SURAT KUASA

Sehubungan dengan adanya pengajuan klaim atas Polis dengan Nomor ……………….. atas nama Tertanggung
……………………………. (selanjutnya disebut “Polis”), maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Hubungan dengan Tertanggung : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Paspor* : ………………………………………………………………………..

Selaku Yang Ditunjuk dalam Polis (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”), dengan ini menyatakan
bahwa Saya memberikan persetujuan bahwa pengurusan klaim dan pembayaran Faedah Asuransi atas
polis tersebut di atas dikuasakan kepada:

Nama : …………………………………………………………………………
Hubungan dengan Tertanggung : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Paspor* : …………………………………………………………………………
Rekening** : Bank ……………………..……… Cabang…………….……...…………….
No. Rek ……………………………………….…………………........………
Mata Uang: Rupiah / Dollar*

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

Kami baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, melepaskan dan membebaskan PT Avrist Assurance dari
segala klaim, gugatan ataupun tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun pada PT Avrist
Assurance apabila terdapat ketidakbenaran jaminan dan pernyataan di atas.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan
sehat pikiran, rohani dan jasmani, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di ………………...........……………, tanggal ….............................

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp. 6000,-

(..........................................) (..............................................)

* coret yang tidak perlu

**lampirkan fotokopi buku tabungan