LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2018
TANGGAL : 31 Januari 2018

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL PENILAIAN

KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Indikator UKM Cara Target Sumber

No Definisi Operasional
Esensial Penghitungan Th 2018 Data

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah 59% Profil Promkes
Sehat yang memenuhi dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tangga yang
10 indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong memenuhi 10
oleh nakes, Bayi diberi ASI Eksklusif, indikator PHBS
Menimbang Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, rumah tangga dibagi
Mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, jumlah sasaran
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik pengkajian dikali
dirumah, makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas 100%
fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi 69% Profil Promkes
yang memenuhi 7-8 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Pendidikan yang
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi memenuhi 7-8
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang Indikator PHBS
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi Institusi Pendidikan
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan dibagi jumlah
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga sasaran pengkajian
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di dikali 100%
sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3.Institusi Kesehatan Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah  Jumlah Institusi 100% Profil Promkes
yang memenuhi 6 70 % dari Institusi Kesehatan yang ada) yang Pendidikan yang
indikator PHBS memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS memenuhi 6
(klasifikasi IV) (menggunakan air bersih, menggunakan jamban, Indikator PHBS
tersedia tempat sampah, tidak merokok, tidak dibagi jumlah
meludah sembarangan, memberantas jentik) di sasaran pengkajian
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
4. TTU yang TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU yang  Jumlah TTU yang 64% Profil Promkes
memenuhi 6 indikator ada) yang memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS memenuhi 6
PHBS (klasifikasi IV) tempat-tempat Umum (menggunakan air bersih, Indikator PHBS
menggunakan jamban, tersedia tempat sampah, dibagi jumlah
tidak merokok, tidak meludah sembarangan, sasaran pengkajian
memberantas jentik) di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu
 5.Tempat Kerja yang Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50%  Jumlah Tempat 49% Profil Promkes
memenuhi 8-9/ 7-8 tempat kerja yang ada) yang memenuhi 8-9 Kerja yang
indikator PHBS indikator PHBS tempat kerja untuk memenuhi 8-9/ 7-8
Tempat-Tempat Kerja pabrik/perusahaan (tidak merokok, membeli dan indikator PHBS
(klasifikasi IV) mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja, Tempat-Tempat
aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan Kerja dibagi jumlah
dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik, sasaran pengkajian
sarana air bersih, jamban sehat, membuang dikali 100%
sampah pada tempatnya, menggunakan APD);
Tempat Kerja untuk bukan pabrik/perusahaan
yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS Tempat
Kerja (tidak merokok, membeli dan
mengkonsumsi makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat, membuang
sampah pada tempatnya); di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

6.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang 29% Profil Promkes
yang memenuhi 16-18 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 memenuhi 16-18
indikator PHBS indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan Indikator PHBS
Pondok Pesantren perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Ponpes dibagi
(Klasifikasi IV) tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan jumlah sasaran
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan pengkajian dikali
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader 100%
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium, Catatan: tidak
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana dihitung sebagai
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi pembagi bila tidak
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas ada Ponpes
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan intervensi Kelompok RT yang telah diintervensi baik dengan Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada Kelompok penyuluhan kelompok dan atau bentuk intervensi penyuluhan
Rumah Tangga lain (dengan metode apapun) oleh petugas kelompok /bentuk
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun intervensi lain pada
waktu tertentu di Posyandu rumah tangga
melalui Posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali
jumlah posyandu
yang ada di wilayah
puskesmas) dikali
100 %
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada Institusi SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik penyuluhan/bentuk
Pendidikan dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi intervensi lain pada
lainnya (dengan metode apapun) oleh petugas institusi pendidikan
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada yang dikaji PHBS
kurun waktu tertentu selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
institusi pendidikan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi Institusi Kesehatan yang dimaksud adalah Balai Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada Institusi Pengobatan, Polindes, Pustu dan Puskesmas yang penyuluhan/bentuk
Kesehatan telah diintervensi baik dengan penyuluhan dan intervensi lain pada
atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode institusi kesehatan
apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja yang dikaji PHBS
Puskesmas pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
institusi kesehatan
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

4. Kegiatan intervensi TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah , Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada TTU warung makan dan pasar yang telah diintervensi penyuluhan/bentuk
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi intervensi lain pada
lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas TTU yang dikaji
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada PHBS selama 1
kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali
jumlah TTU yang
dikaji PHBS) dikali
100 %

5. Kegiatan intervensi Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, pabrik/ home Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada Tempat Kerja industri ) yang telah diintervensi baik dengan penyuluhan/bentuk
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
(dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas tempat kerja yang
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikaji PHBS selama
tertentu 1 tahun dibagi (2
kali jumlah tempat
kerja yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
6.Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik Jumlah kegiatan 100% Profil Promkes
pada Pondok dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi penyuluhan/bentuk
Pesantren lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas intervensi lain pada
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada pondok pesantren
kurun waktu tertentu yang dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren
yang dikaji PHBS)
dikali 100 %.
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada Ponpes
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu 72% Profil Promkes
( Purnama Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Posyandu
dikali 100%

2.Poskesdes Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya , Jumlah Poskesdes 97% Profil Promkes
beroperasi dengan Purnama dan Mandiri di wilayah kerja beroperasi yang
strata Madya, Puskesmas pada kurun waktu tertentu berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes
yang ada dikali
100%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum seseorang Jumlah Penyuluhan 24% Profil Promkes
menggunakan NAPZA pada kelompok potensial NAPZA dibagi
(generasi muda, tokoh masyarakat, kader dll) jumlah seluruh
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di wilayah kegiatan penyuluhan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada kelompok
potensial (generasi
muda, tokoh
masyarakat, kader
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 

1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa Siaga 97% Profil Promkes
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Aktif dengan Strata
pada kurun waktu tertentu Pratama, Madya,
Purnama dan
Mandiridibagi
jumlah total desa
dikali 100%

2.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Jumlah Desa Siaga 13% Profil Promkes
PURI ( Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Aktif Purnama dan
Mandiri ) Mandiri dibagi
jumlah total desa
Siaga aktif dikali
100%

3.Pembinaan Desa Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa Siaga 100% Profil Promkes
Siaga minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di wilayah yang dibina dibagi
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah total desa
Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan promosi Jumlah Puskesmas 100% Profil Promkes
untuk program kesehatan program prioritas kepada masyarakat dan Jaringannya
prioritas di dalam minimal 12 (dua belas) kali dengan masing- melakukan promosi
gedung Puskesmas masing durasi 60 menit dalam satu tahun kepada kesehatan program
dan jaringannya masyarakat yang datang ke Puskesmas dan prioritas 12 (dua
(Sasaran masyarakat ) jaringannya. belas) kali dalam
kurun waktu satu
tahun kepada
masyarakat yang
datang dibagi
jumlah Puskesmas
dan jaringannya di
satu wilayah kerja
dalam kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi kesehatan Puskesmas memberikan Promosi program priotas Jumlah promosi 100% Profil Promkes
untuk program melalui pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di program prioritas
prioritas melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 (dua belas) melalui
pemberdayan kali dengan masing-masing durasi 120 menit pemberdayaan
masyarakat di bidang dalam satu tahun kepada masyarakat. kepada masyarakat
kesehatan ( kegiatan dalam kurun waktu
di luar gedung satu tahun dibagi
Puskesmas) jumlah promosi
untuk pemberdayaan
masyarakat 12 (dua
belas) kali kepada
masyarakat di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %

2.1.1.7 Program Pengembangan 

1. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren oleh Jumlah Poskestren 95%
perkembangan petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun di yang dibina dibagi
Poskestren wilayah kerja Puskesmas jumlah seluruh
Poskestren dikali
100%

2..Poskestren Aktif Poskestren yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskestren 29%
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas selama yang berstrata
1(satu) tahun Madya, Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Poskestren
yang ada dikali
100%
 3. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya Jumlah Pos UKK 95%
perkembangan Pos Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas Puskesmas yang dibina dibagi
UKK selama 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah seluruh Pos
kurun waktu tertentu UKK dikali 100%

Catatan: Bila tidak

ada Pos UKK maka
tidak dianggap
sebagai pembagi
4. Pembinaan tingkat Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pembinaan Jumlah Posbindu 95%
perkembangan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) PTM yang dibina
Posbindu PTM oleh petugas Puskesmas selama 1(satu) tahun dibagi jumlah
seluruh Posbindu
PTM dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap Sarana Jumlah SAB yang di 15% Laporan
Air Bersih ( SAB ) Air Bersih (SAB),yaitu jaringan perpipaan, IS dibagi jumlah Bulanan
(PDAM, Sambungan rumah, hidran umum, kran SAB yang ada dikali
umum) , sumur (sumur pompa tangan, sumur bor 100 %
dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur gali
dengan pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut
sebagai sistim penyediaan air bersih (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005 tentang
Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum)

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara Jumlah SAB yang di 84% Laporan
memenuhi syarat teknis sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori IS dan memenuhi Bulanan
kesehatan resiko rendah dan sedang), sehingga aman untuk syarat kesehatan
dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk dibagi jumlah SAB
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja yang di inspeksi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Sanitasi dikali 100
%

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah Jumlah RT yang 86% Laporan
yang memiliki akses mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB memiliki akses SAB Bulanan
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa dibagi jumlah RT
dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di yang ada dikali 100
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu %
tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah TPM yang 55% Laporan
Pengelolaan Makanan Tempat Pengelolaan Makanan (restoran/rumah dibina dibagi jumlah Tribulan
( TPM ) makan, depot air minum, Jasa Boga, makanan TPM yang ada dikali
jajanan, kantin sekolah, PIRT. Pembinaan 100 %
terhadap TPM ) yang ada diwilayah Puskesmas
dengan berkoordinasi dengan sektor terkait agar
pembinaan bisa lebih maksimal, sekaligus
memberikan pembinaan terhadap penanggung
jawab/pengelola TPM, petugas maupun terhadap
penjamah makanan pada kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang 40% Laporan
memenuhi syarat kualitas makanan memenuhi syarat tidak memenuhi syarat Tribulan
kesehatan berpotensi menimbulkan kontaminasi atau kesehatan dibagi
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila jumlah TPM yang
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan dibina dikali 100 %
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  
1..Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang 30% Laporan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak tidak memenuhi Bulanan
memenuhi syarat kesehatan di wilayah kerja syarat yang di IS
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah
seluruh rumah yang
tidak memenuhi
syarat kesehatan
dikali 100 %

