ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S (70 TH) DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPERTENSI DI KELURAHAN PURWODADI KABUPATEN MALANG

Dosen Pembimbing :

Ns. Nurul Anjarwati,sp.kep.An

Di Susun Oleh :

Seprianus Andri (AOA0190915)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

TAHUN AJARAN 2021 - 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

NamaMahasiswa : Seprianus andri Tempat Praktik : Desa Ngaglik

NIM : AOA0190915 Tanggal Praktik : 01 maret 2021

A. IdentitasKlien
Nama : Ny.S
Usia : 70
JenisKelamin : perempuan
Alamat : Jln Suropati Gg 1
No.Tlp : 085335461943
StatusPernikahan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak berkerja
Sumber Informasi: Pasien
1. Keluhan Utama:
pusing dan sakit kepala
2. Keluhan Saat Ini :
Pasien mengatakan datang ke puskesmas tgl 19-02-2021 dengan keluhan sakit perut
dan susah tidur sering terjaga di malam hari,sering mengalami pusing semenjak 1
bulan yang lalu pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 1 minggu
yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit turunan dan
menular
5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital : TD : 160/90 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 68x/menit
Berat badan : 65 kg
Suhu : 36,2

2. Kepala
 a. Tidak terdapat benjolan,warna kulit kepala normal,terkadang terdapat keluhan
pusing.
3. Mata
b. Bentuk: simetris
c. Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya
d. Konjungtiva anemis
e. Fungsi penglihatan : Baik
4. Hidung
Bentuk normal
a. Tidak terdapat pembengkakan
b. Tidak terdapat sinus
c. Tidak terdapat perdarahan
d. Tidak terdapat lesi
5. Mulut dan tenggorokan
1. Mukosa bibir lembab,tidak terdapat lesi.
2. Tidak terdapat perdarahan pada gusi
3. Tidak ada kesulitan menelan
4. Warna lidah normal tidak ada sariawan
5. Pada gigi tidak terdapat karies
6. Tidak terdapat sakit tenggorokan
7. Tidak mengalami gangguan bicara.
6. Telinga
1. Bentuk telinga normal simetris kanan dan kiri
2. Tidak terdapat lesi,rasa nyeri,dan benjolan/massa
3. Tidak memakai alat bantu pendengaran
7. Leher
1. Terkadang mengalami kekakuan
2. Tidak terdapat benjolan/massa
3. Tidak terdapat pembesaran vena jugularis.

ANALISA DATA
 Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
DS: Usia, gaya hidup, NYERI AKUT
- Pasien mengatakan pusing dan jenis kelamin Berhubungan Dengan
mengeluh pegal dipundak ↓ Vaskuler Serebral
DO: Hipertensi
- Pasien tampak lemas, TD 160/90 ↓
mm/Hg Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
↓
Peruahan struktur
penyumbatan
pembuluh darah
↓
Vasokontriksi
↓
Ganguan sirkulsasi
otak
↓
Resitensi pembuluh
darah otak
meningkatkan
DS: Ketiadaan teman tidur Gangguan pola tidur
-Pasien mengatakan sering terbangun di ↓ berhubungan dengan
malam hari Terbangun pada faktor eksternal
- DO: malam hari
TTV: ↓
Suhu: 36,2 C Tidak bisa tidur
TD: 160/90 mm/Hg ↓
Nadi: 68x/menit Gangguan pola tidur
RR: 20X/menit
DS : Pasien mengatakan defisit pengetahuan
-asien tidak tau penyebab pusing secara pusing sejak 2 minggu Berhubungan dengan
tiba tiba sebelum dilakukan pemeriksaan yang lalu kurangnya informasi
↓ mengenai penyakitnya
DO:
TTV: Pasien meminum obat
Suhu: 36,2 C pereda pusing yang
TD: 160/90 mm/Hg dibeli ditoko
Nadi: 68x/menit ↓
RR: 20X/menit Pasien tidak control di
tenaga kesehatan
↓
Defisit pengetahuan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 NO Hari,Tngl,Jam Diagnosa keperawatan
1. Senin,01 maret NYERI AKUT Berhubungan Dengan Vaskuler
2021 Serebral

2. Senin,01 maret Gangguan pola tidur berhubungan dengan

2021 faktor eksternal
08.30-09.40
3. Senin,01 maret Defisit pengetahuan berhubungan danga
2021 kurangnya informasi mengenai penyakitnya
08.30-09.40

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
Usia : 70
N Tangg Dx. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
o al Keperawat
an
1 Senin,0 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan Observasi :
1 maret Berhubunga  Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 1x 24 jam
2021 n Dengan karakteristik, durasi,
Vaskuler diharapkan tolerasi aktivitas frekuensi, kualitas dan
08.30- Serebral intensitas nyeri
09.40 meningkat dengan kriteria hasil
 Identifikasi skala nyeri
:  Identifikasi factor
1 2 3 4 5 yang memperberat dan
Frekuensi √ x memperingan nyeri
nadi Terapeutik :
Pola nafas √ x  Berikan teknik
Keluhan x √ nonfarmakologis
nyeri untuk mengurangi
Meringis √ x rasa nyeri
Gelisah √ x  Control lingkungan
Susah √ x yang memperberat
tidur rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat
1: Meningkat dan tidur
 Pertimbangka jenis
2: Cukup meningkat dan sumber nyeri
3: Sedang dalm pemilihan
strategi meredakan
4: Cukup menurun nyeri
5: Menurun Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
 √: sesudah dilakukan periode, dan pemicu
nyeri
tindakan
 Jelaskan strategi
X: Sebelum dilakukan meredakan nyeri
tindakan  Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
 Kkolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

