complacência da caixa
possível limitar a zona acometida pela presença de ester- torácica. O pulmão apresenta zonas de redução regional na
tores fixos à ausculta pulmonar2,3,7,8. ventilação em relação ao fluxo sangüíneo. Existe predis-
A radiografia de tórax é importante para identificação posição para atelectasias e pneumonias. A mais séria
e determinação da extensão do processo, mas, não define conseqüência dessas patologias é a limitação na reserva
a etiologia. Comprometimentos na vasculatura pulmonar ventilatória levando, nos casos mais severos, a uma dimi-
levando à insuficiência respiratória são situações raras nos nuição da ventilação alveolar com retenção de dióxido de
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S109

carbono e elevação da paCO2 na gasometria arterial. Nos As principais complicações do uso da oxigenoterapia
casos de doença da parede torácica, insuficiência respira- são fibroplasia retrolental (na maioria das vezes, em
tória tipo II (hipercapnia) ocorre quando o trabalho de recém-nascidos com menos de 36 semanas de gestação, e
respiração excede a capacidade intrínseca normal dos relacionada à paO2 elevada) e displasia broncopulmonar
músculos respiratórios em manter níveis adequados de (lesão pulmonar crônica associada com (i) o uso de
ventilação. Nas doenças neuromusculares, a insuficiência concentrações de oxigênio acima de 60%, (ii) a patologia
respiratória tipo II resulta da incapacidade dos músculos de base e (iii) a administração de altas pressões nos
respiratórios em manter um trabalho respiratório nor- ventiladores). Outra complicação do uso de oxigênio em
mal3,5,8,39. altas concentrações é a retenção de CO2 nos pacientes com
doença pulmonar crônica, devido à retirada do estímulo
hipóxico e conseqüente hipoventilação1,3,9,10,40.
Manejo terapêutico da IR
Em pacientes com quadros graves de hipoxemia, pode
O diagnóstico de IR exige medidas terapêuticas ser necessária a utilização de oxigênio sob pressão, porém,
imediatas a fim de restaurar a ventilação e a oxigenação sem ventilação artificial. Desde a década de 70, quando
teciduais, assim como tratar a sua possível causa básica. A George Gregory introduziu o sistema de CPAP (Conti-
desobstrução da via aérea, muitas vezes, significa a reso- nuous Positive Airway Pressure) para o tratamento da
lução da urgência; outros procedimentos, como toraco- doença da membrana hialina, observou-se que a manuten-
centese, fisioterapia e farmacoterapia (beta-adrenérgicos, ção de uma mistura de oxigênio administrada continuada-
aminofilina, antibióticos, etc), também têm o objetivo de mente sob pressão (através de máscara facial, prongas
normalizar as trocas gasosas. Simultaneamente, a admi- nasais ou tubo traqueal) promove acentuada melhora nas
nistração de oxigênio umidificado e aquecido (e o próprio mais variadas patologias respiratórias41.
uso da ventilação mecânica nos casos mais graves) é a
principal medida a ser instituída. O atraso no início do uso Ao nosso ver, o uso do CPAP fora do período neonatal,
da oxigenoterapia pode determinar seqüelas importantes e em que estão bem definidas as suas indicações, teria
até a morte devido ao fato da hipoxemia grave levar a benefício nas situações caracterizadas por diminuição da
lesões teciduais. A oxigenoterapia visa manter uma paO 2 capacidade residual funcional (hipoexpansão pulmonar),
acima de 60 mmHg ou uma saturação próxima de 90-95%. tais como edema pulmonar, pneumonias intersticiais,
Todavia, em algumas situações especiais (cardiopatias SARA (em fase de desmame do respirador) e desmame da
cianóticas, SARA em ventilação mecânica, etc.), pode-se ventilação mecânica em pacientes com grave comprome-
tolerar níveis de oxigenação arterial menores1,3,5,8,9,40. timento do SNC. Atualmente, existem aparelhos e másca-
A oferta de oxigênio deve ser realizada da forma mais ras especiais para uso em adultos e crianças que oferecem
confortável possível ao paciente, podendo-se usar catéte- a possibilidade de um melhor controle e conforto para
res nasais, máscaras faciais com e sem reservatório, oxi- estes pacientes. Essas máscaras permitem instituir CPAP
tendas, campânulas ou CPAP nasal. Em crianças menores, nasal ou nasal/oral e, quando acoplados a esses aparelhos
opta-se pelo uso de campânulas, mantendo-se a concentra- de ventilação não invasiva, permitem a instituição de um
ção de oxigênio monitorizada através de saturômetro ou modo de ventilação não invasiva conhecida por BIPAP42.
