Nama Pasien :……………………………… No.

RM : …………………………

Jenis Kelamin : L/P Tgl. Lahir : …………………………

RSI MADINAH Ruang/Kelas :…………………/…………… Tgl. Masuk : …………………………

Jl. Jati Wayang LK. 2 Telp. (0355) 396055 Fax.
(0355) 396824 Ngunut - Tulungagung

PERSETUJUAN ANESTESI DAN SEDASI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
21. Dasar Diagnosis
32. Tindakan Anestesi  Umum Reginal Sedasi
43. Indikasi kedokteran
54. Tata cara
65. Tujuan
76. Risiko
87. Komplikasi
98. Prognosis
109. Alternative & Risiko
10. Lain-Lain
11.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tanda Tangan

tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN ANESTESI DAN SEDASI
Yang bertandatangan di bawah ini , saya , nama _______________________,hubungan dengan pasien ____________
Tgl. Lahir ____________, laki-laki / perempuan*, alamat : _________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan______________________________

terhadap saya / *____________________saya*bernama ____________________, Tgl. Lahir ____________, laki-laki /
perempuan, Alamat : ____________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut
sebagaimana telah dijelaskan seperti kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul .
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti , maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan , melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Ngunut , .......................20....pukul:…………

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(……………….....…………………..) (………...........………......……………… ) (…………………...........………………..)

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu