PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN .........
DESA ...........

.........................., 2020

Nomor : / / / 2020 Kepada Yth,

Lampiran : ~ Bapak Bupati Lampung Utara
Perihal : Permohonan Pencairan Kekurangan Cq. Kepala BPKA
Pembayaran Alokasi Dana Desa ( ADD ) Tahun 2019 Kabupaten Lampung Utara
Bulan .................................... Tahun Anggaran 2020
Di -
Kotabumi

Dasar :
1. Undang - undang Nomor : 06 Tahun 2014 Tentang Desa ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 08 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor : 60 Tentang Dana
Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 20 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 114 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pembangunan Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor : 15 Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten
Lampung Utara Tahun Anggaran 2020;
6. Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor : 13 Tahun 2020 Tentang Tata Cara Pembagian & Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa
Setiap Desa Di Kabupaten Lampung Utara Tahun 2020.

Sehubungan dengan dasar diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Kekurangan Pembayaran Alokasi Dana
Desa (ADD) Kurang Salur Bulan ............ Tahun 2019 Tahun Anggaran 2020 sebesar :

Rp. ........................... Terbilang : ...............................................................................................

Berikut terlampir :
1 APBDesa Tahun Anggaran 2020;
2 Permohonan Kepala Desa Disampaikan Kepada Bupati Cq. Kepala BPKA Kab. Lampung Utara;
3 Pernyataan Kepala Desa tentang Pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa (ADD) sebelumnya;
4 Surat Keterangan Dari Kecamatan tentang Hasil Verifikasi Dokumen Administratif ADD sebelumnya;
5 Surat Pernyataan Penyerahan Alokasi Dana Desa;
6 Surat Pernyataan Kepala Desa & Kaur Keuangan Desa Siap Memungut & Menyetorkan Pajak PPn & PPh;
7 Berita Acara Serah Terima Bantuan Keuangan Alokasi Dana Desa;
8 Bukti Kas Pengeluaran ( BKP );
9 SK Kepala Desa & Kaur Keuangan Desa, Fotocopy KTP Kepala Desa & Kaur Keuangan;
10 Fotocopy Rekening Bank;

11 Laporan Realisasi ADD dalm APBDesa TA,2019, Lembar Konfirmasi Dan Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ADD TA. 2019.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui ; Kepala Desa

Camat ................... ........................................

....................... ....................................
...................................
NIP. ...............................

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth ;

1. Kepala DPMD Kab. Lampung Utara
2. Kepala Inpektorat Kab. Lampung Utara
3. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ....................................
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : ..............
Nama Lembaga : Desa ................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa ................

Setelah menerima Alokasi Dana Desa Kurang Salur Bulan ...................... Tahun 2019 Tahun Anggaran 2020 dari
Pemerintah Kabupaten Lampung Utara, maka dengan menyatakan kesanggupan menyelesaikan dan memenuhi
ketentuan dalam Permendagri Nomor : 13 Tahun 2006 Pasal 132 Ayat ( 1 ) & Ayat ( 2 ) & Pasal 135, sebagai berikut :

1. Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus didukung dengan bukti yang lengkap dan sah;

2. Penerima Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial & Bantuan Keuangan bertanggungjawab atas penggunaan
uang/barang & atau jasa yang diterimanya & wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada
Kepala Daerah;

3. Kaur Keuangan sebagai wajib pungut Pajak Penghasilan ( PPh ) & pajak lainnya, wajib menyetorkan seluruh
penerimaan potongan & pajak yang dipungutnya ke Rekening Kas Negara pada bank yang ditetapkan oleh
menteri keuangan sebagai bank persepsi atau pos giro dalam jangka waktu sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan tidak ada paksaan dari pihak lain & apabila saya tidak
melaksanakan point 1 s/d 3 diatas, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Desa......., ……………………… 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

....................................
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA BANTUAN KEUANGAN

Nomor : / 1. 20. 05 / 2020

Pada hari ini …………………….......... tanggal ……………………......Bulan........................ tahun 2020 yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Bendaharawan Rutin Bantuan Badan Pengelolaan Keuangan & Aset ( BPKA ) Kabupaten Lampung Utara
selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Kepala Desa .................... & Kaur Keuangan atau sebutan lainnya selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Bantuan Keuangan Pembayaran Alokasi Dana Desa
Kurang Salur Bulan ....................... Tahun 2019 Tahun Anggaran 2020 sejumlah :

Rp. ........................... Terbilang : ...............................................................................................

