FORMULIR PENDAFTARAN SMA

PPDB PROVINSI SUMATERA UTARA Kode Formulir

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Formulir Untuk Calon Peserta
Jalur Zonasi Jarak Tempat Tinggal C1
DATA PESERTA

No. Registrasi : 204734

Nama Lengkap : Andy Ardiansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Panyabungan , 10-06-2005
Nama Orang Tua : Sumindra
No. Telepon : +6281270574159
Alamat Rumah : Aek Galoga
Provinsi : SUMATERA UTARA
Koordinat : ( 0.82897248113076900 , 99.56149578094482000 )
Usia : 5465 hari

DATA PENDUDUK

NIK : 1213011006050007

SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU

Sekolah Pilihan 1 : SMAN 3 PANYABUNGAN Kab/Kota : KABUPATEN MANDAILING

NATAL
Jarak ke Sekolah : 1280 meter

Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan
kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ................. , .................... 2020

Orang tua / Wali, Calon Peserta Didik Baru ,

_______________________________ Andy Ardiansyah

Teregistrasi pada : 19-06-2020 22:37:32