Form

FP.02
SURAT PERMOHONAN PINDAH DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk dipindahkan data /
pindah domisili dengan data sebagai berikut :
STATUS HUBUNGAN
NO. NAMA NIK DALAM KELUARGA
(suami/isteri/anak/dsb.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dari ( alamat asal: ............
)
..................................................................................................
Jalan ..................................................................................................
: RT. RW.
Kelurahan/Desa ................................................................................................
:
Kecamatan : ................................................................................................
:
Kabupaten/Kota: ................................................................................................
:
Provinsi : ................................................................................................
Ke ( alamat tujuan
: ............
)
..................................................................................................
Jalan ..................................................................................................
: RT. RW.
Kelurahan/Desa ................................................................................................
:
Kecamatan : ................................................................................................
:
Kabupaten/Kota: ................................................................................................
:
Provinsi : ................................................................................................
:
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila terjadi kesalahan data, maka
menjadi tanggung jawab saya di daerah / alamat tujuan.

Tangerang Selatan, .................................

Pemohon

__________________
Nama :
Hp. :