2 Senin,0 Ganguan Setelah diberikan asuhan Observasi :

1 maret pola tidur  Identifikasi pola
keperawatan selama 1x 24 jam
2021 berhubunga aktifitas dan tidur
n dengan diharapkan tolerasi aktivitas  Identifikasi factor
08.30- faktor pengganggu tidur
09.40 meningkat dengan kriteria hasil
eksternal  Identifikasi
: makanan dan
1 2 3 4 5 minuman yang
Keluhan √ x mengganggu tidur
sulit Terapeutik :
tidur  Modifikasi
Keluhan √ x lingkungan
sering  Batasi tidur siang
terjaga jika perlu
Keluhan √ x  Terapkan jadwal
istirahat tidur rutin
tidak Edukasi :
cukup  Jelaskan pentingnya
Keluhan √ x tidur cukup selama
puas sakit
tidur  Anjurkan hindari
makanan atau
minuman yang
1: Meningkat mengganggu tidur
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
√: sesudah dilakukan
tindakan
X: Sebelum dilakukan
 tindakan
3 Senin,0 Defisit Setelah diberikan asuhan Observasi :
1 maret pengetahua keperawatan selama 1x 24 jam  Identifikasi kesiapan
2021 n diharapkan tolerasi aktivitas dan kempuan
berhubunga meningkat dengan kriteria hasil menerima innformasi
08.30- n danga :  Identifikasi factor
09.40 kurangnya 1 2 3 4 5 factor yang dapat
informasi Perilaku √ X meningkatkan dan
mengenai sesuai menurunkan motivasi
penyakitnya anjuran perilaku hidup bersih
Kemampua √ X dan sehat
n Terapeutik :
menjelaska  Sediakan materi dan
n media pendidikan
pengetahua kesehatan
n suatu  Jadwalkan pendidikan
topic kesehatan sesuai
Pertanyaan √ X ksepakatan
tentang  Berikan kesempatan
masalah untuk bertanya
yang Edukasi :
dihadapi  Jelaskan factor resiko
Perilaku √ X yang dapat
mempengaruhi
1: Meningkat kesehatan
2: Cukup meningkat  Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
3: Sedang  Ajarkan strategi yang
4: Cukup menurun dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
5: Menurun hidup bersih dan sehat
√: sesudah dilakukan
tindakan
X: Sebelum dilakukan
tindakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Usia : 70
N TANGGA DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI
O L KEPERAWAT
AN
1. Senin,01 Nyeri Akut 08.30 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
maret 2021 Berhubungan - pemicu nyeri
Dengan Vaskuler 09.40 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Serebral 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri

2. Senin,01 Ganguan pola 08.30 1. Mengajarkan mengurangi makanan

maret 2021 tidur - dan minuman yang mengganggu
berhubungan 09.40 tidur
dengan faktor 2. Mengajarkan menepati kebiasaan
eksternal waktu tidur
3. Ajarkan relaksasi otot autogemik
dan cara nonfarmakologi lainnya
4. Ajarkan faktor-faktor yan
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur(mis.pisikologis,gaya
hidup,sering berubah shift kerja)
3. Senin,01 Defisit 08.30 1. Jelaskan faktor ririko yang dapat
maret 2021 pengetahuan - mempengaruhi kesehatan
berhubungan 09.40 2. Ajarkan prilaku hidup bersi dan
danga kurangnya sehat
informasi 3. Ajarkan strategi yang dapat di
mengenai gunakan untuk meningkatkan
penyakitnya prilaku hidup bersi dan sehat

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Usia : 70
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi hasil
1. Senin,01 maret S: klien mengatakan nyeri berkurang
2021 O: klien terlihat lebih tenang
A: masalah teratasi
08.30-09.40 P: intervensi tidak di lanjutkan
2. Senin,01 maret S : klien mengatakan dapat tidur dengan mudah dan merasa lebih sagar
2021 saat bangun tidur
O: klien terlihat tidur dengan nyenyak (tidak gelisah),terlihat segar saat
bangun tidur
A : masalah teratasi
P : intervensi tidak di lanjutkan
Senin,01 maret S : Data yang dari respon pasien secara verbal
2021  Pasien mengetahui penyebab bahayanya hipertensi
 Pasien mampu menyebutkan kembali apa yang dijelaskan
O : data yang diperoleh dari respon pasien secara non verbal atau
melalui pengamatan perawat
 Pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan
 Pasien tampak mampu menjawab pertayaan yang diberikan
A : Tujuan tercapai
P : Mempertahan kan kondisi pasien setelah tujuan tercapai, intervensi
selesai.