PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS PADANG TIJI

Alamat: Jalan Banda Aceh – Medan Km. 97 Padang Tiji

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI
NOMOR : /PPT/KES/ X /2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA PERAWAT GIGI

DI RUANG PELAYANAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS PADANG TIJI
KECAMATAN PADANG TIJI KABUPATEN PIDIE

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan gigi dan mulut perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Padang Tiji tentang Pendelegasian Wewenang Kepala Puskesmas
kepada Perawat Gigi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 1999 tentang

perubahan atas Undang-undang N0. 8 tahun 1974 tentang Pokok-
pokok Kepegawaian;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
Praktek Mandiri Dokter dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/
MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 Tahun 2004 Tentang Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA
PERAWAT GIGI DI RUANG PELAYANAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS PADANG TIJI.

Kesatu : Kepala Puskesmas mendelegasikan wewenang kepada tenaga Tenaga

perawat untuk melakukan tindakan Medis di Poli Gigi dengan alasan
tidak ada dokter gigi.

Kedua : batasan kewenangan medis yang dilakukan perawat gigi dengan

ketentuan sebagai berikut:
1. Anestesi lokal
2. Tindakan pencabutan gigi susu dan pencabutan gigi permanen yang
akar tunggal
3. Akar gigi permanen yang terpisah
4. Penambalan gigi
5. Skalling.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan
perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang Tiji

Pada tanggal : 20 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Padang Tiji
Nomor : /PPT/KES / X /2017
Tanggal : Oktober 2017

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENAG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DI PUSTU BEURABO WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADANG TIJI
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2017

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N PANGKAT/
NAMA DOKTER NIP JABATAN
O GOLONGAN
19740101 200503 2 Ka.
1. Murni, S.ST Penata Tk.I / IIId
001 Puskesmas
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
N PANGKAT/
NAMA PERAWAT GIGI NIP JABATAN
O GOLONGAN
19801012 200701 2 Penata Muda Tk.I Bidan
1. Sariati, AMKG
017 / III b Penyelia
2. Nola Maisara - - Bakti
3. Irfika, AMKG - - Bakti
4. Saidatul Husna, AMKG - - Bakti
5. Muhammad Fahmi, AMKG - - Bakti

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI