KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BALIKPAPAN
Nomor : KEP / / / 2018
TENTANG
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman kepada
pasien diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat terlaksana
dengan baik, diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan referensi terkini yang mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III
Balikpapan
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentan Rumah Sakit
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentanf Praktek Kedokteran
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / III / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes / Per /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO,
Dirjen Yanmed, Depkes RI, Tahun 2001
9. Buku Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Dirjen, Yanmed,
Depkes RI Tahun 1994
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
MEMUTUSKAN
KESATU : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk.
III Balikpapan sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
KEDUA : Referensi dan informasi terkini yang dijadikan acuan dalam Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi literatur ilmiah dan informasi lainnya
yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik,
asuhan pasien terkini, dan informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit dalam memberikan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III
Balikpapan
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimanan mestinya.
Ditetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal :
KARUMKIT BHAYANGKARA
BALIKPAPAN
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Panduan ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu yang dapat
digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan sebagai
acuan dalam melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Bhayangkara
Tk. III.
2. Tujuan Khusus
a) Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar pengambil kebiiakan
dan pelaksana kebijakan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS.
Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
b) Adanya Panduan dalam pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
c) Adanya pedoman pelaksanaan program Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja
RS. Bhayangkara TK. III Balikpapan
d) Tercapainya budaya mutu, keselamatan dan kinerja di seluruh unit kerja RS.
Bhayangkara TK. III Balikpapan.
BAB II
PENGERTIAN
C. INDIKATOR KLINIS
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan
pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masglah spesifik dan
memedukan monitoring serta evaluasi.
D. INDIKATOR MANAJERIAL
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas kinerja
manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik dan
memerlukan monitoring dan evaluasi.
I. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dari dalam jangka waktu tertentu selama
di rumah sakit.
Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RS. Bhayangkara Tk. III
Balikpapan maka perlu ditetapkan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu pelayanan
di rumah sakit.
2. Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit dengan Surat
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK. III Balikpapan, lengkap beserta uraian tugas yang jelas.
3. Direktur dan segenap karyawan RS Bhayangkara Tk. III Balikpapan bertekad untuk meningkatkan
mutu pelayanan medis dan non medis, terutama kecepatan pelayanan, harga yang kompetitif dengan
menjunjung tinggi kode etik profesi, untuk menjamin keselamatan pasien, harapan pelanggan dan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Direktur merencanakan program peningkatan mutu dan keselsmatan pasien dalam bentuk Rencana
Strategis Rumah Sakit.
5. Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme pengawasan dan pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi computer tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme pengawasan dan pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
9. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
10. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi computer tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sekurang-kurangnya 20 jam pertahun untuk setiap
pegawai .
11. Direktur menetapkan pedoman praktik klinis/alur asuhan klinis (clinical care pathways)
12. Direktur menetapkan lima area prioritas praktik klinis setiap tahun.
13. Direktur menetapkan indikator kunci masing-masing unit berdasarkan risiko tinggi,sering terjadi
,biaya tinggi, maupun laksana.
14. Direktur menetapkan 10 indikator klinis utama untuk masing-masing stuktur,proses,hasil klinis.
15. Direktur menetapkan 5 indikator joint commission international (JCI) Library measures.
16. Direktur menetapkan 9 indikator manajerial utama untuk masing-masing struktur, proses,hasil
manajerial.
17. Direktur menetapkan 6 indikator utama masing-masing sasaran keselamatan pasien.
18. Direktur menetapkan 3 indikator utama untuk sasaran milenius development goal (MDGs).
19. Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit.
20. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris cidera,kejadian tidak
diharapkan,kejadian sentinel.
21. Direktur menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
22. Direktur menetapkan perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan metode Plan-Do-
Study-Action (PDSA)
23. Direktur menetapkan panduan manajemen risiko.
24. Direktur menetapkan assessor klinis dalam penilaian kredensial medis dan keperawatan
25. Direktur menetapkan system reward dan reinforcement berdasarkan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
26. Direktur memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS.
Bhayangkara Tk. III Balikpapan melalui pendidikan formal dan informal yang anggarannya
dialokasikan oleh rumah sakit.
27. Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
a. Lima area prioritas untuk Clinical Pathway
b. Indikator Klinis
c. Indikator Manajerial
d. Joint Commision International (JCI) Library Measures
e. Sasaran keselamatan pasien
f. Milenium Development Goal (MDGs)
g. Sasaran Indikator Unit Pelayanan
h. Indikator kinerja individu
i. Peningkatan mutu SDM
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi
28. Strategi Komunikasi :
a. Sosialisasi program PMKP dilakukan secara terus menerus, secara internal dengan
menggunakan sosialisasi saat apel pagi , pertemuan-pertemuan dan melalui surat. Secara
eksternal melalui website, juga melalui seminar-seminar dan lokakarya .
b. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien yang dapat dipertanggungjawabkan kevalidannya
c. Dewan Pengawas dan Walikota Balikpapan mendapat laporan capaian indikator mutu dan
indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) tiap triwulan.
29. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan pelaporan dilakukan oleh bagian
Monitoring dan evaluasi .
BAB IV
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
A. STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai Surat Keptusan Direktur No. 445.6 / 2507/040/2015 tentang Susunan Keanggoatann
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan
dapat dilihat dalam gambar berikut ini :
Karumkit
Unit Terkait
Ketua PMKP Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite PPI
Komite Farmasi
Sekretari I Panitia Rekam Medis
Sekretaris II
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU KESELAMATAN DAN KINERJA (PMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab, semua kegiatan sub Komite mutu
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu Rs. Bhayangkara Tk. III Balikpapan\
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang dibutuhkan telah dilakukan,
termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kineria yang ada atau memberikan
laporan/rekomendasi kepada direksi RS.
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah-masalah keselamatan pasien atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS.
Upaya peningkatan mutu RS Bhayangkara TK. III Balikpapan meliputi seluruh kegiatan
peningkatan mutu di rumah sakit, yang dilakukan secara komprehensif dan integrative memantau dan
menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarganya sehingga mutu pelayanan kesehatan diharpkan akan lebih baik.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS. Bhayangkara Balikpapan maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Rumah sakit harus memahami dan menghayati komsep dasar dan prinsip mutu pelayanan rumah
sakit sehingga dapat menyusun langkah-langkah upaya peningkatan mutu di RS. Bhayangkara Tk. III
Balikpapan
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan
termasuk di dlaamnya meningkatnya kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,
program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dan sebagainya.
3. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk didalamnya menyusun program mutu rumah
sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang dipakai dalam
menggunakan standar prosedur operasional (SPO). Kemudian juga menetapkan mekanisme
monitoring dan evaluasi.
Dalam rangka upaya peningkatan mutu maka ditetapkan kegiatan di RS Bhayangkara Tk. III
Balikpapan sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
2. Pencapaian Indikator Mutu (Indikator klinis, sasaran keselamatan pasien)
3. Pelaksanaan program keselamatan pasien (IKP, Manajemen Risiko Klinik, FMEA)
4. Joint Commision International (JCI) Library Measures
5. Penilaian kinerja (Unit pelayanan dan Individu)
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
BAB VI
METODE
Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan
untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction) yang dilakukan setiap orang
dari bagian di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan. Upaya Peningkatan Mutu diatas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus ‘Plan-Do-Study-Action’ (PDSA)
Pdsa (Plan – Do – Study – Action), Adapun empat tahapan dalam siklus PDSA adalah sebagai
berikut :
1. Plan, merupakan tahapan perencanaan perubahan yang akan diuji coba dan diterapkan /
mengidentifikasi tahap perubahan umtuk pernaikan. Komponen penting pada tahap ini adalah
Merumuskan Tujuan
2. Do, Melaksanakan adalah tahap menguji perubahan yang telah dilakukan / melaukan uji coba atau
langkah-langkah perubahan yang telah direncanakan.
3. Study Analisis adalah tahap meneliti keberhasilan perubahan / mempelajari dan mengevaluasi data
sebelum dan setelah perubahan serta merefleksikan apa yang telah dipelajari.
4. Act, Tindak lanjut adlah tahap mengidentifikasi adaptasi dan menginformasikan siklus baru /
merencanakan siklus perubahan berikutnya atau implementasi penuh / dipertahankan.
Sehingga pada hakekatnya, PDSA merupakan suatu metode untuk melakukan perbaikan mutu
secara berkelanjutan (Continuous Quality Improvement) (Mutu pelayanan kesehatan, 2015 ; Prihantoro,
2012) atau merupakan kegiatan dilakukan untuk menguji hasil uji coba perubahan dan menilai
dampaknya. Dalam uji coba perubahan yang dilakukan dengan siklus ini mungkin saja tidak memenuhi
keinginan. OIeh sebab itu lebih aman dan lebih efektif jika uji coba dilakukan dalam skala kecil sebelum
dilakukan penerapannya di semua bagian. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kegiatan u.ii coba
adalah berkaitan dengan pengurangan biaya, waktu, dan risiko dari sebuah pekedaan. (A. Al-Assaf,
2OO9; Prihantoro, 2012).
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator JCI Library meausurement
dikumpulkan di Komite PMKP untuk direkap dan dilakukan analisa.
2. Pencatatan Program MPKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan
kegiatan dilaporkan kepada Karumkit Bhayangkara Tk. III Balikpapan secara periodic tiap
triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti. Tindak lanjut
yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses perbaikan
sudah terlaksana atau tidak.
3. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian dilakukan RCA dan dilakukan pembahasan
dengan sub Komite Keselamatan Pasien dan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien bersama manajemen RS.
Pelaporan Kepada
Kegiatan Keterangan
Direksi Dewan Pengawas
Indikator Mutu Tiap bulan Tahunan Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja PMKP
Program patient Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi
safety pelaksanaan pencapaian program kerja PMKP
program
Manajemen Risiko Tiap tahun Tahunan Minimal 1 tahun sekali dilakukan
Klinik pembahasan laporan insiden
bersama PMKP dan manajemen RS
Root Cause Tiap Selesai Tahunan Tiap selesai pembahasan RCA
Analysis dan RCA dibuat laporan
FMEA
lndikator Klinik Tiap TW Tiap akhir tahun Laporan realisasi pencapaian target
Pelayanan Medis indikator melalui email ke masing-
masing KSM
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi audit
Pelayanan Medis pelaksanaan klinis oleh Komite Medik
audit
Clinical Pathway Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi
pelaksanaan pencapaian program kerja PMKP
program bersama Komite Medik
Pendidikan dan Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan realisasi
Pelatihan pelaksanaan pencapaian Program kerja PMKP
program bersama Diklat
Pencegahan dan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan kegiatan ketua
pengendalian PMKP
infeksi
Akreditasi RS. Tiap survey Tiap survey Melalui laporan kegiatan ketua
Bhayangkara akreditasi akreditasi PMKP bersama manajemen RS
Balikpapan
A. MONITORING
Monitoring program PMKP melalui pertemuan PMKP dengan pimpinan secara rutin dan
beberapa kegiatan di RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP dievaluasi secara berkala
oleh seluruh jajaran manajemen RS. Bhayangkara Tk. III Balikpapan
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara berkala
(paling lama 3 tahun) oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Bhayangkara
Tk. III Balikpapan
C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu manajerial dan sasaran
keselamatan pasien.
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Komite PPI
6. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan realisasi pencapaian program PMKP
8. Undangan, Absensi dan Notulen Rapat
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan
sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program
upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan keria
sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Balikpapan. Semoga Tuhan
selalu memberkati semua upaya-upaya yang kata kerjakan.
KARUMKIT
RS BHAYANGKARA TK. III
BALIKPAPAN