Definisi DIC

Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai dengan

adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena terbentuknya
plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik yang didapatkan
dalam sirkulasi.
Disseminated Intravascular Coagulation adalah gangguan dimana terjadi koagulasi atau
fibrinolisis (destruksi bekuan). The International Society on thrombosis and
hemostatis mendefinisikan DIC sebagai sindrom yang diperoleh dan ditandai dengan adanya
aktivasi koagulasi pada intravaskular. Disseminated Intravascular Coagulation merupakan
gangguan umum akibat dari koagulasi atau penggumpalan darah. DIC dapat terjadi dalam bentuk
akut, kronis.

DIC akut terjadi ketika pajanan mendadak terhadap darah prokoagulan (misalnya, tissue
factor (TF), atau jaringan tromboplastin) menghasilkan koagulasi intravaskular. Mekanisme
hemostatik kompensasi dengan cepat, dan, akibatnya, koagulopati konsumtif menjadi parah yang
menyebabkan perdarahan. Parameter kelainan pembekuan darah mudah diidentifikasi, dan
kegagalan organ sering terjadi.

Sebaliknya, DIC kronis mencerminkan keadaan kompensasi yang berkembang ketika

darah terus menerus atau sering terpapar oleh tissue factor(TF). Terjadi mekanisme kompensasi
di hati dan sumsum tulang dan ada sedikit indikasi klinis atau laboratorium yang jelas tentang
DIC. DIC kronis lebih sering diamati pada pasien dengan tumor padat dan pada mereka dengan
aneurisma aorta besar.

Etiologi

Pada dasarnya DIC bukan merupakan suatu penyakit yang spesifik melainkan sebuah komplikasi
atau efek dari progress penyakit lain. Beberapa penyakit dapat menyebabkan perkembangan
DIC, biasanya melalui 1 dari 2 jalur berikut :

1. Respon inflamasi sistemik, yang menyebabkan aktivasi jaringan sitokin dan aktivasi
berikutnya koagulasi (misalnya, pada sepsis atau trauma besar).
2. Pelepasan atau paparan bahan prokoagulan ke dalam aliran darah (misalnya, kanker,
cedera otak menghancurkan, atau dalam kasus-kasus kebidanan).
Dalam beberapa situasi (misalnya, trauma besar atau pankreatitis nekrosis berat), kedua jalur
dapat hadir.

Etiologi DIC akut :

JENIS PENYEBAB
Infeksi 1)      Bakteri (misalnya, sepsis gram negative, infeksi gram positive,
rickettsial)
2)     Viral (misalnya, HIV, cytomegalovirus [CMV], virus
varicellazoster [VZV], dan virus hepatitis)

3)      Jamur (misalnya, Histoplasma)

4)      Parasit (misalnya, Malaria)

Keganasan 1)      Hematologi (misalnya, leukemia mielositik akut)

2)      Metastatik (misalnya, mucinsecreting adenokarsinoma)

Obstetris 1) Abruptio placenta

2) Emboli cairan amnion/ketuban
3) Perlemakan liver akut pada kehamilan
4) Preeclampsia/eclampsia/hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count (HELLP) syndrome
5) Aborsi dan infeksi intrauterine
6) Akut peripartum hemoragik
7) Retained stillbirth

Trauma 1)      Luka Bakar

  2)      Kecelakan kendaraan bermotor

3)      Gigitan ular

Transfusi 1)      Reaksi hemolitik

  2)      Transfusi

Lain-lain 1) Penyakit hati/gagal ginjal akut

2) Alat prostetik
3) Shunts
4) Ventricular assist devices

Penyebab DIC kronis

JENIS PENYEBAB
Keganasan 1. Tumor
2. Leukemia
 Obstetric 1. Retained dead fetus syndrome
2. Produk kontrasepsi yang tertinggal
Hematologi 1. Myeloproliferative syndrome
Pembuluh darah 1. Rheumatoid arthritis
2. Raynaud disease
Kardiovaskular 1. Infark Miokard
Inflamasi 1. Kolitis ulseratif
2. Crohn disease
3. sarcoidosis
DIC telokalisasi 1. Aneurisma aorta
2. Kasabach-Merritt syndrome
3. Acute renal allograft rejection

