Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Kami bertandatangan dibawah ini adalah para ahli waris dari almarhum Nusyafri Bin Harnani
yang bertempat tinggal di Prumnas Lestari Permai, LK. III, Rt. 03, Blok B No. 4 Kelurahan
Sukadana Kayuagung OKI.

Menerangkan bahwa sertifikat (tanda bukti hak) :

Atas Nama : Nursyafri

No : 209

Desa : Sukadana

Benar bahwa sertifikat tersebut kami jadikan jaminan pada BRI Unit Kayuagung I, dan
jaminan tersebut tidak kami ambil sebelum hutang lunas.

Demikianlah pernyataaan ini dibuat sebenarnya.

Kayuagung, 05 Maret 2021

Ahli waris : 1. Kartini :……………..

2. Novi Riana :……………..

3. Syamsudin :……………..

4. Andi Thaher :……………..

Mengetahui,
Lurah Sukadana

FAHRU ROZI, Am.Kep


Penata Muda Tk. I
NIP. 197302042006041006