2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang 73% Laporan
memenuhi syarat sebagaimana Kepmenkes No. 829/1999 dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan Permenkes No. 1077/2011 di wilayah kerja kesehatan tahun
Puskesmas pada kurun waktu tertentu sebelumnya
ditambah rumah
sehat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi
jumlah rumah yang
ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU yang 87,5% Laporan
TTU meliputi rekomendasi teknis dll terhadap dibina dibagi jumlah Tribulan
penanggung jawab dan petugasnya terhadap TTU TTU yang ada dikali
prioritas ( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri 100 %
dan Swasta , Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU yang 61% Laporan
memenuhi syarat sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara memenuhi syarat Tribulan
kesehatan teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak kesehatan dibagi
memiliki resiko negatif terhadap pengguna, jumlah TTU yang
petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja dibina/yang
Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa dikali 100
%

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL 10% Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang yang dikonseling Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA, dibagi dengan Puskesmas
Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, jumlah Pasien PBL (LB1)
Flu burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, di wilayah
Pes, Leptopirosis,keracunan makanan dan Puskesmas dikali
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 100 %
waktu tertentu . Data pasien PBL yang
dikonseling adalah data tahun sebelumnya (n-1)
 2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana 40% Laporan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah pasien PBL dibagi Bulanan
dikonseling jumlah pasien yang Puskesmas
dikonseling/terindika
si PBL dikali 100%

3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan Jumlah pasien PBL 40% Laporan
pasien PBL yang di IS terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan Bulanan
atau ditindak lanjuti Puskesmas
saran perbaikan
terhadap faktor
risiko PBL dibagi
jumlah IS dikali
100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 

1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban apabila KK Jumlah RT yang 85% Laporan
memiliki Akses tersebut dengan mudah dapat menjangkau dan memiliki akses Bulanan
terhadap jamban sehat memanfaatkan jamban terdekat.mengakses jamban sehat dibagi Puskesmas
terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas jumlah Rumah yang
dalam waktu 1 (satu) tahun ada dikali 100 %

2.Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah 60% Laporan
sudah ODF ada yang berperilaku buang air besar di Desa/Kelurahan Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar yang sudah ODF STBM
di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun dibagi jumlah
waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa desa/kelurahan yang
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation ada dikali 100 %
Free) setiap tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke Jumlah jamban yang 65% Laporan
badan air, dapat mencegah kontak antara manusia memenuhi syarat Bulanan
dan tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat kesehatan dibagi STBM
mengurangi resiko terjadinya penularan penyakit jumlah jamban yang
akibat terjadinya kontaminasi terhadap lingkungan ada dikali 100 %
sekitar, tidak berbau dan mudah dibersihkan,
lubang kloset tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic tank dll)
4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ 75% Laporan
Kegiatan STBM di desa/kelurahan untuk merubah perilaku hygiene Kelurahan yang Bulanan
Puskesmas dan sanitasi dengan metode pemicuan, diberdayakan dibagi STBM.
penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya, jumlah Desa/ Permenkes RI
pembentukan jejaring, koordinasi dengan aparat Kelurahan yang ada No 3/ 2014
desa, pembentukan komite, pembentukan natural dikali 100 % tentang STBM
leader, MMD, penyusunan rencana tindak lanjut
dl. 5 (lima) elemen STBM yang diharapkan dapat
dilakukan oleh masyarakat, yaitu:tidak buang air
besar di sembarang tempat, mencuci tangan pakai
sabun, mengelola air minum dan makanan yang
aman, mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil 100% Laporan PWS
untuk ibu hamil (K1) mendapatkan pelayanan antenatal/Ante Natal yang mendapatkan KIA
Care (ANC)sesuai standar oleh petugas kesehatan pelayanan ANC
pada kurun waktu tertentu. sesuai standar (K1)
dibagi sasaran ibu
hamil dikali 100%

2.Pelayanan kesehatan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah Ibu hamil 100% Laporan PWS
untuk ibu hamil (K4) kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester yang mendapatkan KIA.
I, satu kali pada trimester II dan dua kali pada pelayanan ANC
trimester III yang dilakukan Bidan dan atau sesuai standar
Dokter (K4)dibagi sasaran
ibu hamil dkali
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang 100%
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu:
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi
(Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus
uteri); e)
Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung
Janin (DJJ); f)
Skrining status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah
darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium:
tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriksaan golongan darah (bila belum
pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan
protein urin (bila ada indikasi); yang pemberian
pelayanannya disesuaikan dengan trimester
kehamilan. i)
Tatalaksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j)
Temu wicara (konseling) (Standar Pelayanan
Minimal ke 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai oleh tenaga KIA
kesehatan (Pn) kompetensi kebidanan pada kurun waktu tertentu kesehatan yang
(Standar Pelayanan Minimal ke 2) kompeten dibagi
sasaran ibu bersalin
dikali 100%
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan 100% Laporan PWS-
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai oleh tenaga KIA
kesehatan di fasilitas kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan yang
kesehatan (Pf) kesehatan pada kurun waktu tertentu kompeten di
fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi
jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
 4.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam sampai Jumlah ibu nifas 97% Laporan PWS-
oleh tenaga kesehatan dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar yang memperoleh 3 KIA
(KF) paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam kali pelayanan nifas
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada sesuai standar dibagi
hari ke 4 (empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali sasaran ibu bersalin
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk pemberian dikali 100%
Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan dan
atau pemasangan KB) pada kurun waktu tertentu

5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani Jumlah ibu 80% Laporan PWS-
komplikasi kebidanan secara definitif (sampai selesai) di fasyankes dasar hamil,bersalin dan KIA
(PK) dan rujukan pada kurun waktu tertentu. nifas dengan
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu antara komplikasi
lain : abortus, hiperemisis gravidarum, perdarahan kebidanan yang
per vagina, hipertensi dalam kehamilan, mendapatkan
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah dini, pelayanan sampai
kelainan letak/presentasi janin, partus selesai dibagi 20%
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi sasaran ibu hamil
dini/ persalinan prematur, kehamilan ganda dan dikali 100%
kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus 100% Laporan PWS-
Kesehatan neonatus standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh yang mendapat KIA
pertama ( KN1) delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang pelayanan sesuai
diberikan meliputi Inisiasi Menyusu Dini (IMD), standar pada 6-48
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin jam setelah lahir di
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan Manajemen bagi sasaran lahir
Terpadu Bayi Muda (MTBM) hidup dikali 100%

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus 100% Laporan PWS
Kesehatan Neonatus 0 pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit umur 0-28 hari yang KIA
- 28 hari (KN lengkap) 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu 1 (satu) kali memperoleh 3 kali
pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 ( satu) kali pada pelayanan kunjungan
hari ke 3 – 7; 1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 neonatal sesuai
pada kurun waktu tertentu ( Standar Pelayanan standar dibagi
Minimal ke 3) sasaran lahir hidup
dikali 100%
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus 80% Laporan PWS-
komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan dengan komplikasi KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan yang mendapat
rujukan pada kurun waktu tertentu.Neonatal penanganan sesuai
dengan komplikasi adalah neonatus dengan standar dibagi 15%
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan sasaran lahir hidup
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus kali 100%
dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500
gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .
 4.Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 97% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 hari- 11 bulan yang
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) telah memperoleh 4
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur kali pelayanan
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan kesehatan sesuai
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada standar dibagi
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan sasaran bayi dikali
tersebut meliputi pemberian injeksi Vitamin K1 , 100%
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang memperoleh Jumlah anak balita 85% Laporan PWS-
kesehatan anak balita pelayanan sesuai standar, meliputi pemantauan umur 12-59 KIA
(12 - 59 bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali dalam 1 bulanyang
(satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal memperoleh
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian pelayanan kesehatan
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) sesuai standar dibagi
tahun pada kurun waktu tertentu. sasaran anak balita
dikali 100%

2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh Jumlah balita umur 100% Laporan PWS-
kesehatan balita (0 - pelayanan sesuai standar, meliputi penimbangan 0-59 bulan yang KIA
59 bulan) minimal 8( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; mendapat pelayanan
pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2 (dua) kesehatan balita
kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian kapsul sesuai standar dibagi
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) sasaran balita dikali
tahun dan pemberian Imunisasi dasar lengkap 100%
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. ( Standar
Pelayanan Minimal ke 4)

2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 81% Laporan PWS-
kesehatan Anak pra memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi 60-72 bulan yang KIA
sekolah (60 - 72 pemantauan pertumbuhan minimal 8 ( delapan) memperoleh
bulan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan pelayanan kesehatan
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 sesuai standar dibagi
( satu) tahun pada kurun waktu tertentu. sasaran anak
prasekolah dikali
100%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat SD/ MI/ bulanan ARU
melaksanakan penjaringan kesehatan (sesuai Buku Petunjuk SDLB yang
pemeriksaan Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan melaksanakan
penjaringan kesehatan Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun pemeriksaan
waktu tertentu . penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah seluruh
sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat SMP/MTs/ bulanan ARU
yang melaksanakan penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis SMPLB yang
pemeriksaan Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) di wilayah melaksanakan
penjaringan kesehatan kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . pemeriksanaan
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah sekolah
setingkat SMP/MTs/
SMPLB yang ada
dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah 92,5% Laporan
SMA/MA/SMK/SMA mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat bulanan ARU
LB yang penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis SMA/MA/SMK/SM
melaksanakan Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) ALB yang
pemeriksaan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu melaksanakan
penjaringan kesehatan tertentu . pemeriksanaan
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada dikali
100%

4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada Usia mendapatkan pemeriksaan dalam rangka setingkat bulanan ARU
Pendidikan Dasar penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis SD/MI/SDLB yang
kelas I setingkat Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) diperiksa
SD/MI/SDLB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penjaringan
tertentu . kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas I SD/MI/SDLB
dan setingkat dikali
100%
5.Pelayanan Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah murid kelas 100% Laporan
Kesehatan pada Usia yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka VII setingkat SMP/ bulanan ARU
Pendidikan Dasar penjaringan kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis MTs/ SMPLB yang
kelas VII setingkat Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala) diperiksa
SMP/MTs/SMPLB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penjaringan
tertentu . kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas VII setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB
dikali 100%
 6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, Jumlah semua anak 100% Buku Rapor
usia pendidikan dasar minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang usia pendidikan Kesehatanku
mendapatkan skrining dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : dasar kelas 1 dan 7
kesehatan sesuai a) Penilaian status gizi (tinggi badan, yang ada di wilayah
standar berat badan, tanda klinis anemia); b) kerja di wilayah
Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi kabupaten/kota
nadi dan napas); c) tersebut dalam kurun
Penilaian kesehatan gigi dan mulut; waktu satu tahun
d) Penilaian ketajaman indera penglihatan ajaran.
dengan poster snellen; e)
Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan
garpu tala; ( Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah murid kelas 92,5% Laporan
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka X setingkat bulanan ARU
SMA/MA/SMK/SMA penjaringan kesehatan (sesuai Pedoman) di SMA/MA/SMK/SM
LB yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ALB dan setingkat
penjaringan kesehatan tertentu . yang diperiksa
penjaringan
kesehatan dibagi
jumlah riil murid
kelas X setingkat
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%

8.. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan yang Jumlah remaja yang 68% Laporan
kesehatan remaja tidak sekolah yang mendapatkan pelayanan sekolah dan yang bulanan ARU
kesehatan remaja berupa KIE ( Komunikasi, tidak sekolah yang
Informasi dan edukasi) pelayanan medis dan mendapat pelayanan
konseling di wilayah kerja Puskesmas pada kurun kesehatan remaja
waktu tertentu . berupa skrining,
pelayanan medis dan
konseling dibagi
jumlah remaja pada
Badan Pusat Statistik
(BPS) dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB 70% LB3 USUB
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi (alokon) aktif dibagi jumlah
Prevalence Rate/ terus menerus hingga saat ini untuk menjarangkan PUS dikali 100%
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan yang
ada di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan seorang
akseptor sebagai PA hanya dilakukan 1(satu) kali
dalam 1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB 10% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk baru dibagi jumlah
mereka yang pasca keguguran, sesudah PUS dikali 100%
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB <3 ,5 % LB3 USUB
Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun yang mengalami
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun komplikasi dibagi
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk jumlah KB aktif
mereka yang ganti cara. dikali 100%
Jumlah peserta KB
yang drop out
dibagi jumlah
peserta KB aktif
dikali 100 %.

