Hal : Permohonan Perubahan Kelompok UKT Karawang, Februari 2021

/Banding UKT

Kepada Yth :
Rektor Universitas Singaperbangsa Karawang
Ibu. Prof. Dr. Sri Mulyani, Ak., CA
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NPM : ………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………….
Semester : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Nomor HP Saya : ………………………………………………….
Nomor HP Orang Tua : ………………………………………………….

Kelompok UKT : ………….. Besaran UKT : ……………………………..

Bersama dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan perubahan kelompok UKT /
pengurangan UKT Semester Genap Tahun 2020/2021 karena saya / orang tua / pihak yang
membiayai mengalami penurunan kemampuan ekonomi akibat Pandemik Covid-19 atau akibat
lainnya. Pengurangan UKT hanya berlaku pada Semester Genap Tahun 2020/2021/penurunan
secara permanen.

Jika BANDING UKT ini disetujui maka saya sebagai orang tua/ wali yang membayar kuliah paling
lambat tanggal ………………………….

Dokumen pendukung yang saya lampirkan adalah sebagai berikut:

1. Fotocopy KTM.
2. Fotocopy Kartu Keluarga.
3. Fotocopy Slip pembayaran UKT Semester Ganjil Tahun 2020/2021.
4. Fotocopy KHS Semester Ganjil Tahun 2020/2021.
5. Surat Keterangan Pekerjaan dan Penghasilan Orang Tua.
6. Surat Keterangan Orang Tua Meninggal / PHK / Cerai / Pensiun / Cacat Permanen.
7. Surat Keterangan atau bukti yang lain yang menunjukan bahwa orang tua mengalami
penurunan ekonomi akibat terdampak Covid-19 (dari instansi tempat bekerja/ RT / Lurah).

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila di
kemudian hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon
Dekan Fakultas Teknik Orang Tua/Wali,

Materei
Rp. 10.000,-

Maman Suryaman, M. M.Pd. (……………………………..)

Mahasiswa/I,

(……………………………..)