USULAN

PERMOHONAN BANTUAN
RUANG KELAS BARU PAUD
TAHUN 2018
Ditujukan kepada :
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan
Gedung E Lt. 7, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta

Diajukan oleh:

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB TUNAS BANGSA
Izin Operasional Nomor : 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Akta Notaris : No. 4 Tanggal 09 Januari 2012

Jl. Raya Panimbang Munjul Km. 2 Angsana

Kp. Kalapadua RT 003 RW 004 Desa Angsana
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten. Kode Pos 42277
 DAFTAR ISI USULAN

1. Judul Sampul Usulan ...............................................................................

2. Daftar Isi Usulan ......................................................................................
3. Surat Rekomendasi .................................................................................
4. Surat Permohonan Bantuan ....................................................................
5. Profil Lembaga Lampiran ........................................................................
6. Alasan Tujuan Hasil yang diharapkan .....................................................
7. SPTJM .....................................................................................................
8. Pakta Integritas ........................................................................................
9. SK UPKK ................................................................................................
10. Copy Surat Kepemilikan Lahan
11. Copy ijin operasional/ surat ijin pendirian/ akta notaris lembaga
12. Copy Rekening Lembaga (yang masih aktif)
13. Copy NPWP lembaga/yayasan
14. Denah lokasi calon bangunan RKB
15. Foto bangunan yang sudah, lahan, dan batas calon RKB
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN
Jl. Jendral SudirmanlNo. 2 Cikupa – Pandeglang. Kode Pos 42277
Telp. (0253) – 20130 Email : humas@disdikbud.pandeglangkab.go.id
Website : httf//disdikbud.pandeglangkab.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……/……….…./...../2018

Dinas Pendidikan Kab./Kota Pandeglang Propinsi Banten setelah dilakukan

visitasi/verifikasi terhadap lembaga PAUD/organisasi/yayasan yang mengusulkan
permohonan bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2018, yang ditujukan
kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini kami memberikan
rekomendasi kepada :
Nama Lembaga PAUD : TUNAS BANGSA
Nama Pengelola : ERI, S.Pd.
Alamat : Jl. Raya Panimbang-Munjul Km. 3 Angsana
Kp. Kalapadua RT.003 RW.004 Desa Angsana
Kec. Angsana Kab. Pandeglang – Banten.
Untuk mengajukan Usulan bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2018.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 11 Januari 2018

Kadisdik Kab./Kota Pandeglang,

Drs. H. OLIS SOLIHIN, M.Si.

NIP. 1960106 199010 1 003
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

Nomor : 04/PAUD.KB-TB/I/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Ruang Kelas Baru
Tahun 2018

Yang Terhormat,
Direktur Pembinaan PAUD
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas
Kemendikbud, Gedung E Lantai 7,
Jl. Jenderal Sudirman Senayan,
Jakarta 10270

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga PAUD : KB TUNAS BANGSA
Alamat : Jl. Raya Panimbang-Munjul Km. 2 Angsana
Kp. Kalapadua RT.003 RW.004 Desa Angsana
Kec. Angsana Kab. Pandeglang – Banten.
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga
kami, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD
Tahun 2018, sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah), kepada Direktorat
Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :
1. Usulan Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2018
2. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kab/Kota.
Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Angsana, 11 Januari 2018

Penilik/PNF PAUD Pengelola/Kepala Sekolah
Kecamatan Angsana PAUD KB Tunas Bangsa,

ASARI, S.Pd, MM.Pd. E R I, S.Pd

NIP. 19640215 199003 1 011

Tembusan: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Pandeglang

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

PROFIL LEMBAGA PENGUSUL

(KONDISI TAHUN 2017/2018)
1 Nama Lembaga : PAUD KB TUNAS BANGSA
2 Alamat Lembaga : Jl. Raya Panimbang – Munjul KM. 2 Angsana
Kp. Kalapadu RT:03 RW:04
Desa Angsana Kecamatan Angsana
Kabupaten Pandeglang – Banten.
Kode Pos : 42277
No. Telp./HP. 08946012512
3 Pengelola/Kepala Sekolah : E R I, S.Pd
- NIK : 3601076511720001
4 No. Ijin Operasional : 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
5 No. Akta Notaris : 04 Tanggal 09 Januari 2012
6 NPWP :
a. Nomor : 70.744.878.3-419.000
b. Nama : PAUD TUNAS BANGSA
7 Rekening :
a. Nama Bank : BRI Unit Panimbang - Labuan
b. Nomor : 3867-01-015559-53-8
c. Nama : PAUD TUNAS BANGSA
d. Alamat Kp. Kalapadu RT:03 RW:04
Kel. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang.