Patofisiologi DIC
Saat terjadi luka, protein dalam darah yang membentuk gumpalan darah perjalanan ke
situs cedera untuk membantu menghentikan perdarahan. Jika terjadi DIC, protein ini menjadi
aktif di seluruh tubuh. Hal ini dapat disebabkan oleh peradangan, infeksi, atau kanker. Gumpalan
darah kecil terbentuk di pembuluh darah. Beberapa bekuan ini dapat menyumbat pembuluh dan
memotong suplai darah ke organ-organ seperti hati, otak, atau ginjal. Kurangnya aliran darah
dapat merusak organ dan mungkin berhenti bekerja dengan benar.
Seiring waktu, protein pembekuan dalam darah akan dikonsumsi atau “habis.” Ketika ini
terjadi, maka dapat mengakibatkan risiko tinggi perdarahan yang serius, bahkan dari cedera kecil
atau tanpa cedera. Dapat juga terjadi pendarahan yang dimulai secara spontan (sendiri). Penyakit
ini juga dapat menyebabkan sel-sel darah merah yang sehat untuk memecah ketika mereka
melakukan perjalanan melalui pembuluh kecil yang dipenuhi dengan gumpalan (Chen, 2013).
Pada keadaan disseminated intravascular coagulation (DIC), terjadi empat mekanisme
secara bersamaan. Mekanisme tersebut adalah (Levi. 2018):
1. Pembentukan trombin dan tissue factor(TF)
Pembentukan trombin yang terdeteksi pada 3-5 jam setelah terjadinya bakteremia atau
endotoksemia. Paparan TF dalam sirkulasi terjadi melalui gangguan endotel, kerusakan
jaringan, atau ekspresi sel inflamasi atau tumor molekul prokoagulan (termasuk TF). TF
mengaktifkan koagulasi melalui jalur ekstrinsik melibatkan faktor VIIa. TF-VIIA
kompleks mengaktifkan trombin, fibrinogen yang membelah menjadi fibrin sekaligus
menyebabkan agregasi platelet. Intrinsik (atau kontak) jalur juga dapat diaktifkan di DIC,
meskipun kontribusi lebih untuk hemodinamik ketidakstabilan dan hipotensi daripada
aktivasi pembekuan.
2. Gangguan sistem koagulasi inhibitor
Pembentukan trombin biasanya diatur secara ketat oleh beberapa mekanisme hemostatik.
Namun, setelah koagulasi intravaskular dimulai, mekanisme kompensasi kewalahan atau
tidak mampu. Fungsi Gangguan berbagai jalur mengatur alam aktivasi koagulasi dapat
memperkuat generasi trombin lebih lanjut dan berkontribusi untuk pembentukan fibrin.
3. Kadar plasma dari inhibitor yang paling penting dari trombin, antitrombin, biasanya
nyata berkurang pada pasien dengan DIC. Penurunan ini disebabkan oleh berikut:
a) Antitrombin terus dikonsumsi oleh aktivasi koagulasi berkelanjutan
b) Elastase diproduksi oleh neutrofil aktif menurunkan antitrombin serta protein
lainnya
c) Hilangnya Antitrombin yang terus berlanjut karena kebocoran kapiler
d) Produksi antitrombin terganggu
e) Fibrinolisis tidak sempurna
Fibrin yang diproduksi oleh trombin normalnya dieliminasi melalui proses yang
disebut fibrinolisis. Model eksperimental menunjukkan bahwa pada saat aktivasi
maksimal koagulasi, sistem fibrinolitik sebagian besar mematikan.
4. Aktivitas inflamasi
Jalur inflamasi dan koagulasi berinteraksi dengan cara yang cukup besar. Jelas bahwa ada
cross-komunikasi antara 2 sistem, dimana peradangan menimbulkan aktivasi pembekuan
dan koagulasi yang dihasilkan merangsang aktivitas inflamasi yang lebih kuat.
Banyak faktor koagulasi yang aktif diproduksi di DIC berkontribusi terhadap
penyebaran peradangan dengan merangsang pelepasan sel endotel sitokin proinflamasi.
Faktor Xa, trombin, dan kompleks TF-VIIA masing-masing telah ditunjukkan untuk
memperoleh tindakan proinflamasi. Selain itu, mengingat tindakan anti-inflamasi aktif
protein C dan antitrombin, depresi antikoagulan ini di DIC kontribusi untuk disregulasi
lanjut peradangan.

