PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh – Medan Km.97 PadangTiji

Sigli, 13 Januari 2021 M

29 Jumadil Awal 1442
Nomor : /PPT/KES/I/2021
Lampiran : 6 (Enam) Eks Kepada Yth.
Perihal : Usulan Formasi Penugasan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie
Khusus Tahun 2021 di_
Tempat

1. Berdasarkan surat dari BPPSDM Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tanggal 07

Januari 2021, Nomor DG.02.01/2.2/0081/2021 tentang Usulan Formasi Penugasan Khusus
Tahun 2021.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka kami kirimkan usulan formasi Penugasan Khusus
tenaga tersebut yang dimaksud (terlampir).

3. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Profil Puskesmas
b. Gambaran Perjalanan dari Puskesmas hingga Ibu Kota Provinsi
c. Foto Calon Tempat tinggal peserta Nusantara Sehat
d. Print Out SI-SDMK dan Renbut
e. Surat Peryataan Komitmen Daerah(terlampir)
f. Form Penilaian Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar

4. Demikian usulan kami, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Murni, S.ST
Nip. 19740101 200504 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh – Medan Km.97 PadangTiji

Lampiran Formasi Penugasan

Khusus Tenaga Kesehatan

No Nama Jabatan Jumlah

1 Dokter Gigi 1 Orang
2 Tenaga Laboratorium 1 Orang
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh – Medan Km.97 PadangTiji

Foto Calon Tempat Tinggal Peserta Nusantara Sehat