PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT MEDIKA Drg. SUHERMAN CIKARANG

Jl. Industri Pasir Gombong, Cikarang Utara, Bekasi 17530

ASUHAN KEPERAWATAN STASE KMB

APPENDIKSITIS
Nama Mahasiswa : Anas Sahroni
Nim : 010518285
Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2019
Tempat Pengkajian : (BOUGENVILE) RSUD KOTA BEKASI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Usia : 32 tahun
Tempat/Tgl : Bekasi, 11 Februari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2019
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku : Betawi/ Indonesia

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan merasaakan nyeri perut kanan bawah sudah 2 hari,
disertai dengan demam tinggi naik turun, mual (+)

C. KELUHAN UTAMA PASIEN

nyeri perut kanan bawah, terasa panas dan kembung, mual kadang-kadang
suka muntah
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah di alami pasien
Pasien mengatakan belum pernah masuk rs
2. Kebiasaan pasien sebelum sakit (merokok, obat, nutrisi, aktivitas,istirahat
tidur, pekerjaan, dan sexualitas)
Pasien suka merokok dengan prekuensi sehari 1 bungkus
3. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang
serius

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram : 3 generasi

Keterangan :

= Laki-laki = Menikah

= Perempuan = Meninggal

F. KONDISI LINGKUNGAN PASIEN

Kondisi lingkungan di masyarakat pasien sangat baik. Didekat rumah banyak
pohon dan perawahan sehingga udaranya sejuk dan tidak banyak debu.
G. ASPEK PSIKOSEKSUAL, MEKANISME KOPING, DAN ASPEK
SPRITUAL
Aspek psikoseksual pasien baik, pasien mengatakan tidak pernah emosi
ataupun marah-marah dengan keluarga dan anaknya. Karena pasien
mengatakan selalu menerapkan perilaku baik untuk menjadi tauladan bagi
anaknya untuk di contoh

H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : kualitatif , CM GCS: E4 M6 V5 Total : 15
2. Tanda –tanda vital : 120/70 mmHg
 Nadi : 88x/m
 Suhu : 36oC
 Respirasi Rate : 20x/menit Suara nafas : tidak ada suara nafas
tambahan
3. Kepala dan leher
a. Rambut : distribusi, tekstur
Rambut hitam, bersih , bentuk kepala simetris, distribusi rambut
merata, tidak terdapat luka, tidak ada ketombe
b. Mata: palpebral, bola mata (nervus I, IV, lapang dada, ketajaman),
sclera, konjungtiva, pupil ( nervus II)
Penglihatan baik, konjungtiva anemis, skelra ikterik
c. Muka : Bentuk, simetris, kelemhan otot wajah ( nervus VII)
Wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada udem/ bengkak
d. Telinga,hidung, tenggorokan:
 Telinga, bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tes pendengaran baik
saat di ajak bicara, tes keseimbangan tidak di kaji
 Hidung : bentuk, keluaran, tes penciuman
Tidak ada secret atau kotoran yang menyumbat jalan napas,
pernafasan melalui hidung baik, tidak ada lesi, tidak ada gangguan
penciuman
  Tenggorokan : bentuk, test kemampuan menelan
Tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid dan vena jugolaris, tidak
ada nyeri tekan, kemampuan menelan baik,
 Gigi dan mulut : kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Gigi lengkap, tidak ada lubang, tida ada caries
4. Dada
a. System cardiovaskuler
 Infeksi : denyutan nadi apical
Dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, respirasi
20x/menit, tidak ada retraksi dinding dada,
 Palpasi: denyutan nadi apical
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran di dada
 Perkusi
Tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler, tidak ada
ronchi, tdak ada wheezing
b. System penafasan
 Inspeksi
Dada simetris, tidak ada pengguna otot bantu pernafasan.pernafasan
baik 20x/menit
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
Batas jantung normal
 Auskultasi
S1 dan S2 Regular
c. Mamae
 Inspeksi
Tidak dikaji
 Palpasi
Tidak di kaji
 d. Axila
 Palpasi :pembesaran kelenjar
Tidak ada pembesaran dan tidak ada luka
5. Abdomen
a. Inpeksi : bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit, pergerkan
dinding abdomen
Bentuk simetris, Anyeri tekan, tidak ada pembesaran,
b. Auskultasi: bising usus
Bising usus 18x/menit.
c. Palpasi
Ada nyeri tekan dibagian perut kanan bawah, tidak ada pembesaran
6. genitalia
a. inpeksi : bentuk, kebersihan pengeluaran
tidak di kaji
b. palpasi
tidak dikaji
7. Ekstermitas
a. Inpeksi : bentuk, kesimetrisan, warna, integritas
Jari kaki lengkap. Jari tangan lengkap, tidak ada varises
b. Palpasi: kekuatan otot

