NAMA : NAMA :

NO. REG : NO. REG :

RSI SCREENING COVID-19 RSI MADINAH NGUNUT RSI SCREENING COVID-19 RSI MADINAH NGUNUT
MADINAH MADINAH
TULUNGAG TULUNGAG
UNG UNG

No Parameter Skor Keterangan Pasien No Parameter Skor Keterangan Pasien

Anamnesa Anamnesa
1. Riw Close Contact/Riw dari Daerah Endemis (luar) atau 5 Nilai salah satu parameternya 1. Riw Close Contact/Riw dari Daerah Endemis (luar) atau 5 Nilai salah satu parameternya
1. Riw keluar rumah tanpa masker > 30 mnt (kontak sosial) 3 1. Riw keluar rumah tanpa masker > 30 mnt (kontak sosial) 3
2. Demam/ Riwayat Demam 7 hari terakhir 3 Merasa kedinginan? 2. Demam/ Riwayat Demam 7 hari terakhir 3 Merasa kedinginan?
3. Batuk 2 3. Batuk 2
4. Merasakan Sesak 1 Usul foto thorax 4. Merasakan Sesak 1 Usul foto thorax
5. Fatigue dan Myalgia 0.5 5. Fatigue dan Myalgia 0.5
6. Headache /Sputum production / Nyeri tenggorokan (sore 0.5 Cukup salah satu keluhan saja 6. Headache /Sputum production / Nyeri tenggorokan (sore 0.5 Cukup salah satu keluhan saja
throat)/ anorexia (score 0.5) throat)/ anorexia (score 0.5)
6. Mual muntal / diare / hemoptysis / conjuctival congestion / - Tetap kembali cari keluhan 6. Mual muntal / diare / hemoptysis / conjuctival congestion / - Tetap kembali cari keluhan
nasal congestion / chest pain no.2-4? nasal congestion / chest pain no.2-4?
7. Jenis kelamin pria 0.5 7. Jenis kelamin pria 0.5
8. Umur > 40 tahun 1 Umur 1 th-5 th (resiko lebih rendah) 8. Umur > 40 tahun 1 Umur 1 th-5 th (resiko lebih rendah)
Umur < 1 bln (resiko = dewasa) Umur < 1 bln (resiko = dewasa)
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
9. T ax (max) tertinggi selama perawatan > 38°C 1 Observasi 9. T ax (max) tertinggi selama perawatan > 38°C 1 Observasi
9. Thorax = Auskultasi ada rhonki - Usul foto thorax 9. Thorax = Auskultasi ada rhonki - Usul foto thorax
Laboratorium (dilakukan pemeriksaan bila ada salah satu gejala atau riwayat close contact) Laboratorium (dilakukan pemeriksaan bila ada salah satu gejala atau riwayat close contact)
10. WBC/ Neutrofil normal–rendah (Gejala hari ke <5-6) 1 Skor bermakna bila jumlah limfosit 10. WBC/ Neutrofil normal–rendah (Gejala hari ke <5-6) 1 Skor bermakna bila jumlah limfosit
menurun menurun
11. Limfosit turun (<10%) atau 2 Nilai salah satu parameter saja 11. Limfosit turun (<10%) atau 2 Nilai salah satu parameter saja
11. Limfosit turun (<15%) 1 11. Limfosit turun (<15%) 1
12. NLR > 5 atau 1 Nilai salah satunya (gejala hari ke > 6) 12. NLR > 5 atau 1 Nilai salah satunya (gejala hari ke > 6)
12. NLR > 3.5 0.5 12. NLR > 3.5 0.5
13. Trombosit agak menurun (100.000-200.000) 1 Skor bermakna bila jumlah limfosit 13. Trombosit agak menurun (100.000-200.000) 1 Skor bermakna bila jumlah limfosit
menurun menurun
Radiologis (tergantung fasilitas yang tersedia) Radiologis (tergantung fasilitas yang tersedia)
14. Thorax ray abnormal (bilateral patchy shadowing / local 3 Bilateral patchy, perifer lebih spesifik 14. Thorax ray abnormal (bilateral patchy shadowing / local 3 Bilateral patchy, perifer lebih spesifik
patchy shadowing / ground glass opacity patchy shadowing / ground glass opacity
atau atau
14. CT Thorax (ground class opacity (GGO)/ bilateral patchy 5 GGO “lower lung” lebih spesifik 14. CT Thorax (ground class opacity (GGO)/ bilateral patchy 5 GGO “lower lung” lebih spesifik
shadowing/ local patchy shadowing) shadowing/ local patchy shadowing)
Keterangan: (Bila fasilitas Rapid Test dan PCR terbatas) Keterangan: (Bila fasilitas Rapid Test dan PCR terbatas)
Skor >10 : High Probability rawat isolasi, pemeriksaan PCR Covid-19 Skor >10 : High Probability rawat isolasi, pemeriksaan PCR Covid-19
Skor 6-10 : Moderate Probability rapid test (bila Limfosit <20%) Skor 6-10 : Moderate Probability rapid test (bila Limfosit <20%)
Skor <6 : Low probability observasi gejala sampai 7 hari Skor <6 : Low probability observasi gejala sampai 7 hari
Ngunut, ......,...........2021, Pukul...... Ngunut, ......,...........2021, Pukul......
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

(__________________) (__________________)