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5% =
100%; 3,5
- 4,5% = 75%;
>4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan yang mengalami
patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ komplikasi dibagi
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang jumlah KB aktif
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour dikali 100%
albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Jumlah peserta KB
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, yang drop out
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam dibagi jumlah
periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) peserta KB aktif
kali serta dihitung per metode (IUD, implant, dikali 100 %.
suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

< 3,5% =
100%;
3,5 - 4,5% = 75%;
> 4,5-
7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25%
> 10% =
0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB < 12,50% LB3 USUB
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada keadaan yang mengalami
samping fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/efek samping KB
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang dibagi Jumlah
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit peserta KB aktif
kepala, mual, muntah, perubahan berat badan, dikali 100 %
nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun Catatan untuk
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per kinerja Puskesmas:
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW
<12,5% =
100%;
12,5 -15% = 75%;
>15-
17,5%=50%;
>17,5-
20%=25%
>20% = 0
6. PUS dengan 4 T ber PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia kurang Jumlah PUS 4T ber 80% LB3USUB,
KB dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 tahun, telah KB dibagi jumlah
memiliki anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau PUS dengan 4T
anak terakhir belum berusia 2 (dua) tahun yang dikali 100 %
menjadi peserta KB di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua) mengikuti KB pasca
hari sesudah melahirkan di wilayah kerja persalinan dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah persalinan
dikali 100 %

8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 95% LAPORAN
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) dan yang diperiksa HIV PPIA
diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) dibagi ibu hamil K1
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100 %
tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A Jumlah bayi umur 6- 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas 11 bulan mendapat
pada bayi umur 6-11 pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu kapsul Vitamin A
bulan tertentu biru (100.000 IU)
dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan
yang ada dikali
100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul Jumlah anak balita 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun di umur 12-59 bulan
pada balita umur 12- wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat kapsul
59 bulan 2 (dua) kali tertentu vitamin A 2 ( dua)
setahun kali per tahun dibagi
jumlah anak balita
umur 12-59 bulan
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat 90 Jumlah ibu hamil 95% LB3-Gizi
Besi pada ibu hamil (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di wilayah dapat 90 (sembilan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi
jumlah sasaran
bumil di wilayah
kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1 Jumlah remaja putri 25% LB3-Gizi
Tambah Darah pada (satu) tablet tambah darah per minggu sepanjang yang mendapat 1
Remaja Putri tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas pada (satu) tablet tambah
kurun waktu tertentu darah per minggu
dibagi jumlah remaja
putri di suatu
wilayah kerja dikali
100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan mendapat PMT Jumlah balita kurus 85% LB3-Gizi
pada balita kurus pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja pada yang ditemukan dan
kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu balita yang mendapat PMT
secara antropometri berdasarkan berat badan pemulihan dibagi
menurut tinggi badan di bawah -2 SD ( menurut jumlah balita kurus
Z-score) yang ditemukan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
 2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang Jumlah bumil KEK 80% LB3-Gizi
yang mendapat PMT- ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di suatu yang mendapat PMT
Pemulihan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu pemulihan dibagi
tertentu jumlah bumil KEK
di wilayah kerja
Puskesams pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di buruk yang
sesuai standar wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun mendapat perawatan
tatalaksana gizi buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang sesuai standar
secara antropometri berdasarkan berat badan tatalaksana gizi
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD buruk dibagi jumlah
( menurut Z-score) balita gizi buruk
yang ditemukan
dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita Balita yang ditimbang berat badannya di wilayah Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
D/S kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentud ditimbang berat
badannya (D) dibagi
jumlah balita yang
ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai dengan Jumlah balita yang 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun naik berat badannya
waktu tertentu sesuai dengan
standar (N) dibagi
jumlah balita yang
naik dan tidak naik
berat badannya
(N+T) di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
3.Balita Bawah Garis Balita yang grafik pertumbuhannya berada di Jumlah balita yang < 1,8% LB3-Gizi
Merah (BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat grafik
(KMS) pada kurun waktu tertentu pertumbuhannya
berada di bawah
garis merah pada
KMS dibagi jumlah
balita yang
ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<1,8 % =
100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25
% = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada tangga yang
beryodium kurun waktu tertentu mengkonsumsi
garam
beryodium.dibagi
jumlah rumah
tanngga yang
disurvei di wilayah
kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Lengan Jumlah ibu hamil < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di wilayah dengan LiLA
kerja Puskesams Puskesmas pada kurun waktu kurang dari 23,5 cm
tertentu dibagi jumlah ibu
hamil diukur LiLA
dikali 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<
19,7= 100%
19,7 - 22,5%=
75% > 22,5
-25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30%=
6. Bayi usia 6 (enam ) Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 47 LB3-Gizi
0%
bulan mendapat ASI makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan bln mendapat ASI
Eksklusif mineral Eksklusif di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
bagi jumlah bayi 6
bulan yang di
periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak lahir yang mendapat
(Inisiasi Menyusu kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah lahir IMD di satu wilayah
Dini ) dan berlangsung minimal 1 jam pada periode tertentu
di bagi jumlah
seluruh bayi baru
lahir di suatu
wilayah pada
periode tertentu di
kalikan 100 %
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur menurut Jumlah balita < 25,2 LB3-Gizi dan
(Stunting ) indeks panjang badan atau tinggi badan menurut stunting di bagi bulan timbang
umur kurang dari -2 standar deviasi (PB/U atau dengan jumlah balita
TB/U < -2 SD ) berdasarkan standar WHO Antro yang di periksa
2005 dikali 100 %

Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 = 100%

25.2 - <30 = 75%

30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%

>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus Diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare 100% Diare.04.Bln.P
Balita dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang ditemukan km
waktu tertentu. dibagi target dikali (Rekapitulasi
100% Kasus Diare di
dalam dan luar
Wilayah
Puskesmas)

2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat mendapat JumlahTarget = (20%
penderita 100% Register Diare
pada balita diare oralit di sarana kesehatan dan kader di wilayah xDiare
843/1000) x
balita yang
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah balitadidisarana
diberi oralit
wilayah
kesehatankerja
dan kader
Puskesmas
dibagi total penderita
Diare balita dikali
100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di Jumlah penderita 100%
pada balita diare wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu diare balita yang
tertentu diberi tablet Zinc
dibagi jumlah
penderita diare balita
dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari Kegiatan LROA 100% Form 13 A, 13
kegiatan Layanan 6 kegiatan LRO, yaitu secara terus menerus B ( Register
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi dalam 3 bulan harian LROA
(LROA) upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc terakhir dalam dan Laporan
2. Tata laksana diare periode pelaporan bulanan
3. Sosialisasi dan tahun berjalan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare
dan upaya pencegahan dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada
orang tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan
oralit dan banyak oralit yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

 Pemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditangani di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pnemonia balita ISPA/Pneumo
waktu tertentu yang ditangani nia
dibagi target balita
dikali 100%.

Target
2.1.5.3.Kusta  balita = 4,45 % x
(10%x jumlah
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah
penduduk)kontak dari lebih dari Register kohort
dari kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah kasus Kusta baru 80% PB dan MB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. yang diperiksa
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar dalam 1 (satu) tahun
penderita sejumlah 25 orang di wilayah kerja dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kontak dari kasus
Kusta baru
seluruhnya dikali
100%
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Jumlah penderita lebih dari Register kohort
dilakukan PFS secara Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat secara Kusta yang diperiksa 95% PB dan MB
rutin rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali PFS dalam 1 tahun
untuk PB/Pauci Basiler) diantara seluruh secara rutin dibagi
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah kerja jumlah seluruh
Puskesmas pada kurun waktu tertentu penderita dalam 1
tahun dikali 100 %

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
kusta

3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita lebih dari Register kohort
Kusta baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe baru PB 1 (satu) 90% PB dan MB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan tahun sebelumnya
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja dan MB 2 (dua)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
menyelesaikan
pengobatan tepat
waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1
(satu) tahun
sebelumnya dan MB
2 (dua) tahun
sebelumnya yang
mulai pengobatan
dikali 100%

4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun sebelumnya) Jumlah penderita lebih dari Register kohort
pasca pengobatan dan tipe MB (dari 2 tahun sebelumnya) yang baru PB dan MB 97% PB dan MB
dengan score menyelesaikan pengobatan tepat waktu dengan yang menyelesaikan
kecacatannya tidak score kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari pengobatan tepat
bertambah atau tetap total penderita baru tipe PB dan MB di wilayah waktu dengan score
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kecacatannya tidak
bertambah / tetap
dibagi jumlah
penderita baru yang
memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang
sama dikali 100%
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / Kurang Register kohort
Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, meliputi MB yang tidak dari 5% PB dan MB
penderita PB tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) menyelesaikan
bulan, MB tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) pengobatan tepat
bulan, diantara kasus baru yang mendapat waktu dibagi jumlah
pengobatan pada periode 1 (satu) tahun. kasus baru PB/MB
yang mendapat
pengobatan pada
periode yang sama
dikalikan 100%

Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% =
100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10
-15%=25%
>15% = 0%
 6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga lebih dari
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh kesehatan telah 95%
tersosialisasi tenaga kesehatan yang ada mendapat sosialisasi
kusta dibagi jumlah
seluruh tenaga
kesehatan dikali
100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Program Jumlah kader lebih dari
Kusta tersosialisasi P2 Kusta terutama untuk membantu penemuan kesehatan telah 95%
suspect Kusta di wilayah kerja Puskesmas pada mendapat sosialisasi
kurun waktu tertentu kusta dibagi jumlah
seluruh kader
kesehatan dikali
100% Catatan: bila
tidak ada kasus kusta
tidak dianggap
sebagai pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan Jumlah SD / MI 100%
dilakukan screening screening Kusta pada kurun waktu tertentu telah dilakukan
Kusta screening Kusta
dibagi jumlah
seluruh SD / MI
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB Jumlah semua kasus TB yang ditemukan, diobati Jumlah semua kasus 100% (TB 07)
yang ditemukan dan dan dilaporkan dalam SITT online TB yang ditemukan,
diobati diobati, dan
dilaporkan dalam
SITT online dibagi
target penemuan
semua kasus TB
dikali 100%

2.Penemuan terduga Terduga TB adalah semua orang yang Terduga TB adalah 100% TbB 07
kasus TB mempunyai gejala utama batuk berdahak atau jumlah kasus TB
batuk miniml 2 minggu diperiksa dahaknya. BTA positif tahun
Standar Pelayanan Minimal 11 2017 dibagi (jumlah
semua kasus TB
yang dilaporkan
tahun 2017 dikali
10)
3.Angka Keberhasilan Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan Jumlah semua kasus 90% TB 08 SITT
pengobatan semua pengobatan lengkap di antara semua kasus TB TB yang sembuh dan online
kasus TB ( Success yang diobati, dicatat dan dilaporkan di SITT pengobatan lengkap
Rate/SR) online dibagi jumlah semua
kasus TB yang
diobati, dicatat dan
dilaporkan
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
1.Anak sekolah (SMP Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang Jumlah anak sekolah 100% Data dari
dan SMA/sederajat) sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit (SMP dan laporan
yang sudah dijangkau HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama SMA/sederajat) kegiatan
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu yang mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS penyuluhan
HIV/AIDS dibagi
jumlah seluruh anak
sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi hmil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS), beresiko terinfeksi SIHA ( Sistim
HIV mendapatkan waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) , HIV dibagi Jumlah Informasi HIV
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV orang beresiko AIDS)
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di terinfeksi HIV yang
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan mendapatkan
narkotika ( Standar Pelayanan Minimal ke 12) pemeriksaan HIV
sesuai standar di
Puskesmas dan
jaringannya dalam
kurun waktu 1 tahun
dikali 100%

3. Penilaian screening Penilaian screening faktor resiko pada pengunjung Jumlah pengunjung 30% Jempolwangi
faktor ressiko HIV Puskesmas pada kurun waktu tertentu di screening dibagi
jumlah total
pengunjung
puskesmas

4. Pasangan calon Pasangan calon pengantin dilakukan konseling Jumlah pasangan 100% Jempolwangi
pengantin yang dan testing HIV/AIDS calon pengantin
mendapatkan yang mendapatkan
konseling dan test konseling dan test
HIV/AIDS HIV/AIDS dibagi
jumlah pasangan
yang tercatatdi KUA
wilker Puskesmas
pada periode tertentu

5. Penderita IMS Semua penderita IMS mendapatkan penanganan Semua penderita 100% SIHA dan
diobati sesuai standart dan obati sesuai standart IMS yang diobati jempolwangi
sesuai standart
dibagi penderita IMS
yang ditemukan dan
ditangani

6. Pemberian kondom Penderita PMS yang mendapatkan kondom dari Penderita yang 100% SIHA dan
pada penderita PMS layanan mendapatkan jempolwangi
kondom bagi
penderita PMS yang
ditemukan
 7. Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah Puskemas yang Jumlah ibu hamil 100% SIHA
mendapatkan mendapatkan tes sifilis yang mendapatkan
pemeriksaan sifilis tes sifilis dibagi
dengan jumlah ibu
hamil di wilayah
Puskesmas

8. Rujukan penderita Penderita HIV yang ditemukan dilayanan test HIV Jumlah pasien HIV 100% SIHA
HIV ke layanan Puskesmas dirujuk PDP/CST yang dirujuk ke
perawatan dukungan PDP/CST dibagi
dan pengobatan dengan jumlah
(PDP/CST) pasien HIV yang
ditemukan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas lebih dari
(ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu jentik dibagi jumlah 95%
rumah yang
diperiksa jentiknya
dikali 100 %

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD 100%
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health yang ditangani
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Tatalaksana
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pengobatan DBD
dibagi dengan
jumlah seluruh DBD
yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas
dikali 100%

Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD 100%
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang yang dilakukan PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dibagi jumlah
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap seluruh kasus DBD
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada di wilayah
kurun waktu tertentu Puskesmas dikali
100%.
Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis 100%
yang dilakukan Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah Malaria yang
pemeriksaan SD kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa SD nya
secara laboratorium
dibagi jumlah kasus
Malaria dikali100%

Catatan:
tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
malaria
2.Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita 100%
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya Malaria yang
sesuai standar (ACT) terdapat Plasmodium baik Plasmodium mendapat
Falciparum, Vivax dikali atau campuran yang pengobatan ACT
mendapat pengobatan Artesunat Combination sesuai jenis
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium dibagi
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada jumlah kasus
kurun waktu tertentu Malaria dikali 100 %
 3.Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus 100% Register
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 sampai Malaria yang telah penderita,
follow up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di dilakukan follow up register
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu pengobatannya pada laboratorium
tertentu hari ke 7, 14 dan 28
sampai hasil
pemeriksaan
laboratoriumnya
negatif dibagi
jumlah kasus
Malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan 100%
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas HPR yang dilakukan
pada kurun waktu tertentu cuci luka dibagi
jumlah kasus gigitan
HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan 100%
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun HPR terindikasi
yang berindikasi waktu tertentu yang mendapatkan
vaksinasi dibagi
jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila tidak
ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang 95% Kohort bayi
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 mendapat IDL
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dibagi jumlah bayi
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 lahir hidup dikali
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali 100 %
imunisasi MR / Measles Rubella di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa Jumlah bayi IDL 95% Kohort bayi
adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi dibagi jumlah bayi
yang ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi lahir hidup dikali
dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama 100 %
kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang 80%
Baduta ( usia 18 sd 24 dierikan kepada bayi dibawah usia dua tahun mendapat Imunisasi
bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan DPTHB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan MR dibagi jumlah
baduta dikali 100%

4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid 98% Laporan
anak kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja SD/MI klas I yang imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendpt DT dibagi (BIAS)
jumlah murid SD/MI
kelas I yang ada
dikali 100 %
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid 98% Laporan
pada anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada SD/MI klas I yang imunisasi
kurun waktu tertentu mendpt campak (BIAS)
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %

6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) pada Jumlah murid SD/ 98% Laporan
anak SD kelas 2 dan 3 anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja MI kelas 2 dan 3 imunisasi TT
Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang mendpt TT
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 1 dan 2
yang ada dikali 100
%

7. Imunisasi TT5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang 85% Laporan
WUS (15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun status TT 5 dibagi imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah Jumlah WUS tahun
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang sama dikali
100 %

8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang 85% Kohort ibu dan
bumil (15-49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td status (T2 + T3 + T4 Laporan
kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di +T 5) dibagi jumlah Imunisasi TT
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu bumil tahun yang
tertentu sama dikali 100 %

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 Jumlah bulan 100% Buku grafik
lemari es vaksin (dua) kali sehari pagi dan siang pada buku grafik pemantauan (grafik) suhu per lemari
suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu suhu lemari es pagi es
dan sore tiap hari
(lengkap harinya)
dibagi jumlah bulan
dalam setahun (12
bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan dibagi 12 bulan vaksin
dengan pengisian buku stock vaksin di wilayah dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah Laporan 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap KIPI Non Serius
serius di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah Lap
tertentu 12 bulan dikali 100
%
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP >80% Laporan STP
tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap tepat waktu
bulan. (Ketepatan waktu)
dibagi jumlah
laporan (12 bulan)
dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP > 90% Laporan STP
laporan STP di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang lengkap
tertentu (kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 >80% Laporan C1
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi
jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 >80% Laporan W2
(mingguan) yang tepat tiap minggu tepat waktu dibagi
waktu jumlah laporan W2
dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 > 90% Laporan W2
laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diterima dibagi
(mingguan) jumlah laporan (52
minggu) dikali 100
%

7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik 100% Laporan KLB/
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit W1
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah potensial wabah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit yang terjadi di
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : wilayah kerja
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Puskesmas dikali
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, 100%
Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A
baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah Desa/ 100% Laporan KLB/
yang mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya Kelurahan yang W1
ditanggulangi dalam diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang mengalami KLB dan
waktu kurang dari 24 dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas ditanggulangi dalam
(dua puluh empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. waktu kurang dari 24
(dua puluh empat)
jam dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos Jumlah Desa/ 40% Portal Web
yang melaksanakan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular Kelurahan PPTM/ Profil
kegiatan Posbindu (Posbindu PTM) melaksanakan Tahunan
PTM kegiatan Posbindu
PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang 50% Laporan
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( PP ada di wilayah verifikasi
melaksanakan KTR no 109 Tahun 2012 tentang KTR) Puskesmas sekolah KTR 2
melaksanakan KTR kali setahun
dibagi jumlah
sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%

3. Setiap warga negara Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan di Jumlah penduduk 100% Layanan
Indonesia usia 15 - 59 Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas usia 15 - 59 tahun puskesmas dan
tahun mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama yang mendapat jaringannya
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun sekali pelayanan skrining
sesuai standar meliputi : 1. Pemeriksaan Indek kesehatan sesuai
Masa Tubuh ( IMT) dan lingkar perut standar dibagi
2.Pemeriksaan tekanan darah jumlah penduduk
3. Pemeriksaan gula darah bagi usia 15 - 59 tahun di
usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas wilayah kerja
4. Wawancara puskesmas dikali
dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting Questionnare) 100%
5. Pemeriksaan tajam
penglihatan 6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7. Pemeriksaan Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis oleh Petugas
Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes

Pembina Tk I
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2018
TANGGAL : 31 Januari 2018