Program/ Kegiatan PAUD Yang Dilaksanakan

Izin Pendirian/Operasional
Jenis Jumlah Tahun
No Dikeluarkan Tahun
Program Anak Berdiri Nomor
Oleh
Kelompok Dinas Kab. 421.9/004-
1 60 2009 2016
Bermain Pandeglang KB.IO.P/2016
Jumlah 60

4. Data Pendidik (Guru) Dan Tenaga Kependidikan :

Jenis Pendidikan Masa Kerja
No Nama Jabatan
Kelamin Terakhir Tahun Bulan
1 E r i, S.Pd. P Pengelola S1 7 7
2 Dessy Silviana, S.Pd. P Tutor S1 6 7
3 Achmad Husen, M.A. L Tenaga Adm. S2 7 7
4 Narpah, A.Ma.Pd. P Tutor D2 4 7
5 Siti Maemunah P Tutor SLTA 1 6

5. Struktur Organisasi Lembaga PAUD/organisasi/yayasan (terlampir)

Jabatan dalam Lembaga
No Nama Jenis Kelamin
PAUD/organisasi/yayasan
1 Drs.Sardim Mujahid, M.Pd L Penanggung-Jawab
2 Eri, S.Pd P Ketua
3 Achmad Husen, S.Pd.I, MA. L Sekretaris
4 Dessy Silviana, S.Pd. P Bendahara
 ALASAN, TUJUAN DAN
HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Latar Belakang
Untuk dapat tercapainya tujuan pembelajaran perlu adanya sarana dan
prasarana yang memadai, namun dengan keberadaan lembaga kami yang
serba kekurangan, terutama ruang belajar, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan Bantuan Ruang Belajar Baru untuk peningkatan pelayanan
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) terhadap masyarakat yang ada di
Kampung Kalapadua RT.003 RW. 004 Desa Angsana Kecamatan Angsana
Kabupaten Pandeglang.
2. Alasan Pengajuan Usulan
Sehubungan dengan kurang memadainya ruang belajar/Sarana dan
Prasarana Pendidikan Tahun 2018 di Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Kolompok Bermain Tunas Bangsa Kampung Kalapadua Desa Angsana
Kecamatan Angsana Kabupaten Pandeglang.
3. Tujuan Pengajuan Usulan
Pengajuan usulan Ruang Kelas Baru ini bertujuan untuk peningkatan
pelayanan pendidikan bagi anak usia dini (pra-Sekolah) terhadap warga
masyarakat yang ada di Kampung Kalapadua dan sekitarnya. Agar perserta
didik usia dini yang ada di PAUD KB Tunas Bangsa merasa aman dan nyama
dalam belajar.
4. Hasil yang Diharapkan, jika memperoleh Bantuan Ruang Kelas Baru
PAUD Tahun 2018
Apabila usulan ini dapat terrealisasi maka, maka harapan kami adalah
dapat meningkatkan pelayanan terhadap anak (peserta didik), dan
mengoptimalkan belaksanaan pembelajaran sesuai dengan tujuan yang
diharapkan.
5. Uraian singkat program jangka pendek dan program jangka panjang untuk
pengembangan PAUD yang dikelola
a. Memperluas layanan PAUD bagi anak usia 0-6 tahun dari keluarga / warga
masyarakat yang ada di lingkungan Kampung Kalapadua dan sekitarnya
sehinga tercapainya anak yang sehat, cerdas dan ceria.
b. Untuk mengembangkan potensi peserta didik agar menjadi manusia yang
beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia,
sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang
demokratis serta bertanggung jawab sesuai dengan tujuan Pendidikan
Nasional.
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

LEMBAGA PAUD PENERIMA BANTUAN RKB PAUD
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERI, S.Pd
Jabatan : Pengelola
Nama Lembaga : PAUD Tunas Bangsa
Alamat Lembaga : Kp. Kalapadua RT.003 RW. 004
Jalan : Panimbang – Munjul Km. 2 Angsana
Desa/Kelurahan : Angsana
Kecamatan : Angsana
Kabupaten/Kota : Pandeglang
Propinsi : Banten
Kode Pos : 42277
Telepon/HP : : 085946012512
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima, merawat, dan mengoperasional-
kan bantuan Ruang Kelas Baru dari Direktorat.Pembinaan PAUD.
Apabila pernyataan ini dinyatakan tidak benar maka kami langsung membatalkan/
mengundurkan diri sebagai penerima bantuan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Angsana, 11 Januari 2018

Pengelola/Kepala Sekolah
PAUD KB Tunas Bangsa,

Materai
Rp 6.000,-

E R I, S.Pd
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Pengadaan
Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017, pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan
Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait
dengan Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Angsana, 11 Januari 2018

Penanggung Jawab

Materai
Rp 6.000, -

E R I, S.Pd
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

KEPUTUSAN LEMBAGA PAUD TUNAS BANGSA

NOMOR : 005/KEP.PAUD.KB-TB/I/2018

TENTANG

PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN

PROGRAM BANTUAN RUANG KELAS BARU PAUD
TAHUN 2018

Menimbang : a bahwa dalam rangka untuk mendukung perluasan akses, pemerataan,

dan peningkatan mutu layanan pendidikan anak usia dini, pemerintah
melalui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini,
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan telah
memberikan “Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017”;
b bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan
program bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017 perlu
dibentuk Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan.
Mengingat : a Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
b Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2017 tentang Paerubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga; dan,
c Petunjuk Teknis Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017
dengan Mekanisme Partisipasi Masyarakat, Direktorat Pembinaan
PAUD, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2017.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : MENETAPKAN SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

DAN KEGIATAN TAHUN 2017 SEBAGAIMANA TERTUANG
DALAM LAMPIRAN KEPUTUSAN INI.
KEDUA : Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan sebagaimana butir pertama di
atas berfungsi sebagai pelaksana teknis penyediaan sarana dan
prasarana bantuan Ruang Kelas Baru PAUD.
KETIGA : Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan diangkat dengan masa tugas
periode Tahun Anggaran 2018.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Angsana
Pada Tanggal : 11 Januari 2018
Pengelola/Kepala Sekolah
PAUD KB Tunas Bangsa,

E R I, S.Pd
LAMPIRAN : Surat Keputusan Lembaga PAUD*
Nomor : KEP 06/PAUD.KB–TB / Tanggal : 11 Januari 2018
Tentang : Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan
Program Bantuan RKB PAUD Tahun Anggaran 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN (UPKK)

PROGRAM BANTUAN PEMBANGUNAN RKB PAUD
DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT
TAHUN 2018

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN DILUAR UPKK
UPKK
1 E r i, S.Pd Penangung Jawab Pengelola/Kepala Sekolah

Pengelola Keuangan

1 Dessy Silviana Bendahara Bendahara Lembaga

2 Achmad Husen Administrasi Keuangan Operator Sekolah

Pelaksana Pembangunan

1 E r i, S.Pd Ketua Pengelola/Kepala Sekolah

2 Siti Maemunah Sekretaris Guru/Wali Murid/Tokoh Masyarakat

3 Narpah Anggota Guru/Wali Murid/Tokoh Masyarakat

Angsana, 11 Januari 2018

Pengelola/Kepala Sekolah*
PAUD KB Tunas Bangsa,

E R I, S.Pd
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN (KB)
“TUNAS BANGSA”
Ijin Opersional : No. 421.9/004-KB.IO.P/Dikbud/2016
Alamat: Kp. Kalapadua Ds. Angsana Kec. Angsana – Pandeglang. Kode Pos: 42277

DENAH LOKASI CALON BANGUNAN RKB

U

15 m Jl.
R
A
Y
A

P
A
N
I
20 m M
B
A
N
G
–
M
U
N
J
U
L

JL. Gang