oxímetro. Nos casos em que não se pode contar com esse Em situações nas quais não ocorre melhora da oxige-
instrumento, o cálculo aproximado da FiO2 pode ser feito nação com o uso das medidas supracitadas, mas, o pacien-
pela fórmula: FiO2 = (nº litros O2 x 1) + (nº litros ar x te mantém níveis adequados de paCO2, pode-se utilizar a
0,21) / nº total de litros. Nas crianças maiores, prefere-se pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a qual,
o uso de máscaras e, menos freqüentemente, de campânu- através da manutenção dos alvéolos abertos durante todo
las. O catéter nasal tem indicação muito restrita. A FiO 2 o ciclo respiratório, permite melhores trocas gasosas. A
por essa via depende do fluxo e do padrão ventilatório do CPAP é utilizada para tratar insuficiência respiratória
paciente. Por exemplo, a presença de taquipnéia resulta em caracterizada por diminuição da capacidade residual fun-
mistura com ar ambiente e conseqüente diminuição da cional, colapso alveolar, fechamento precoce das vias
FiO2. Além disso, fluxos de gás maiores do que 5 l/min são aéreas e diminuição da complacência. O fluxo da mistura
mal tolerados porque provocam irritação da mucosa nasal. a ser liberado pelo sistema é estabelecido em função do
O catéter extra-nasal de O2, colocado próximo das narinas, volume-minuto do paciente. Quando empregado por tubo
tem garantido uma boa forma de administração do O2 em traqueal, o fluxo utilizado deve ser, no mínimo, duas vezes
pacientes cuja necessidade não ultrapassa 50% de FiO2. A o volume minuto: Volume-minuto (ml) = Peso x 10 x
máscara simples é usada com fluxo de 4-5 l/min, o que Freqüência respiratória. Portanto, o volume encontrado
assegura a retirada do CO2 exalado. A FiO2 atinge até 60% através dessa fórmula deve ser, ainda, convertido em litros
e depende também do padrão ventilatório. A máscara com e multiplicado por 2 ou 3 para utilização do sistema. A
reinalação parcial fornece uma concentração em torno de concentração desejada pode ser calculada através da fór-
60 a 80%. A máscara com reservatório sem reinalação mula da FiO2 desejada (descrita acima) ou preferentemen-
fornece entre 90 e 100% de FiO21,3,5,8,9,40. te por um oxímetro5,8.
S110 Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii

A análise criteriosa da evolução clínica do paciente, adores de oxigênio), cujos resultados parecem animado-
associada aos valores de pH, paCO2 e paO2, pode levar à res. Da mesma forma, estratégias utilizando outras abor-
indicação de ventilação mecânica. Evidentemente, parada dagens terapêuticas, incluindo os usos de surfactante
cardiorrespiratória, apnéia ou um eventual quadro de exógeno, óxido nítrico inalado e hélio parecem ter alcan-
piora súbita indicam o uso de tubo endotraqueal, indepen- çado relativos sucessos clínicos, mas, ainda exigem mai-
dentemente de aferições gasométricas. O uso da ventila- ores investigações12,44.
ção artificial tem se ampliado e se tornado rotineiro na A ventilação de alta freqüência é um método artificial
prática de nossas UTIs devido a três aspectos: 1) amplia- com baixa pressão positiva sobre as vias aéreas, capaz de
ção do conhecimento das alterações fisiopatológicas das conduzir à oxigenação e à ventilação adequadas, sem
diversas doenças, 2) desenvolvimento de aparelhos cada exercer ação direta sobre a circulação sistêmica. As trocas
vez mais sofisticados e seguros e 3) acúmulo de experiên- gasosas são mantidas dentro da normalidade, com um
cias clínicas adquiridas nas últimas décadas. Teoricamen- volume-minuto sustentado pelas elevadas freqüências (60-
te, todo paciente com uma pO2 inferior a 60 mmHg 100 respirações por minuto). Por isso e, especialmente,
recebendo FiO2 acima ou igual a 0,6 e/ou um pH inferior pela utilização de baixas pressões inspiratórias, está indi-
a 7,2 devido a elevação da pCO2 (não responsiva as cada nas situações de barotrauma e, possivelmente, na
medidas terapêuticas adotadas) estaria fazendo um quadro SARA12,44.
de falência respiratória e teria a indicação de usar ventila- A ventilação extracorpórea tem sido indicada em paci-
ção mecânica. Entretanto, é consenso que esses valores entes que não obtiveram sucesso terapêutico com ventila-
devem ser avaliados de acordo com a evolução clínica do ção mecânica clássica e tem o objetivo de melhorar as
paciente. Assim, poderíamos resumir a indicação de ven- trocas gasosas. A oxigenação através de membrana extra-
tilação mecânica às seguintes situações 1-4,32-34: corpórea, verdadeiramente, é um procedimento invasivo
a) apnéia e/ou parada cardiorrespiratória – indicação experimental. Por sua vez, a ventilação com ECMO para
absoluta; pacientes com SARA não demonstrou, ainda, aumento nas
b) insuficiência respiratória evoluindo para falência taxas de sobrevida. Além disto, o sistema de oxigenação
respiratória (cada serviço, dependendo da sua experiência usado por esta técnica requer material especial de elevado
e de seus protocolos aplicará a definição específica para custo, equipe médica adequadamente treinada e tempo
cada patologia: asma, membrana hialina, SARA, epigloti- indeterminado de terapêutica45-48.