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2018
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan Keluarga (KK) yang dikunjungi dalam Jumlah keluarga (berdasarkan 80% P-care
Rumah (RKR) program pendekatan keluarga berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang
12 (dua belas) indikator utama penanda dikunjungi dalam program
status kesehatan sebuah keluarga sesuai pendekatan keluarga dibagi
Petunjuk Teknis Program Indonesia Sehat jumlah keluarga (KK) yang ada
Dengan Pendekatan Keluarga adalah jumlah di wilayah kerja Puskesmas
peserta JKN atau bukan peserta JKN yang dikali 100%.
terdapat pada wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas Puskesmas.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita penyakit mendapat keperawatan register
keluarga rawan yang menular dan tidak menular termasuk jiwa , kesehatan masyarakat dibagi Keperawatan
mendapat keperawatan ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita jumlah keluarga rawan dikali Kesehatan
kesehatan masyarakat KEK, miskin) yang mendapat keperawatan 100 % Masyarakat
( Home care) kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Jumlah keluarga rawan dan Register
Puskesmas ( medis, paramedis, gizi, kesling adalah data jamkesmas di Kohort
dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66% Keluarga
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, Binaan
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai Perkesmas
keadaan awal, deteksi penyakit, respon terapi
dll) di wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.
 3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian keluarga adalah Keluarga menerima keperawatan mengalami kenaikan tingkat Kohort
setelah pembinaan kesehatan masyarakat kemandirian dibagi jumlah Keluarga
KM II adalah Keluarga tahu dan seluruh keluarga yang dibina Binaan
dapat mengungkapkan masalahkesehatannya dikali 100% Perkesmas
secara benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai anjuran. KM
III adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara aktif.
KM
IV adalah keluarga melakukan tindakan
promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok masyarakat ( PMR, Karang Jumlah kelmpok pemberdayaan 25% Data dasar
kelompok masyarakat Taruna, SBH, kader posyandu dll ) sudah masy yang sudah mendapat UKBM (Upaya
terkait program mendapat sosialisasi tentang deteksi dini sosialisasi tentang kesehatan Kesehatan
kesehatan jiwa gangguan jiwa dan cara merujuk ke jiwa dibagi jumlah kelompok Bersumber
Puskesmas di wilayah kerjanya pada kurun pemberdayaan masyarakat daya
waktu tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% Masyarakat)
2.Setiap orang dengan Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat Jumlah ODGJ berat di wilayah 100% Laporan
gangguan jiwa (ODGJ) adalah: kerja Puskesmas yg mendapat Bulanan
berat mendapat 1) Pelayanan promotif preventif yang pelayanan kesehatan jiwa Kesehatan
pelayanan kesehatan bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa sesuai standar dalam waktu Jiwa
sesuai standar ODGJ berat (psikotik) mencegah terjadinya satu tahun dibagi estimasi
kekambuhan dan pemasungan, perlu materi jumlah ODGJ berat yang ada di
KIE dan buku kerja sederhana wilayah kerja Puskesmas dikali
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ 100%.
berat diberikan oleh perawat dan dokter Keterangan :
Puskesmas di wilayah kerjanya meliputi: a) Estimasi ODGJ Berat=
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan 0,22/100 x jumlah penduduk di
gejala minum obat dan informasi lain terkait wilayah kerja Puskesmas.
obat, mencegah tindakan pemasungan, b) ODGJ Berat (Psikotik,
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah Skioprenia, Bipolar)
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
b) Tindakan
kebersihan diri ODGJ berat ( Standar
Pelayanan Minimal Ke 10)

3.Penanganan kasus Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke Jumlah kasus kesehatan jiwa 15% Laporan
kesehatan jiwa melalui rumah sakit/ spesialis dibagi dengan seluruh yang dirujuk ke rumah sakit/ Bulanan
rujukan ke RS / kasus kesehatan jiwa di wilayah kerjanya spesialis dibagi seluruh kasus Kesehatan
Specialis selama kurun waktu tertentu tahun kesehatan jiwa di wilayah Jiwa
sebelumnya kerjanya.x 100%

4.Kunjungan rumah Pasien jiwa yang dikunjungi rumahnya oleh Jumlah pasien jiwa yang 30% Data dasar
pasien jiwa petugas kesehatan/kader kesehatan dalam mendapat kunjungan rumah pasien jiwa dan
rangka konseling/edukasi/pengobatan dibagi jumlah seluruh pasien Buku/Laporan
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa jiwa yang ditangani Kegiatan Luar
yang ditangani di wilayah kerjanya pada dikali100% Gedung
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
 5.Setiap Orang Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ Jumlah ODGJ ringan/GME 100%
Dengan Gangguan Ringan atau GME meliputi : yang mendapat pelayanan
Jiwa ( ODGJ) ringan 1) Promotif preventif yang bertujuan kesehatan di Puskesmas dibagi
atau Ganguan Mental meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan estimasi ODGJ/GME x 100%.
Emosional (GME) atau GME (Depresi, Neurosis) mencegah
mendapat pelayanan terjadinya kekambuhan.
kesehatan sesuai 2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan Estimasi
standar dokter , meliputi: ODGJ ringan atau GME =
a) Pendidikan kesehatan/ konseling tentang 6,5/100 x 70/100 x Jumlah
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan penduduk di wilayah kerja
minum obat, informasi lain tentang obat, Puskesmas
yang dibuktikan dengan adanya catatan
jadwal konseling, sasaran, topik, media
edukasi.
b) Pengobatan secara rutin dibuktikan
dengan catatan kepatuhan minum obat.
c) Mendapat
asuhan keperawatan yang dibuktikan dengan
adanya catatan keperawatan tentang
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah
tangga dan aktivitas bekerja sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan
Instrumen Skrining SRQ 20 (Self Reporting
Questonnaire) Gejala Cemas & Depresi.

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD/TK yang 50% Lap puskesmas
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemeriksa wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 pemeriksaan kesehatan gigi dan
an gigi dan mulut tahun mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmasdikali 100%

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di Puskesmas terkait kesehatan
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 gigi dan mulut ke Posyandu
mulut tahun dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan
Ramuan yang STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Ramuan yang memiliki STPT Tribulan PKT
memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja dibagi jumlah Penyehat (Pelayanan
Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan Tradisional Ramuan yang ada Kesehatan
adalah seseorang yang memiliki pengetahuan di wilayah kerja Puskesmas Tradisional)
pengobatan radisional tentang ramuan dikali 100%
( ramuan Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau kursus
penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

2.Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Keterampilan yang
Keterampilan yang memiliki STPT yang ada di wilayah kerja
memiliki STPT Puskesmas. Penyehat tradisional
Ketrampilan adalah seseorang yang memiliki
pengetahuan tradisional ketrampilan ( pijat,
bekam kering, terapi energi, energi spiritual,
SPA dan olah pikir) yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode ketrampilan
Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan
Keterampilan yang memiliki Tribulan PKT
STPT dibagi jumlah Penyehat
Tradisional Keterampilan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Kelompok Asuhan Desa / Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa / Kelurahan yang 10% Laporan
Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa / memiliki kelompok Asuhan Tribulan PKT
terbentuk Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Mandiri dengan SK Kepala
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok Desa/ Kelurahan dibagi jumlah
masyarakat yang mampu memelihara dan desa yang ada di wilayah kerja
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan Puskesmas dikali 100%
mengatasi masalah.gangguan kesehatan
ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas. berkelompok yang berijin Tribulan PKT
berijin Panti Sehat adalah tempat yang digunakan dibagi jumlah Panti Sehat
untuk melakukan perawatan kesehatan berkelompok yang ada di
tradisional empiris yang berijin dan yang wilayah kerja Puskesmas dikali
memberikan pelayanan lebih dari 1 ( satu) 100%
orang penyehat tradisional ( Hattra)

5. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas Pelayanan 10% Laporan
Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin yang ada di Kesehatan Tradisional Tribulan PKT
berkelompokyang wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas berkelompokyang berijin
berijin pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dibagi jumlah Fasilitas
pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan
tradisional komplementer yang sudah berijin Tradisional berkelompokyang
dan yang memberikan pelayyanan lebih dari berijin yang ada di wilayah
1 ( satu) orang tenaga kesehatan tradisional kerja Puskesmas kali 100%
( nakestrad yang lulusan minimal D3)
 6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional 35% Laporan
Penyehat Tradisional kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan yang mendapat pembinaan oleh Tribulan PKT
oleh petugas/ kader kesehatan petugas/ kader kesehatan di
bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang dibina kelompok olahraga di sekolah, klub antara olahraga yang dibina dibagi
lain jantung sehat, senam asma, senam usila, jumlah kelompok/ klub
senam ibu hamil, senam diabetes, senam olahraga yang ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang
dibina di wilayah kerja Puskesmas selama
pada kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 70% Data dasar,
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai Pengukuran Kebugaran Kementerian
Jamaah Haji dengan pedoman yang ada. (Pedoman Jasmani oleh Puskesmas pada agama
Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi tahun berjalan dibagi Jumlah
Petugas Kesehatan di Puskesmas, Depkes CJH yang terdaftar di
2009) Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dengan
pedoman yang ada selama kurun waktu
tertentu
Jumlah anak Sekolah Dasar 25% Data dasar
kelas 4-6 berusia 10-12 tahun
yang dilakukan pengukuran
kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -12
tahun yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan ditangani Kasus refraksi yang ditemukan 60% Register rwt jln
penanganan Kasus di masyarakat & Puskesmas melalui dan ditangani dibagi jumlah dan laporan
refraksi. pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah kerja penderita yang diperiksa semester
pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% prog.kes Indra

2.Penemuan kasus Kasus penyakit mata yang ditemukan Jenis kasus penyakit.mata 50% Register rwt
penyakit mata di melalui pemeriksaan / kegiatan screening, dibagi jumlah seluruh jalan & lap
Puskesmas baik secara aktif maupun pasif ( yang datang pemeriksaan kasus mata dikali semester
saja ) di wilayah kerjanya pada kurun waktu 100% program
tertentu. kesehatan
indera.
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak dibagi 30% Register rwt jln
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening untuk jumlah penduduk usia lebih & data dasar
diatas 45 tahun usia diatas 45 tahun baik dalam gedung dari 45 tahun yang dilakukan
maupun luar gedung di wilayah kerjanyapada skrening dikali 100%
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan rujukan Penderita penyakit mata yang dirujuk dengan Jumlah penyakit mata yang 25% Register rwt
mata menjalani pemeriksaan/pengobatan dirujuk dibagi jumlah jalan & lap
sebelumnya atau tidak di wilayah Puskesmas penderita penyakit mata dikali semester
pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. 100% program
kesehatan
indera.
 2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis Jumlah kasus yang dirujukan 12% Register rwt jln
yang rujukan ke melalui pemeriksaan fungsi pendengaran ke spesialis dibagi jumlah & Lap
spesialis di Puskesmas baik dalam maupun luar gedung di wilayah kasus gangguan pendengaran semester
melalui pemeriksaan Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun dikali 100% prog.kes.indera
fungsi pendengaran sebelumnya.

2.Penemuan kasus kasus Penyakit telinga yang ditemukan Jumlah kasus penyakit telinga 40% Register rwt jln
penyakit telinga di melalui pemeriksaan/ kegiatan skreening dibagi jumlah kunjungan kasus & Lap
puskesmas baik yang dilakukan di dalam gedung dan telinga (baru dan lama) dikali semester
luar gedung ( yang datang saja ) di wilayah 100% prog.kes.indera
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.