Manifestasi Klinis DIC

Terdapat keadaan yang bertentangan yaitu trombosis dan pendarahan secara bersama-
sama. Perdarahan lebih umum terjadi daripada trombosis, tetapi trombosis dapat mendominasi
bila koagulasi lebih teraktivasi dari pada fibrinolisis. Trombosis umumnya ditandai dengan
iskemia jari – jari tangan dan ganggren, mungkin pula nekrosis kortek renal dan infark adrenal
hemoragik. Secara sekunder dapat mengakibatkan anemia hemolitik mikroangiopati.
Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat. Dapat dilihat sebagai petekie, ekimosis dan
hematoma di kulit, hematuria, melena, epistaksis, perdarahan gusi, hemoptisis dan kesadaran
yang menurun sampai koma akibat perdarahan otak. Gejala akibat trombosis mikrovaskuler
dapat berupa kesadaran menurun sampai koma, gagal ginjal akut, gagal napas akut dan iskemia
fokal dan gangren pada kulit. Jika dalam situasi akut yang mungkin ditemukan:
1. Perdarahan dan kemungkinan lokasinya meliputi:
- Telinga, hidung dan tenggorokan
- Saluran cerna
- Saluran pernafasan
- Infus IV
2. Kebingungan atau disorientasi.
3. Demam
4. Tanda-tanda sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS).
5. Kulit dapat menunjukkan berbagai tanda-tanda termasuk:
a. Petekie
b. Purpura
c. Berdarah bula
d. Acral sianosis
e. Nekrosis kulit dari tungkai bawah (fulminans purpura)
f. Tanda-tanda thrombosis
g. Lokalisasi infark dan gangren

Pemeriksaan Diagnostik DIC

Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukkan:
1. Kadar D-dimer (yang berasal dari fibrin) meningkat yang mengindikasikan
trombosis, aktivasi prokoagulan)
2. Kadar FDP (aktivasi fibrinolitik) meningkat
3. Kadar antitrombin (AT) yang merupakan pembentuk antitrombin III menurun
(dibuktikan oleh konsumsi inhibitor)
4. Prothrombin time (PT) memanjang
5. Activated Partial Thromboplastin time (aPTT) memanjang
6. Thrombin time ( TT) memanjang
7. Kadar fibrinogen menurun
8. Morfologi sel darah merah menunjukan adanya sitosit pada hitung darah lengkap
9. Jumlah trombosit menurun pada hitung darah lengkap.
10. Uji faktor pembekuan biasanya ikut mengalami penurunan (Sivula, 2005)