& Pihak Kedua telah menerima Bantuan Keuangan tersebut sesuai dengan yang telah disetujui melalui Pihak Pertama.

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Bendaharawan
Rutin Bantuan BPKA Kab. LU,
Materai
6.000

.................................... HENDRI YUSUF, S.E

NIP. 19790226 200801 1 004

Mengetahui & Menyetujui ;

Atasan Langsung Bendaharawan,

DESYADI, S.H,. M.H

NIP. 19791206 200604 1 011
 No. Reg : ……… / 25 - LU / DD I - / 2020

SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
KURANG SALUR BULAN ..................... TAHUN 2019
DESA ....................... KEC. ................
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Desa

b. Nama : .........................
Jabatan : Kaur Keuangan

Dalam hal ini bertindak dan atas nama jabatannya masing - masing,selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. Nama : RA HABIBIE,S.STP.,MM
NIP : 19870412 200602 1 001
Jabatan : Kabid. Pemerintahan Desa & Kelurahan Kab. Lampung Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala DPMD Kabupaten Lampung Utara selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan hal - hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan berkas penyaluran Kekurangan Pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Kurang
Salur Bulan ....................... Tahun 2019 Tahun Anggaran 2020 dengan melampirkan Dokumen-dokumen Persyaratan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang telah dievaluasi oleh Tim Kecamatan & diajukan kepada Pihak Kedua.

2. PIHAK KEDUA telah menerima berkas sebagaimana dimaksud point satu dan menyatakan memenuhi persyaratan
untuk diajukan kepada Badan Pengelola Keuangan & Aset (BPKA) Kabupaten Lampung Utara untuk dapat disalurkan
kepada Desa ........................... Kec. ...................... Kabupaten Lampung Utara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab oleh kedua belah pihak.

Kotabumi, ……………………........... 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa, Kaur Keuangan An. Kepala DPMD Kab. Lampung Utara
Kepala Bidang Pemerintahan Desa & Kel.

Materai
6.000
 Materai
6.000

.................................... ......................... RA HABIBIE,S.STP.,MM

NIP. 19870412 200602 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN .........
DESA ...........

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................
Umur : ...............Tahun
Jenis Kelamin : ..............
Alamat : Desa ................
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menyatakan bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) Kurang Salur Bulan .......................... Tahun 2019 Tahun
Anggaran 2020 telah di terima dan di salurkan/dilaksanakan sesuai dengan Anggaran Pendapatan & Belanja Desa
(APBDes), dengan melampirkan bukti - bukti pertanggungjawaban administratif sesuai ketentuan perundang - undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan tidak ada paksaan dari pihak lain & apabila saya tidak
melaksanakan sesuai dengan pernyataan diatas, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Desa......., ……………………… 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa

Materai
6.000

....................................
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
ECAMATAN .........
DESA ...........
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN .........................

SURAT KETERANGAN

Menerangkan ADD TA. 2019 Bulan .......................... yang telah direalisasikan/disalurkan/dilaksanakan oleh Kepala
Desa ................ Kecamatan ............... serta dipertanggung jawabkan secara Administrasi Desa dengan melampirkan bukti - bukti
surat pertanggungjawaban (SPJ) pelaporan ADD dimaksud dan disampaikan sebagai salah satu syarat pengajuan untuk ADD tahap
berikutnya.

VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ADD BULAN ....................

TAHUN ANGGARAN 2020

Desa : .............................
Nomor : …………………………………….

Tanggal : …………………………………….

KELENGKAPAN BERKAS

NO. URAIAN BUKTI LENGKAP / TIDAK

ADA / TIDAK ADA BUKTI KELENGKAPAN KET
LAINNYA LENGKAPNYA

1 2 3 4 5 6 7
DOKUMEN SPJ
1 Laporan Realisasi ADD

2 Buku Kas Umum

3 Buku Kas Pembantu

4 Bukti Pencairan dari Bank

5 Bukti Pendukung Lainnya

6 Bukti Setor Pajak

TIM VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

*Catatan :
.....................................................................................................................................................................................................................
......................
.....................................................................................................................................................................................................................
......................
.....................................................................................................................................................................................................................
......................
1. .....................................
NIP. ............................... : …………………………………………
Kasi Pemerintahan
2. ...................................
NIP. .............................. : …………………………………………
Kasi Pembangunan

Camat ...................,

......................................
.............................................
NIP. ..............................