SURAT PERNYATAAN

KARANTINA MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________
Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
No. Telp/HP : _______________________________________

sebagai orang tua/wali dari :

Nama : _______________________________________
Jenjang : MTW / IL / IM* Putra / Putri* Pesantren Islam Al Irsyad
Kelas : _______________________________________
dengan ini menyatakan bahwa putra/i saya di atas dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan
karantina mandiri terkait antisipasi Covid-19 terhitung mulai tanggal ___________________
sampai __________________ guna mempersiapkan diri masuk Pesantren Islam Al Irsyad Tengaran
Kabupaten Semarang Jawa Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, ______________, ______________2020

Ketua RT __________________ Yang menyatakan,
______________________________, Orang Tua/Wali,

[ttd di atas meterai]

_____________________________ ______________________

* Coret yang tidak perlu