Anda di halaman 1dari 1

Lesmana, 10 November 2020

Nomor : 06.06/Spm/XI/2020
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan

Kepada Yth,
Camat Ajibarang Selaku Ketua Gugus Covid-19 Kecamatan Ajibarang
Di
Ajibarang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) di Madrasah pada masa pandemi covid-19, pada MI Modern Satu Atap Al Azhary
Kecamatan Ajibarang.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Kepala Madrasah tentang kesiapan Pembelajaran Tatap Muka dengan
menjalankan protokol kesehatan.
2. Surat Persetujuan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka dari Komite Madrasah.
3. Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang Tim Satuan Penanganan Covid -19.
4. Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
5. Alur / Layout Prosedur Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
6. Dokumen Perjanjian Kerjasama dengan Fasilitator Pelayanan Kesehatan.
7. Surat Kepala Satgas Penanganan Covid -19 Tingkat Kecamatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
dikabulkan sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas
perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala MI Modern Satu Atap Al Azhary

Muakhiroh, S.Pd.I
NIP. -

Tembusan,
1. Kementerian Agama Kabupaten Banyumas
2. Korwilcam Dindik Kecamatan Ajibarang
3. Pengawas Madrasah Kecamatan Ajibarang
4. Puskesmas Ajibarang 2
5. Arsip