LAPORAN PROVINSI

INDIKATOR PERSENTASE KABUPATEN/KOTA YANG MENERAPKAN KEBIJAKAN GERMAS

TAHUN 2021

KAB/ KOTA :
TRIWULAN :

MELAKSANAKAN PENGGERAKAN MASYARAKAT DALAM MENDUKUNG 5 (LIMA)

1. MEMILIKI KEBIJAKAN GERMAS SESUAI DENGAN INPRES NO 1 TAHUN KLUSTER GERMAS MINIMAL 3 KALI SETAHUN, DENGAN MELIBATKAN LINTAS
STATUS 2017 (MELAKSANAKAN 5 KLUSTER GERMAS) DAN ATAU KEBIJAKAN SEKTOR, PENDIDIKAN (SEKOLAH), UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA
KAB/KOTA BERWAWASAN KESEHATAN (0 = Belum Ada, 1 = Sudah Ada) MASYARAKAT (UKBM) DAN ATAU MITRA POTENSIAL (0 = Belum Dilaksanakan, 1
NO KABUPATEN/KOTA (LOKUS/ BUKAN = Sudah Dilaksanakan)
LOKUS)
BELUM SUDAH
BELUM ADA SUDAH ADA KETERANGAN DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Kota XXX 1 SK Pokjanal No : xx/xxxx/pokjanal/2020 1 dlaksanakan tanggal 15 Januari 2020
Lokus / Bukan Tanggal SK : 15 januari 2020
Lokus Kirim Lampiran SK Pokjanal

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kab/Kota
Kolom 3 : Diisi Status Kabupaten/Kota, Lokus Germas atau Bukan Lokus Germas. Lokus Germas ditetapkan berdasarkan SK Direktur Promkes dan PM
Kolom 4 : Diisi 0 di Kolom Belum Ada, Jika belum ada Regulasi/Kebijakan Germas di Kab/Kota ZZZZ. Diisi 1 di Kolom Sudah Ada, Jika sudah ada Regulasi/Kebijakan Germas di Kab/Kota
Kolom 5 : Diisi Bentuk Kebijakan/Regulasi, Nomor Kebijakan/Regulasi serta Perihal Kebijakan/Regulasi yang ada atau yang dikeluarkan oleh Kab/Kota
Kolom 6 : Diisi 0 di Kolom Belum Dilaksanakan, Jika belum ada Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang mendukung 5 Klaster Germas, dengan melibatkan Lintas Sektor, Pendidikan (Sekolah), UKBM atau Mitra Potensial lainnya
Diisi 1 di Kolom Sudah Dilaksanakan, Jika sudah ada Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang mendukung 5 Klaster Germas, dengan melibatkan Lintas Sektor, Pendidikan (Sekolah), UKBM atau Mitra Potensial lainnya
Kolom 7 : Diisi Waktu Pelaksanaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat, baik kegiatan yang sudah dilaksanakan ataupun yang belum dilaksanakan (masih dalam tahap rencana)

Gorontalo,
Mengetahui; Pengelola Program
Kepala Seksi

………………………………………………….. ………………………………………………………………………….
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TAHUN 2021

KAB/KOTA :
TRIWULAN :

NO KAB/KOTA KEC PUSKES Desa Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF Presentase
Melakukan kegiatan Posyandu memiliki Cakupan minimal 50% sasaran posyandu memiliki alat pemantauan Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 (jika semua Kab/Kota dengan
rutin Posyandu minimal kader minimal 5 orang posyandu mendapatkan masing- pertumbuhan dan perkembangan berupa kegiatan pengembangan seperti kesehatan kriteria =1) minimal 80%
10 kali/tahun adalah yang disahkan dengan masing layanan KIA, Gizi, alat timbang berat badan dan tinggi badan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan posyandu aktif
Posyandu melakukan surat keputusan Kepala Imunisasi dan KB di Posyandu, serta alat ukur perkembangan lanjut usia, TOGA, Penanggulangan penyakit
kegiatan hari buka Desa/Kelurahan puskesmas atau fasilitas (1 = Ya; 0 =Tidak) atau kegiatan tambahan kesehatan lain KETERANGAN
Posyandu minimal 10 (1 = Ya; 0 =Tidak) kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan
kali/tahun dalam bulan masyarakat
berbeda (1 = Ya; 0 =Tidak)

jika 80% posyandu terisi 5 pada

kolom 17
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK JENIS KEGIATAN capaian posyandu jika 80% posyandu
jika 5 = ya berarti terisi 5 pada
posyandu aktif kolom 17
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi
Syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JML Alat Kondisi

Kota XXX KIA = 78….%

Gizi (D/S) = 55..%
Imunisasi=….75...
%
1 KB = …60...%

KIA = 70.%
Gizi (D/S) =75…..
%
Imunisasi=….89..
%
KB = …60...%

Mengetahui; Gorontalo,
Kepala Seksi Pengelola Program

……………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PRESENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
TAHUN 2021

KAB/KOTA :
TRIWULAN :

NO KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: PEMBINAAN

Memiliki Pokjanal yang kenaggotaannya Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50% POSYANDU
terdiri dari lintas sektor terkait setiap tahun minimal 2 kali untuk petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) AKTIF
pengembangan poyandu tingkat membahas perencanaan dan berasal desa/kelurahan di wilayah Posyandu sehingga tersedia laporan (jika semua
kab/kota disahkan melalui kepurusan evaluasi pelaporan kegiatan kabupaten/Kota. posyandu seperti SIP online dan atau kriteria =1)
Bupati/Walikota (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) Pantau Posyandu
KAB/KOTA (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)

YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jika Kab/kota
mencapai
SK Pokjanal No : indikator
xx/xxxx/pokjanal/202 posyandu aktif
0 minimal 50%
Tanggal SK : 15
januari 2020 Laporan
Kirim Lampiran SK Kegiatan,
Pokjanal Rencana Sistem
Kegiatan dan Nama Pelatihan, waktu pelaporan yang
1 Kab/kota XXX 1 1 Hasil Evaluasi 1 dan sasaran 1 digunakan 1 5
2 dst

Cara Mengisi Matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom
Kolom 4 5 :: Diisi
Diisi Nomor
Ya atau dan Tanggal
Tidak, SK Pokjanal
Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 6 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 7 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 8 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 9 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 10 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 11 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 12 : Diisi Jumlah capaiam posyandu aktif sesuai hasil Indikator Posyandu aktif
Kolom 13 : Diisi jumlah kriteria Pembinaan Posyandu aktif

Mengetahui; Gorontalo;
Kepala Seksi Pengelola Program

………………………………………………….. …………………………………………………..
 LAPORAN PROVINSI
INDIKATOR PERSENTASE KAB/KOTA MELAKSANAKAN STRATEGI KOMUNIKASI STUNTING
TAHUN 2021

KAB/KOTA :
TRIWULAN :

Kabupaten/Kota melaksanakan Komunikasi Antar

Memiliki regulasi tentang Memiliki Strategi Komunikasi Pribadi di minimal 70% desa lokus STRATEGI KOMUNIKASI
Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes,
Komunikasi Perubahan Perilaku Perubahan Perilaku Percepatan STUNTING
sanitasi) atau kader yang dilatih/diorientasi Komunikasi
Percepatan Pencegahan Stunting Pencegahan Stunting (1 jika semua kriteri terpenuhi
KAB/KOTA Antar Pribadi di puskesmas
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) dan 0 jika tidak terpenuhi)
(BERDASARKAN
NO
LOKUS
STUNTING 2020) YA TIDAK KET YA TIDAK KET SASARAN/ JUMLAH SASARAN/JU JUMLAH KET SASARAN/ JUMLAH DESA KETERANGAN
JUMLAH PETUGAS MLAH KADER KADER JUMLAH DESA MELAKUKAN
PETUGAS DILATIH DILATIH KAP LOKUS KAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kab/kota XXX 1 No Regulasi: 1 Waktu 50 3 Mohon 145 20 Nama desa
xx/xxxx/KPPPerce penandatang dilampirkan yang sudah
patanPencegahan anan Daftar melakukan
stunting/2019 strakom Petugas kegiatan KAP
Tanggal : 15 telah dilatih sesuai kriteria
januari 2019 (Per
Kirim Lampiran Puskesmas)
Regulasi

Cara Mengisi matrik :

Kolom 1 : Diisi Nomor urut
Kolom 2 : Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki regulasi tentang Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Pencegahan Stunting, Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom
Kolom 45 :: Diisi Nomor
Memiliki dan tanggal
Strategi regulasi
Komunikasi tentang Perilaku
Perubahan Komunikasi Perubahan
Percepatan Perilaku Percepatan
Pencegahan Stunting Pencegahan Stunting
(1 = Ya; 0 =Tidak)
Kolom 6 : Diisi tanggal di TTDnya Strategi Komunikasi Perubahan Perilaku Percepatan Stunting
Kolom 7 : Diisi Jumlah petugas kesehatan (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 8 : Diisi Jumlah petugas kesehatan yang dilatih/diorientasi Komunikasi Antar Pribadi (bidan, perawat, gizi, promkes, sanitasi, kader) di puskesmas
Kolom 9 : Diisi Jumlah Kader yang akan dilatih sesuai strategi komunikasi
Kolom 10 : Diisi capaian Jumlah Kader yang sudah dilatih sesuai strategi komunikasi
Kolom 11: Diisi daftar nama petugas yang dilatih (format terlampir)
Kolom 12: Diisi Jumlah desa lokus stunting
Kolom 13 : Diisi Jumlah desa lokus yang melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus
Kolom 14 : Diisi daftar nama desa lokus dan desa yang sudah melaksanakan KAP
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika semua kriteria terpenuhi dan 0 jika tidak terpenuhi

Mengetahui; Gorontalo;
Kepala Seksi Pengelola Program
…………………………………………………
…………………. …………………………………………………………………….
 INDIKATOR PELAPORAN KIE
TAHUN 2021

KAB / KOTA :
TRIWULAN :

Tipe Penyuluhan
Jenis Media Waktu dan Sumber
No Jenis KIE (Langsung/Tidak Materi Penyuluhan Sasaran Ket
digunakan Lokasi Dana
Langsung)

Mengetahui; Gorontalo;
Kepala Seksi Pengelola Program

……………………………………………. ……………………………………….
 INDIKATOR PELAPORAN SMD DAN MMD
TAHUN 2021

KAB / KOTA :
TRIWULAN :

Kegiatan
No Kab / Kota Puskesmas Desa Kegiatan SMD Intervensi Pembiayaan Ket
MMD

Mengetahui; Gorontalo;
Kepala Seksi Pengelola Program

……………………………………………. ……………………………………….
 INDIKATOR PELAPORAN PHBS DI SEKOLAH
TAHUN 2021

KAB / KOTA :
TRIWULAN :

Jumlah Kantin Jamban Tidak Timbangan Membuang

No Kab / Kota Sekolah CTPS Sehat Sehat Olah Raga PSN Merokok BB/TB Sampah Sehat Tidak Sehat

Mengetahui; Gorontalo;
Kepala Seksi Pengelola Program

……………………………………………. ……………………………………….