I. DATA LABORATORIUM
1. Darah lengkap
Leukosit : 13,5 ribu/UL
HB : 14,7 g/dL
Hematokrit : 45,5 %
Trombosit : 314 ribu/UL
2. GDS : 137 mg/dL
3. Elektrolit
Natrium : 122 meg/L
Kalium : 4,3 mEg/L
clorida : 82 mmol/L
 4. Hasil USG
Tampak adanya tanda-tanda appendisitis

J. PENGOBATAN
RL 500 ml 20tpm
Ranitidin 1 amp : 2x1
ketoroloac 1 amp : drip
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka bekas operasi Tindakan pembedahan Nyeri Akut
Do :
 Pasien tampak merintih kesakitan
 Pasien tampak gelisah dan
 skala PQRST :
P : nyeri karena luka post operasi
Q : nyeri bila bergerak
R : daerah perut, kuadaran kanan bawah
S : skala 6 (sedang)
2 Ds : - Luka post operasi Resiko tinggi infeksi
Do :
 tampak ada luka bekas operasi
 lokasi : sejajar lurus daerah pusar
 Keadaan luka ±2 cm
 Panjang luka ±10 cm
 luka post operasi tmpak keluar pus dan darah
 TTV : TD : 100/60 mmHg S : 37oC
N : 98x/menit RR : 24x/menit
 leukosit : 13,5 ribu/Ul
 3 Ds : Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya. Kurang informasi Kurang pengetahuan
Do :
 Klien tampak mencari informasia tentang penyakitnya
 Pasien tampak banyak bertanya dengan dokter dan perawat
tentng penyakitnya
 Klien tampak cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d tindakan pembedahan
2. Resiko tinggi infeksi b.d luka post operasi
3. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl & Diagnosa

No Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Jam Keperawatan
1 16-01 Nyeri akut b.d tindakan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri PQRST 1. Mengetahui kondisi luka
-2019/ pembedahan keperawatan selama 1x24 pasien
09.00 jam diharapkan nyeri pasien 2. Monitor TTV pasien 2. Mempermudah dalam
berkurang/ hilang dengan tindakan selanjutnya
Kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang nyaman 3. Mengurangi rasa nyeri yang
 Nyeri berkurang dirasakan pasien
 Pasien tampak rileks 4. Ajarkan kepada pasien untuk 4. Mengurangi rasa nyeri yang
 TTV dalam batas normal melakukan teknik relaksasi dirasakan pasien
 (tarik napas dalam)
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Mempercepat proses
obata analgetik penyembuhan
2 16-01 Resiko tinggi infeksi b.d Dalam 1x24 jam resiko 1. Kaji karakteristik luka 1. Mengetahui kondisi luka
-2019/ luka post operasi tinggi infeksi teratasi pasien
10.00 Kriteia Hasil : 2. Monitor ttv pasien 2. Mempermudah dalam
 Tidak muncul tanda- tindakan selanjutnya
tanda infeksi 3. Lakukan cuci tangan sebelum 3. Mencegah terjadinya infeksi
 Luka tampak kering dan sesudah melakukan
 Pus dan darah tidak tindakan
keluar 4. Lakukan tindakan keperawatan 4. Mencegah terjadinya infeksi
secara aspetik dan mempercepat proses
penyembuhan
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. mempercepat proses
obat analgesic penyembuhan
3 16-01 Kurang pengetahuan b.d Dalam 3x24 jam pasien 1. Kaji tingkat pemahaman klien 1. Mengidentifikasi
-2019/ kurang informasi memehamai tentang dan keluarga pengetahuan pasien dan
10.00 penyakitnya teratasi. keluarga pasien tentang
Kriteria Hasil: penyakitnya
 Klien tidak tampak 2. Beri kesempatan buat klien 2. Mengidentifikasi
bertanya kepada dokter untuk bertanya-tanya tentang pengetahuan pasien dan
dan perawat penyakitnya keluarga pasien tentang
 Ikut serta dalam proses penyakitnya
pengobatan 3. Berikan informasi kepada 3. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang penyakitnya dan pasien tentang penyakitnya
pengobatannya yang akan
dilakukan
4. Libatkan keluarga dalam 4. Meningkatkan pengetahuan
 kegiatan dalam massa pada pasien dan keluarga
perawatan pasien

C. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi SOAP
Jam
17-01-2019 Nyeri akut b.d tindakan 1. Mengkaji nyeri PQRST S: pasien mengatakan masih merasakan
Jam 10.00 wib pembedahan Respon :
nyeri
P : nyeri karena luka post operasi
Q : nyeri bila bergerak
R : daerah perut, kuadaran kanan bawah
O:
S : skala 6 (sedang)
2. Memonitor TTV pasien  pasien tampak merintih kesakitan
Respon :
TD : 110/80 S : 36,2oC  pasien tampak gelisah
N : 85x/menit RR : 21x/menit  skala nyeri 6
3. Memberikan posisi yang nyaman
Respon :  TTV :
Posisi semipowler pasien cukup nyaman TD : 110/80 S : 36,2oC
4. Mengajarkan kepada pasien untuk
melakukan teknik relaksasi (tarik napas N : 85x/menit RR : 21x/menit
dalam) A: masalah belum teratasi
Respon :
Pasien dapat melakukan teknik relaksasi
(tarik napas dalam) P: intervensi 1-5 diteruskan
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
analgetik
 Respon :
Pasien sudah diberikan obat anti nyeri
17-01-2019 Resiko tinggi infeksi b.d luka 1. Mengakaji karakteristik luka S: -
Jam 11.00 wib post operasi Respon :
O:
Luka tampak kemerahan
P : nyeri karena luka post operasi  lika post operasi masih tampak kleuar
Q : nyeri bila bergerak
pus dan darah
R : daerah perut, kuadaran kanan bawah
S : skala 6 (sedang)  TTV :
2. Memonitor ttv pasien
Respon : TD : 110/80 S : 36,2oC
TD : 110/80 S : 36,2oC N : 85x/menit RR : 21x/menit
N : 85x/menit RR : 21x/menit
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan A : masalah belum teratasi
sesudah melakukan tindakan
Respon :
Sudah melakukan cuci tangan sebelum dan P : intervensi 1-5 dilanjutkan
sesudah melakukan tindakan
4. Melakukan tindakan keperawatan secara
aspetik
Respon :
Pasien sudah dilakukan tindakan
keperawatan secara aspetik
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
analgesic
Respon :
Pasien sudah diberikan obat anti nyeri
17-01-2019 Kurang pengetahuan b.d kurang 1. Mengkaji tingkat pemahaman klien dan S : pasien mengatakanmasih belum
Jam 13.00 wib informasi keluarga mengerti tentang penyakitnya
Respon :
Pasien belum memahami tentang
penyakitnya O:
2. Memberi kesempatan buat klien untuk
 pasien tampak bertanya dengan dokter
bertanya-tanya tentang penyakitnya
Respon : dan perawat
Pasien selalu bertanya-tanya tentang
penyakitnya  pasien tampak mencari informasi
3. Memberikan informasi kepada klien tentang tentang penyakitnya
penyakitnya dan pengobatannya yang akan
dilakukan
Respon : A : masalah belum teratasi
Pasien sudah diinformasikan kepada klien
tentang penyakitnya dan pengobatannya
yang akan dilakukan dan pasien P : intervensi 1-4 dilanjutkan
memahaminya

4. Melibatkan keluarga dalam kegiatan dalam

massa perawatan
Respon :
Keluarga pasien selalu dilibatkan dalam
kegiatan dalam massa perawatan