3.Penemuan Kasus Kasus serumen prop yang ditemukan pada Jumlah kasus serumen prop 60% Data
Serumen prop saat screening / penjaringan dan atau pada yang ditemukan dibagi jumlah penjaringan/scr
saat berobat di puskesmas di wilayah kasus telinga yang diperiksa eening dan
Puskesmas pada Kurun waktu tertentu tahun dikali 100% register rawat
sebelumnya. jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Setiap warga negara Indonesia usia 60 th Jumlah pengunjung berusia 60 100% Laporan
Indonesia usia 60 keatas yang mendapat skrining kesehatan tahun ke atas yang mendapat Bulanan ARU
tahun ke atas sesuai standar minimal 1 kali di fasilitas skrining kesehatan sesuai
mendapatkan skrining kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu standar minimal 1 kali dalam
kesehatan sesuai satu tahun. Lingkup kurun waktu satu tahun di bagi
standar. Skrening adalah sebagai berikut : jumlah semua penduduk
1. Deteksi Hipertensi dengan berusia 60 tahun keatas yang
mengukur tekanan darah 2. ada di wilayah Puskesmas
Deteksi diabites militus dengan pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun
kadar gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah.
4.
Deteksi gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan menggunakan
Mini Cog atau Mini Mental Status
Examination( MMSE) / Test Mental Mini
atau Abreviated Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale (GDS)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang 30% Data dasar dan
mendapat konseling total seluruh pekerja dari seluruh perusahaan/ mendapat konseling dibagi Buku Register
PNS/ sektor formal lainnya yang mendapat jumlah seluruh pekerja formal Bantu
konseling (tatap muka, konsultasi, promotif yang dibina dikali 100% Kesehatan
dan preventif secara individu) baik didalam Kerja
maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja
formal adalah total pekerja dari sektor
formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di
wilayah kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 30% Data dasar,
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor mendapat konseling dibagi Laporan
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah seluruh pekerja Bulanan
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas informal yang dibina dikali Kesehatan
yang mendapat konseling (tatap muka, 100% Pekerja
konsultasi, promotif dan preventif secara (LBKP) dan
individu) baik didalam maupun diluar Buku Register
gedung oleh petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah Kesehatan
kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan binaan dikali 100% Pekerja
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (LBKP) dan
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan Buku Register
kerja. Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 75% Laporan
kesehatan jamaah haji kesehatan jemaah haji yg dientry dalam rekapitulasi
3 bulan sebelum siskohat pd 3 bln sebelum pemeriksaan
operasional terdata. operasional dibagi dengan haji
jumlah kouta jemaah haji pd
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC
TRC [Tim Reaksi
Cepat]

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes
Pembina Tk I
NIP. 19630522 198902 1 002
 LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2018
TANGGAL : 31 Januari 2018

INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum

1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai visi, ada , sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, misi, misi, tugas misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada (lima) tugas pokok dan pokok dan pokok dan
analisis kebutuhan masyarakat tahunan fungsi fungsi fungsi
akan pelayanan kesehatan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas
sebagai upaya untuk berdasarkan tidak bedasarkan pada
meningkatkan derajat pada analisis berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat secara kebutuhan pada analisis kebutuhan
optimal masyarakat kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai visi, ada , sesuai visi,
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, misi, misi, tugas misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat tugas pokok dan pokok dan pokok dan
berdasarkan analisa situasi, fungsi fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan tidak bedasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 pada analisis berdasarkan analisis
( dua) tahun yang lalu dan data kebutuhan pada analisis kebutuhan
survei, disahkan oleh Kepala masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan
Puskesmas kinerja masyarakat dan kinerja , ada
kinerja pengesahan
kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
program UKM, sebagai acuan dokumen RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan program RPK pembahasan pembahasan dengan LP
yang akan dijadwalkan selama dengan LP dengan LP maupun LS
1 tahun oleh PJ UKM dan PL maupun LS, maupun LS dalam penentuan
UKM, ada jadwal, dalam dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan penentuan jadwal
memperhatikan visi misi, jadwal
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undanga sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun n rapat lokmin
memuat penyusunan POA, tiap bulan
briefing penjelasan program lengkap
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) review kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective action, beserta pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
tindak lanjutnya secara kegiatan dan hasil yang melibatkan
lengkap tindak lanjutnya. langkah koreksi lokmin,undanga peran serta LS
Dokumen memuat evaluasi n rapat lokmin
kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS

6.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya Tindak
dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/ monitoring monitoring dan lanjut
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan monitoring tetapi tidak ada evaluasi hasil monitoring
Penanggung Jawab UKM evaluasi monitoring
 7. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti survei Bukti survei, ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei dan entry data entri data lengkap, entri
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar ke aplikasi tapi diaplikasi, data di aplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI belum ada analisis data dan analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang analisis data dan rencana tindak tindak lanjut
5. Penderita TB, hipertensi dan rencana tindak lanjut tapi belum serta intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut ada intervensi
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap program, dilakukan dokumen dokumen dokumen
sebelum menetapkan upaya, Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka acuan
hasil identifikasi dianalisis SMD, rencana SMD, rencana SMD, rencana
untuk menyusun upaya. kegiatan, tidak kegiatan, kegiatan, analisis
Dokumen yang harus ada analisis analisis masalah/kebutuh
dilengkapi adalah Kerangka masalah/kebutu masalah/kebutuh an masyarakat,
Acuan Identifikasi Kebutuhan han masyarakat, an masyarakat, rencana tindak
Masyarakat, rencana tindak rencana tindak lanjut dan tindak
kuesioner/instrumen SMD, lanjut dan lanjut, tidak ada lanjut serta
SOP identifikasi tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
serta evaluasi serta evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan dalam
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan lengkap dengan lengkap dengan dengan dokumen
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, dokumen dokumen
Keluarga dan Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
 1.Data peralatan Inventarisasi peralatan medis tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
,analisa, rencana dan non medis dan non data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
tindak lanjut, tindak kesehatan, data kalibrasi alat, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
inventaris alat kesehatan. lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
Analisa pemenuhan standar evaluasi belum lanjut dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, ada evaluasi belum
kecukupan jumlah alat di ada
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
kalibrasi dan dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
evaluasi pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di dokumen pemeliharaan , pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan Puskesmas, telah dilaksanakan perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan dan didokumentasikan lengkap kalibrasi alat kalibrasi alat
pelaksanaannya jdan tidak jdan tidak
dilaksanakan, dilaksanakan,
tidak ada tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
 Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
prasarana,analisa, fasilitas Puskesmas ( data data lengkap,analisa , lengkap,ada lengkap dengan
rencana tindak lanjut, bangunan/ gedung, listrik, air, rencana tindak analisa , rencana rencana tindak
tindak lanjut dan IPAL, laundry dan kendaraan lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan
Jadwal pemeliharaan , evaluasi belum lanjut dan evaluasi
pencatatan pemeriksaan dan ada evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi realisasi capaian keuangan tidak ada Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap,analisa ada, analisa
lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan lanjut dan
evaluasi belum evaluasi belum evaluasi
ada ada

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban,analisa, keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut dan pengeluaran , realisasi capaian lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi keuangan yang disertai bukti lanjut dan lanjut dan lanjut dan
evaluasi belum evaluasi belum evaluasi
ada ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada ada ada ada
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas SK ttg SO SKPenanggung SKPenanggung SKPenanggung
jawab dan wewenang ) pokok dan tugas integrasi dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
serta uraian tugas jabatan karyawan tugas tidak uraian tugas uraian tugas uraian tugas
integrasi seluruh lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh
pegawai Puskesmas karyawan

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian ada ada dokumentasi
kinerja tenaga honorer dokumentasi
 4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
analisa pemenuhan dokumentasi data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut,
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut dan lanjut, tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa evaluasi belum lanjut dan evaluasi
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah dan ada evaluasi belum
evaluasi nya kompetensi SDM di ada
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan

obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab kefarmasian
sesuai PMK 74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin
praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai terpenuhi
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas
hama
3.Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak dan 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
farmasi lemari obat sesuai jumlah obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2.Lemari obat narkotika dan standar
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dengan volume obat standar
2. Adanya
pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan temperatur

ruangan memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai jumlah obat standar
2.Jumlah palet sesuai
kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan
[narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi dan memenuhi
perencanaan tahunan 3.  Ada standar
sistem dalam perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10,
(60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pengada Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

an permintaan/pengadaan : terpenuhi dan memenuhi
1 Ada SOP standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem
dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.Penerimaan terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1. Ada SOP distribusi terpenuhi dan memenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Ada SOP distribusi terpenuhi dan memenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis standar
Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Ada SOP terpenuhi dan memenuhi
Pengendalian obat dan BMHP standar

2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi

Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran standar
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu

5.Semua catatan dan laporan

diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.

4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item 3 item terpenuhi 4 item
Pengemasan peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi semuanya
2.Semua obat yang dilayani terpenuhi
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item

Pemberian Informasi 1.Ada SOP Penyerahan terpenuhi terpenuhi semuanya
Obat obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan
dengan disertai pemberian
informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien
yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi

informasi obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Informasi Obat. standar
2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya .6.
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
untuk melakukan standar
konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
pasien. standar
2.Dilakukan visite mandiri.

3.Dilakukan visite bersama

dokter. 4.Ada
catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek 1.Ada SOP dan memenuhi
Samping Obat pemantauan dan pelaporan standar
efek samping obat.
2.Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
obat (PTO) .1.Ada SOP pemantauan dan memenuhi
terapi Obat. standar
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat
jalan .3.Ada
dokumen pencatatan PTO.

22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
penggunaan obat 1.Ada SOP Evaluasi terpenuhi dan memenuhi
(EPO) Penggunaan Obat. standar
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat.
3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.
4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip terpenuhi dan memenuhi
resep disimpan sesuai dengan standar
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan. 4.
Resep yang sudah tersimpan >
5 tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan
resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Tersedia kartu stock terpenuhi dan memenuhi
untuk obat yang disimpan di standar
gudang obat, ruang
farmasi,ruang pelayanan, pustu
dan polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok sesuai
dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Form LPLPO sesuai LPLPO dan memenuhi
dengan kebutuhan. standar
2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika :1. Ada laporan narkotika dan Laporan dan memenuhi
psikotropika standar
2. Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi
alert seluruh item obat yang label untuk lengkap obat high alert, standar
beresiko tinggi pada pasien obat high namun penataan
jika penggunaan tidak sesuai alert obat high alert
ketentuan tidak beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
lengkap dengan PKP (program UKM dan data lengkap,analisa , lengkap,ada lengkap dengan
analisa, rencana tindak UKP, manajemen dan mutu), rencana tindak analisa , rencana rencana tindak
lanjut, tindak lanjut data 155 penyakit di lanjut , tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
dan evaluasi serta Puskesmas,laporan KLB, lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan
dilaporkan ke kab/kota laporan mingguan, bulanan, evaluasi belum lanjut dan evaluasi
tahunan, laporan surveilans ada evaluasi
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait,
umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
ketenagaan,sarana prasarana program ada program ada pencatatan dan
dan fasilitas , data progam pelaporan, benar
UKM, UKP, mutu,data SIP, dan dilaporkan
data surveillans dan PWS,PKP ke Dinkes
Kab/Kota
 3.Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
data dan informasi informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program
pelaksanaan kegiatan program

2. Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
gedung yg secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota indikator 2-3 program program program

3. Data program, Data program, analisa data data program ada data Ada data
analisa pelaksanaan pelaksanaan program program tidak lengkap , program, analisa program, analisa
program UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, tindak lanjut, tindak lanjut dan lengkap, analisa program UKM program UKM
rencana tindak lanjut, evaluasi tidak ada pelaksanaan pengembangan, esensial n,
tindak lanjut dan analisa program UKM rencana tindak rencana tindak
evaluasi pelaksanaan esensial , lanjut, tidak ada lanjut, tindak
program rencana tindak tindak lanjut dan lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada evaluasi evaluasi
esensial , tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing UKM digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
pengembangan pelaksanaan kegiatan program program program
 2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap
kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Ka Pusk Pusk, ttp belum pencatatan dan
gedung yg secara rutin ada pembahasan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota

3.Data program, Analisa pelaksanaan program Data Data program Ada data Ada data
analisa pelaksanaan UKM pengembangan dan program tidak lengkap , program, analisa program, analisa
program UKM rencana tindak lanjutnya tidak ada sebagian pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, lengkap, analisa program UKM program UKM
rencana tindak lanjut, tidak ada pelaksanaan pengembangan, pengembangan,
tindak lanjut dan analisa program UKM rencana tindak rencana tindak
evaluasi pelaksanaan pengembangan, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
program rencana tindak tindak lanjut dan lanjut dan
UKM lanjut, tidak ada evaluasi evaluasi
pengembang tindak lanjut
an, rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat SOP SOP 50% SOP 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada daftar Ada, ada dokumen
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen
Pelaporan program jadwal jaga, pengisian lengkap program ada program ada lengkap
UKP rekam medis, informed
consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, pelaksanaan program UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
rencana tindak lanjut, membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan pelaksanaan program UKP, program UKP, program UKP,
evaluasi evaluasi program membuat membuat membuat
UKP, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
membuat lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
rencana lanjut dan tindak lanjuti lanjut dan
tindak evaluasi dan dievaluasi evaluasi
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim
UKM dan UKP , SK mutu yang terdiri dari ketua mutudan uraian uraian tugas ,uraian tugas
Tim PPI, SK Tim pokja UKM, UKP, tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
Keselamatan Pasien, manajemen, mutu, PPI, evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
uraian tugas serta Peningkatan Mutu dan tugas tidak ada tugas
evaluasi uraian tugas Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumenrencana rencana program
pasien serta dan keselamatan pasien rencana kegiatan pelaksanaan mutu dan
pelaksanaan dan lengkap dengan sumber dana program perbaikan dan kegiatan keselamatan
evaluasinya dan sumber daya, jadwal audit mutu dan peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan keselamatan mutu, tidak ada peningkatan mut dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pasien bukti dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan dan pelaksanaan dan daya serta bukti
evaluasinya evaluasinya evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register
Puskesmas admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan UKP, ukm dan UKP,
KTD, KPC, KTC,KNC laporan insiden laporan insiden laporan insiden
,melakukan analisa, KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KTC,KNC , KTC,KNC KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan ke tidak ada ,analisa, rencana ,analisa, rencana
Dinkes Kab/Kota analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut lanjut , evaluasi evaluasi
dan evaluasi dan pelaporan ke sertapelaporan
serta pelaporan Dinkes ke Dinkes
ke Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan Pelanggan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ata ada, analisa
pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
sms, email, wa, telpon dll), analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
melakukan analisa, membuat lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi rencana ada evaluasi belum
tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei didokumentasikan, dianalisa, data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien dibuat rencana tindak lanjut, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
tindak lanjut, dievaluasi serta lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dipublikasikan lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum evaluasi serta telah
ada publikasi belum dipublikasikan
ada

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
mutu audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak tidak ada tindak tindak lanjut dan
audit internal lanjut dan lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi evaluasi tindak lanut

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen dan rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut lanjut lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan. mutu ngkatan ngkatan mutu), ngkatan mutu),
Ada notulen, daftar hadir,ada mutu),belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut, ada tindak belum dilakukan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes
Pembina Tk I
NIP. 19630522 198902 1 002
 INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PENILAIAN KINER

Dimensi
No Indikator Tujuan Definisi Operasional
Mutu

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas peserta)
aksesabilitas dan yang terdaftar mendapatkan pelayanan kesehatan
pemanfaatan (kontak sakit maupun sehat) baik di dalam gedung
pelayanan primer maupun di luar gedung.
Catatan: 1 orang dianggap 1 kunjungan dalam 1
bulan tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2. Utility Rate Pemanfaatan Mengetahui tingkat Jml kunjungan baru yg dilayani petugas PKM dan
aksesabilitas dan jaringannya (Kunj baru : org yg berkunjung ke PKM
pemanfaatan dan jaringannya yg pertama kali)
pelayanan primer

3. Angka kemampuan, mengetahui kualitas Jml kontak pasien dg petugas PKM pada tiap kasus
Kesembuhan ketepatan pelayanan penyakit, baik dlm gedung maupun luar gedung
diagnosa,
dan
pengobatan
yg dilakukan
pd tiap kasus
penyakit
4. Rasio Rujukan Koordinasi Mengetahui kualitas Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144
Rawat Jalan Non dan pelayanan diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta
Spesialistik kerjasama kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus tersebut
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
5. Rasio Peserta kesinambun kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes
Prolanis Rutin gan pelayanan penyakit Melitus, Hipertensi, Rujuk Balik (Jantung, Asma,
Berkunjung ke pelayanan kronis . Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi,
FKTP (RPPB) Stroke, Schizophrenia, dan Systemic Lupus
Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:(1) edukasi
Klub (2) Konsultasi Medis (3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang (4) Senam Prolanis
(5) Home Visit (6) Pelayanan Obat secara rutin (obat
PRB)

6. Setiap penderita Kualitas Mengetahui kualitas a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
hipertensi Kesehatan pelayanan kesehatan FKTP. b) Pelayanan kesehatan
mendapatkan penderita terhadap penderita hipertensi sesuai standar meliputi: pemeriksaan
pelayanan kesehatan hipertensi Hipertensi tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang,
sesuai standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan
untuk mempertahankan tekanan darah pada <140/90
mmHg untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg
untuk penderita 60 tahun ke atas dan untuk mencegah
terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus
dan penyakit ginjal kronis. jika tekanan darah
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
Sasaran: penduduk usia 15 tahun ke atas
( Standar Pelayanan Minimal ke 8)

7. Setiap penderita Kualitas Mengetahui kualitas Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Tenaga
diabetes mellitus Kesehatan pelayanan kesehatan Gizi kepada penderita DM di FKTP sesuai standar
mendapatkan penderita terhadap penderita meliputi: a)Edukasi
pelayanan kesehatan Diabetes Diabetes Melitus b)Aktifitas fisik
sesuai standar Melitus c) Terapi nutrisi medis d)Intervensi
(DM) farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c (
Standar Pelayanan Minimal ke 9)
8. Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau
medik rawat jalan paramedis (identitas, SOAP,KIE,Askep, diagnosis,
Kode ICD X, Kajian sosial, Pengobat an, tanda tangan
) serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu BPJS)

9. Pelayanan Keselamatan Tertanganinya Pelayanan persalinan normal yang perlu mendapat

Persalinan normal persalinan normal di tindakan atau perawatan semi instensif ( observasi)
satu hari ( one day Puskesmas setelah 6 ( enam) jam sampai dengan 24 ( dua puluh
care ) empat ) jam
 10. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi dilakukan di Puskesmas
terhadap gigi tetap Gigi permanen
yang dicabut

11. Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang mendapat pemeriksaan
mendapat Kesehatan bagi bumil gigi di Puskesmas
pemeriksaan Gigi pada
kesehatan gigi bumil

12. Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di
konseling gizi pelayanan konseling Puskesmas non rawat inap dan rawat inap
gizi di Puskesmas

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Efektifitas Tergambarnya
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan
efisiensi penggunaan
bed di ruang rawat
inap
Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap pada
kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk
memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat
melaksanakan program2 UKM dan pembersihan
sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan

2.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam
pengisian rekam lengkap setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis
medik rawat inap dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan
dalam 24 jam keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring
anestesi dan laporan operasi )
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 118.4/ /429.114/2018
TANGGAL : 31 Januari 2018

(UKP) PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Frekuens
i
Periode Target TH PJ
Cara Penghitungan Pengum Sumber Data
Analisa 2018 Pelayanan
pulan
Data

Jumlah Peserta terdaftar yang 1 bulan 1 bulan 150 per mil Catatan rujukan PJ UKP
melakukan kontak dengan dalam P-care
Puskesmas dibagi total jumlah
peserta terdaftar di FKTP per
1000 (seribu) peserta.

Jml kunj baru dibagi jml 30% Kunjungan PJ UKP

penduduk dikali 100%

Jml kunj kasus baru dan kasus 1.4 LB1 penyakit PJ UKP
lama dibagi jml kunj kasus baru
dikali 100%
Jumlah peserta yang dirujuk 1 bulan 1 bulan < 5% Register PJ UKP
dengan kasus non spesialistik rujukan, P-
dibagi jumlah seluruh peserta Care.
yang dirujuk oleh Puskesmas
dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 % =75%
>7,5-10 %=50%
>10-15 %=25%
>15% = 0%
Jumlah Peserta Prolanis yang 1 bulan 1 bulan 50% Aplikasi P-
rutin berkunjung (jumlah peserta Care.
JKN yang terdaftar dalam
Prolanis (per nomor identitas
peserta) dan mendapatkan
pelayanan kesehatan dalam
gedung maupun di luar gedung.
dibagi jumlah Peserta Prolanis
terdaftar di Puskesmas dan
jaringannya dikali 100%

Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 1 bulan 3 bulan 100% 1. Peraturan KGM,P2,PT

tahun yang memperoleh Menteri M,PJ rawat
pelayanan kesehatan sesuai Kesehatan jalan dan
standar dibagi jumlah estimasi Nomor 43 rawat inap
penderita hipertensi di wilayah Tahun 2016
puskesmas dikali 100%. Cara tentang Standar
menghitung estimasi penderita Pelayanan
hipertensi adalah prevalensi Minimal.
hipertensi kab/kota berdasar 2. Keputusan
Riskesdas 2013 dikali jumlah Menteri
penduduk ≥ 15 tahun di wilayah Kesehatan
kerja puskesmas. Nomor 514
Tahun 2015
tentang
Panduan Praktik
Klinis Bagi
Dokter di FKTP