Nilai normal uji laboratorium

Test Nilai Normal

aPTT 30-40 detik

d-Dimer < 250 ng/ml atau <250 mcg/L

Fibrin degradation products

(FDP) <10 mcg/ml

Fibrin monomers Negatif

Fibrinogen 200-400 mg/dl

Hemoglobin 14-18 g/dl

 1,0: normal
2,0-3,0: moderate level anticoagulation

2,5 – 3,5: High level anticoagulation

INR

Thrombin time 15 detik

Platelet count 150.000 – 400.000/mm3

Red blood cell peripheral smear Normal

Kombinasi peningkatan kadar D- dimer FDP adalah spesifik dan sensitif dalam diagnosis
DIC. AT dapat membantu dalam pengkajia keparahan DIC. PT dan PTT yang memanjang serta
penurunan kadar fibrinogen merupakan bukti tahab konsumtif awal DIC lanjut. PT, PTT, dan TT
yang dapat berubah dengan penggunaan terapi antikoagulan. Trobositopenia, indiktor tidak
langsung pembentukan jendalan fibrin merupakan suatu tanda lanjut DIC dan tidak spesifik
terhadap proses.uji faktor pembekuan tidak tersedia pada sebaian bear laboratorium standar.
Sistem skoring untuk mendiagnosa DIC antara lain:
1. Menganalisa faktor resiko DIC, lakukan pengkajian lanjutan jika pasien mempunyai
kelainan yang berhubungan dengan DIC
2. Melakukan screening test yaitu hitung platelet, FDP, d-dimer, PT/INR dan
Fibrinogen.
3. Hasil tes
4. Platelet counts: >100.000 = 0, sedangkan < 100.000 = 1, < 50.000 = 2
5. Fibrin-related marker: tidak bertambah= 0, moderate= 2, strong = 3
6. PT/INR: normal = 0, diatas normal = 1, 2x normal = 2
7. Fibrinogen: normal = 0, kurang dari normal = 1
8. Menjumlahkan skor yang didapat dari hasil tes. Jika lebih dari atau sama dengan 5
maka skor sesuai dengan diagnosis DIC. Sedangkan jika kurang dari 5 maka masih belum
memenuhi diagnosis DIC perlu dikaji lebih lanjut.

Penatalaksanaan DIC
Pengobatan cenderung sulit karena adanya kombinasi pendarahan dan pembekuan darah.
Hal yang sebisa mungkin dilaukan adalah pencegahan DIC dan identifikasi dini. Bila DIC terjadi
terapi yang dilakukan bertujuan (DeLoughery, 2009):
1. Menyingkirkan faktor pencetus atau mengobati penyakit primer. Dengan mengatasi
masalah yang mendasari, DIC dapat dikendalikan sehingga koagulasi dapat pulih
kembali.
2. Pengobatan terhadap infeksi , shock, asidosis, dan hipoksia harus dijadikn prioritas.
 3. Terapi heparin dapat mulai diberikan jika terjadi kegagalan organ akibat hipoksia iminen.
heparin tidak dianjurkan apabila DIC disebabkan sepsis atau apabila terjadi pendarahan
pada sistem saraf pusat ataupun pada kasus pendarahan lain yang parah.
4. Penggantian cairan untuk mempertahankan perfusi organ semaksimal mungkin.
penggantian cairan dapat diberikan dengan memberikan cairan kristaloid untuk mengatasi
tahap awal shock. Meskipun terapi penggantian darah dengan darah lengkap,
kriopresipitat, sel darah merah, plasma beku segar, dan trombosit sering kali diperlukan,
tetapi hl ini tetap saja beresiko karena produk produk darah tersebut dapat meningkatkan
proses pembekuan. Pada kondisi tertentu, plasma yang mengandung faktor VIII, sel darah
merah dan trombosit dapat diberikan
5. Transfusi trombosit atau plasma pada pasien DIC untuk pasien dengan perdarahan. Pada
pasien DIC yang mengalami perdarahan atau beresiko perdarahan misalnya pasien pasca
operasi atau pasien yang mengalami prosedur invasive dan jumlah trombositnya kurang
dari 50×90/L maka transfuse trombosit harus dipertimbangkan.
6. Secara umum pasien dengan DIC tidak harus ditangani dengan agen antifibrinolitik,
pasien dengan DIC yang ditandai dengan keadaan hyperfibrinolytic primer dan dengan
perdarahan yang parah dapat diobati dengan analog lisin seperti asam traneksamat.

Komplikasi

 Kerusakan ginjal akut

 Perubahan status mental

 Disfungsi respirasi

 Disfungsi hepar

 Thrombosis yang mengancam nyawa dan hemoragi

 Tamponade jantung

 Hemothorax

 Intraserebral hematoma

 Gangrene

 Shock

 Kematian
Sumber :

Levi, Marcel M. 2018. Disseminated Intravascular Coagulation.

https://emedicine.medscape.com/article/199627-print diakses pada 11 Februari 2019