te, entre outras); A ventilação líquida é baseada na instilação de perflu-
c) profiláticas – pós operatório de grandes cirurgias orocarbono dentro dos pulmões em associação com o uso
(neurológicas, cardíaca, torácica, etc); da ventilação mecânica. Esse é um líquido de grande
d) promoção de trocas supranormais - hiperventilação distribuição e de baixa absorção nas vias aéreas, permitin-
no tratamento de hipertensão endocraniana, hipertensão do grande difusão de oxigênio e gás carbônico. O líquido
pulmonar, etc. preenche todos os espaços alveolares facilitando a venti-
lação artificial em função do fato de usar menor volume
O paciente em insuficiência respiratória deve ser man- corrente. Parece ser uma alternativa terapêutica para os
tido em UTI para adequada monitorização e tratamento. A casos que respondem pouco à ventilação convencional, e
avaliação contínua da sua oxigenação por oximetria de os resultados clínicos descritos na literatura apontam pou-
pulso é de grande utilidade. Não menos importante é a cos efeitos adversos e baixo custo48,49.
manutenção de adequados níveis de hemoglobina, que O surfactante é uma substância lipoprotéica responsá-
devem permanecer acima de 10 g% após o período neona- vel pela redução da tensão superficial dos alvéolos. A
tal. Medidas como fisioterapia respiratória e aspiração deficiência de surfactante aumenta a tensão superficial
freqüente das vias aéreas são indicadas para minimizar a alveolar, com maior retração pulmonar e, conseqüente-
gravidade clínica e auxiliar na recuperação do paciente43. mente, diminuição da complacência, da capacidade resi-
dual funcional e da relação ventilação/perfusão. O aumen-
to do shunt intrapulmonar provoca maior hipoxemia, hi-
Novas abordagens terapêuticas na IR percapnia e acidose. Ocorre, ainda, vasoconstrição e hi-
pertensão pulmonar. Entre os RN com doença da membra-
Em algumas situações específicas, todos os métodos
na hialina, o uso de surfactante exógeno diminuiu cerca de
de oxigenação falham ou provocam complicações que
40% da mortalidade. Como a SARA, em relação aos
pioram a evolução clínica dos pacientes, como barotrauma
mecanismos fisiopatológicos, em muito se aproxima da-
ou toxicidade pelo oxigênio. Essas intercorrências fize-
quela doença, justifica-se que a terapêutica com surfactan-
ram com que muitos investigadores propusessem formas
te pareça ser uma alternativa possível. Entretanto, o sur-
alternativas para o tratamento da IR, incluindo várias
factante exógeno para SARA ainda tem sido referido como
adaptações da ventilação convencional, como ventilação
experimental50-52.
de alta freqüência, oxigenação de membrana extracorpó-
rea (ECMO: extracorporeal membrane oxygenation) e O óxido nítrico é um vasodilatador pulmonar, sendo
ventilação líquida (usando perfluorocarbonos como carre- capaz de diminuir a pressão na artéria pulmonar sem
Insuficiência respiratória na criança - Piva JP et alii Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998 S111

aumentar o shunt intrapulmonar. O gás inspirado tem sido 11. Zuckerberg AL, Nichols DG. Airway management in
utilizado nos casos de hipertensão pulmonar, no pós- pediatric critical care. In: Rogers MC. Textbook of pediatric
operatório de cardiopatias congênitas e em alguns casos intensive care. 3ª ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins;
referidos de IR aguda. Talvez tenha papel de destaque na 1996. p.51-76.
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As áreas pulmonares ventiladas com óxido nítrico passam space in children and young adults. Am Rev Resp Dis
a ter melhor perfusão e, conseqüentemente, melhor rela- 1970;101:972.
ção ventilação-perfusão. Alguns estudos têm referido que 13. Matthews PJ. The validity of PaO2 valves 3, 6 and 9 minutes
a inalação prolongada de óxido nítrico melhora o índice de after an FiO2 change in mechanically ventilated heart surgery
oxigenação, o gradiente alveolar-arterial de oxigênio e a patients. Respir Care 1987; 32: 1029.
pressão arterial média sistêmica. A hemoglobina inativa 14. Hansen TN. Lung function in infancy and childhood. 1573-78.
rapidamente o óxido nítrico circulante, de tal maneira que 15. Davis GM, Coates AC. Pulmonary mechanics. In: Hilman
não ocorre vasodilatação sistêmica53-57. BC. Pediatric respiratory disease: diagnosis and treatment. 3ª
O hélio é um gás de baixa densidade e de baixo ed. Pennsylvania: WB Saunders Company; 1993. p.1-12.
coeficiente de resistência, assim, quando misturado com 16. Polgar G, Weng TR. The functional development of the
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oxigênio, teria a vantagem de reduzir o trabalho respira-
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do que a mistura de hélio e oxigênio pode ser de grande 29:1.
utilidade no manejo terapêutico das doenças pulmonares 18. Fearon B, Whalen JS. Tracheal dimensions in the living
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