Jumlah penderita DM di wilayah 1 bulan 3 bulan 100% Peraturan P2PTM

kerja Puskesmas yang Menteri
memperoleh pelayanan kesehatan Kesehatan
sesuai standar dibagi jumlah Nomor 43
estimasi penderita DM di wilayah Tahun 2016
Puskesmas dikali 100%. tentang Standar
Cara menghitung Pelayanan
estimasi penderita DM adalah Minimal,
6,9% dikali jumlah penduduk di Rekam Medik
wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah rekam medik rawat jalan 1 bln 3 bulan 100% Rekam Medik PJ
yang diisi lengkap dibagi jumlah pendaftaran
rekam medik rawat jalan dikali dan poli
100% umum, UGD,
gigi, KIA-
KB, MTBS,
rawat jalan

Jumlah pelayanan persalinan 1 bulan 3 Bulan 100% Permenkes no 9 PJ Ruang

normal satu hari ( one day care) tentang Klinik persalinan
oleh tenaga kesehatan terlatih dan Permenkes non rawat
dibagi seluruh pelayanan 75/2014 tentang inap dan
persalinan di Puskesmas dikali Puskesmas rawat inap
100%
Jumlah gigi tetap yang di tambal 1 bulan 3 bulan >1 Register gigi PJ pelayanan
permanen dibandingkan dengan gigi dan
gigi tetap yang dicabut. mulut
Catatan kinerja
Puskesmas: >1=
100% 0,75 -
1= 75 %, 0,5 -
< 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 = 0 %

Jumlah bumil yang mendapat 1 bulan 3 bulan 100% Register gigi PJ pelayanan
pemeriksaan gigi di Puskesmas gigi dan
dibagi jumlah bumil K1 yang mulut
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

Jumlah konseling gizi pasien non 1 bln 3 bulan 5% per Rekam medis Petugas gizi
rawat inap dan rawat inap tahun
dibandingkan jumlah kunjungan
pasien ke Puskesmas dikali 100%

Jumlah hari perawatan di bagi 1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1 bulan
ybs di Puskesmas rawat inap pada
kurun waktu tertentu
Catatan kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%
>40 - <45% = 75%
>45 - <50% = 50%
>50 - <55%= 25%
<10% atau >55%= 0%

Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
lengkap dibagi jumlah seluruh
rekam medis di pelayanan rawat
inap dikali 100%

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes

 INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS T

Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Analisa

1 2 3 4
2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan
2. Kemudahan prosedur pelayanan
3. Kecepatan pemberian layanan
4. Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan
standar 6. Kompetensi
/kemampuan petugas dalam layanan
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan keramahan
8. Penanganan
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana
(Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik)
2.52 Survei Kepuasan Survei Kepuasan Pasien tentang ketanggapan petugas, 1 bulan
Pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat,
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Standar jumlah Kesesuaian terhadap standar Permenkes 75 Tahun 3 bulan

dan kualitas tenaga 2014 tentang jumlah dan kualitas personel/ sumber
di Puskesmas daya manusia kesehatan (dr,drg,perawat, bidan,
kesehatan masyarakat, kesling, ahli teknologi lab
medik, gizi, kefarmasian, pekarya)

2.5.4 Standar ruang Ruang pelayananan Pusk non rawat inap tdd minimal 3 bulan
pelayanan 11 ruangan :
Puskesmas 1.Pemeriksaan umum
2.Tindakan 3.Kesehatan
Ibu dan KB 4.Gilut
5.ASI
6.Promkes
7.Farmasi
8.Persalinan
9.Rawat pasca persalinan
10. Laboratorium
11. Sterilisasi.
Ada 14 Ruang pelayanan
Pusk rawat inap, tdd 11 ruangan tsb ditambah ruang:
1. Gawat darurat
2. Kesehatan anak dan
imunisasi 3.Rawat inap
2.5.5 Standar peralatan Pusk non rawat inap mempunyai 16 set alat, yaitu : 3 bulan
Kesehatan di 1.Set pemeriksaan umum
Puskesmas 2. Set Tindakan Medis/gawat darurat
3.Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
4.Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7.Set Gilut
8.Set ASI
9. Set Promkes
10. Set Farmasi 11
Set Obstetri dan Ginekologi 12.
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
13. Set resusitasi bayi
14. Set Perawatan pasca
persalinan 15. Set Lab
16.Set Sterilisasi
17. Set Gawat Darurat.
Pusk rawat inap ditambah Set Rawat inap
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien setiap
kefarmasian minimal nama dan alamat pada saat memberikan obat bulan
melakukan di ruang farmasi
identifikasi pasien
pada saat
memberikan obat di
ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan SBAR ( Situational, 1 bulan
pelaksanaan SBAR Background, Assesment, Recomendation) dan TBK
dan TBK di Unit ( Tulis, Baca dan Konfirmasi) di UGD dan/ rawat inap
Gawat Darurat ( ranap) dalam waktu 24 jam

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai 1 bulan
pelabelan obat nama dan sediaan hampir sama (LASA/Look Alike
LASA dan high alert Sound Alike) dan high alert (obat yang beresiko
di ruang farmasi dan tinggi) di ruang farmasi dan gudang obat (Permenkes
gudang obat no. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah sakit)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP 1 bulan

prosedur Bedah pasien, monitoring pemberian anestesi lokal pra,
minor (compliance selama dan post operasi serta laporan operasi,
rate) di informed consent)
UGD/Tindakan/
Persalinan dan Poli
Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan 1 bulan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan
hygiene ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen , yaitu:
1.Sebelum
kontak dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan Pasien yang jatuh baik di rawat jalan maupun rawat 1 bulan
melakukan asesmen inap segera dilakukan asesmen sesuai SOP
jatuh pada pasien penanganan KTD, KPC,KNC,KTC
rawat inap dan rawat
jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) 1 bulan
saat melaksanakan pada saat melaksanakan tugas khususnya di UGD,
tugas persalinan, laboratorium, KIA/KB

2. Desinfeksi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah 1 bulan

Tingkat Tinggi dan menghancurkan/membunuh mikroorganisme patogen
sterilisasi pada benda dan instrumen dengan menggunakan zat
kimia cair serta pemusnahan semua mikroorganisme
termasuk spora bakteri
3. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga 1 bulan
dan aspirasi sebelum medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk pasien
menyuntik di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi,
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan setiap
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk bulan
sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk:
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster

5. Pembuangan Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila 1 bulan

jarum suntik Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2018
TANGGAL : 31 Januari 2018

IAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Penanggung
Jawab/PJ Target
Cara penghitungan Sumber Data
Pengumpul Th 2018
Data
5 6 7 10
Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 Dokumen Survei Tim mutu 88,31 -
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Puskesmas 100
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik Catatan penghitungan
kinerja: Indek
IKM <25 = 0% 25 -
64,99= 25 % 65 -
76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan Dokumen Survei Tim mutu > 80 %
dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien, Puskesmas
dibagi Jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
dikali 100%

Jumlah tenaga di Puskesmas yang Data Pemantauan PJ Tata Usaha 80%

memenuhi standar jumlah dan kualitas Standar Puskesmas
tenaga dibagi jumlah standar tenaga untuk
puskesmas non rawat inap/ non rawat inap,
perkotaan/pedesaan/terpencil/ sangat
terpencil dikali 100%

Jumlah ruang pelayanan di Puskesmas Data Pemantauan PJ sarana 80%

dibagi ( 11 untuk puskesmas non rawat inap Standar Puskesmas prasarana
dan 14 untuk non rawat inap) dikali 100% Puskesmas
Jumlah rata2 kelengkapan set peralatan di Data Pemantauan PJ sarana 80%
Puskesmas dibagi ( 17 untuk puskesmas non Standar Puskesmas prasarana
rawat inap dan 18 untuk non rawat inap) Puskesmas
dikali 100%
Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi Ceklist PIO PJ kefarmasian, 81%
dibagi jumlah pasien yang disampling dalam Tim mutu dan
satu bulan dikali 100 % Catatan jumlah Tim Audit
sampling: 10 % dari total kunjungan ruang Internal
farmasi dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang dilakukan SBAR dan Rekam medik, ceklis PJ UGD 90%
TBK di UGD dan/ranap dibagi jumlah SBAR dan TBK di dan/ranap , Tim
pasien di UGD dan /ranap dalam satu bulan Unit Gawat Darurat mutu dan Tim
dikali 100 % dan/ ranap Audit Internal

Jumlah obat LASA dan high alert yang Daftar obat LASA dan PJ Kefarmasian, 90%
disimpan dan telah diberi label dibagi high alert di Tim mutu dan
jumlah obat LASA dan high alert yang ada Puskesmas Tim Audit
di Puskesmas dikali 100 % Internal

Jumlah pasien yang mendapatkan prosedur Ceklis kepatuhan PJ UGD, Tim 90%
pembedahan lengkap dibagi jumlah pasien prosedur bedah minor mutu dan Tim
yang diberi tindakan di UGD/ruang untuk tindakan di Audit Internal
tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi dalam UGD/ruang tindakan/
satu bulan dikali 100 % Persalinan dan Poli
Gigi

Jumlah petugas yang patuh terhadap Ceklis kepatuhan hand PJ Poli umum, 90%
prosedur 6 langkah cuci tangan dan 5 hygiene KIA-KB, Lab,
momen dibagi jumlah petugas dikali 100 % MTBS, Gigi,
Rawat Inap,Tim
mutu dan Tim
Audit Internal
Jumlah petugas yang patuh melakukan ceklis penanganan Tim mutu dan 90%
asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan KTD, KPC,KNC,KTC Tim Audit
rawat jalan dibagi jumlah pasien jatuh Internal
dalam satu bulan dikali 100 %

Jumlah petugas yang mematuhi prosedur ceklis kelengkapan Tim Audit, tim 100%
penggunaan APD dibagi jumlah petugas APD PPI
yang diamati dikali 100%

Jumlah penanggungjawab DTT dan Ceklis penggunaan Tim Audit 100%

sterilisasi yang mematuhi prosedur DTT dan Sterilisasi
Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan
sterilisasi dibagi jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan sterilisasi yang
diamati dikali 100%
Jumlah petugas yang mematuhi prosedur Ceklis menyuntik Tim audit 100%
menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas internal
yang diamati ( sampling) dikali 100%

Jumlah petugas yang melaksanakan SOP Ceklis KIE Etika Poli umum, Poli 100%
KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi batuk, rekam medis TB, pendaftaran
jumlah seluruh petugas (medis, non medis,
dan loket) yang diamati dikali 100%

Jumlah safety box dengan jarum suntik yang Ceklis monitoring PJ Mutu 100%
tidak disarungkan kembali dibagi jumlah pembuangan jarum
seluruh safety box dalam 1 bulan dikali
100%.

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 31 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.Mkes

Pembina Tk I
NIP. 19630522 198902 1 002