No : Indramayu, Februari 2021

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop
dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas`

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan Dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav. 51
Di-
JAKARTA SELATAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Teknik Informatika di Pondok Pesantren Al-Ishlah
Tajug yang beralamat di Dusun Tajug, Desa Sudimampir, Kecamatan Balongan, Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Proposal Permohonan Bantuan;
2. Profil Pesantren;
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah
dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas;
4. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur
5. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan;
6. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing- masing sebanyak 3
orang dan tidak rangkap jabatan;
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan berupa sertifikat/akta hibah/wakaf
8. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung;
9. Penjelasan kondisi lahan/tanah berupa foto lahan/tanah;
10. Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK Komunitas;
11. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki Pesantren;
12. Fotokopi izin Pesantrenn dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten;
13. Lampiran susunan Pengurus Pesantren;
14. Fotokopi surat keterangan domisili dari desa yang telah dilegalisir oleh kepala desa;
15. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pesantren;
16. Surat keterangan referensi bank untuk rekening Pesantren;
17. Fotokopi KTP Pimpinan Pesantren, seluruh anggota unit pengelola keuangan dan kegiatan
(masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
18. Denah bangunan workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan;
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak
terimakasih

Wassalamu'alaikumWr. Wb.

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. IMAM MAWARDI HAKIEM
Jabatan : Pimpinan Pesantren
Bertindak atas nama : Pesantren Al-Ishlah Tajug
Alamat Lembaga : Jl Raya Sudimampir, Kec. Balongan, Kab. Indramayu
Telp/Fax/e-mail : (0234) 353074

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari
Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun
Anggaran 2021 :
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen
Binalattas;
4. Kami sanggup mengajukan izin LPK swasta setelah pembangunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan di
BLK Komunitas.
Demikian sura pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Indramayu, Februari 2021

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug

Meterei 10.000

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

 BIODATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor IndukKependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2.__________________________________
Keterampilan Komputer : 1.__________________________________
2.__________________________________

Mengetahui
Pimpinan Calon Instruktur
Pesantren Al-Ishlah Tajug

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM (...............................................)

 BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor IndukKependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2.__________________________________
Keterampilan Komputer : 1.__________________________________
2.__________________________________

Mengetahui
Pimpinan Calon Tenaga Pelatihan
Pesantren Al-Ishlah Tajug

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM (....................................................)

Nomor : Indramayu, 27 Februari 2021
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan WorkshopBLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di–
Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2020, bila

lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami
mengusulkan :

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)

2. Sekretaris ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)
3. Anggota ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)

2. Sekretaris ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)
3. Anggota ……………………..(Pengurus Lembaga) ....................(No. Hp)

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug

Meterei 10.000

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

 FOTO COPY KTP
PIMPINAN LEMBAGA

PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
SEKERTARIS
SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA UNIT
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PENGELOLA KEUANGAN

SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
ANGGOTA
ANGGOTA
UNIT PENGELOLA UNIT
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PENGELOLA KEUANGAN

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
 SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KH. IMAM MAWARDI HAKIEM
Jabatan : Pimpinan Pesantren Al-Ishlah Tajug
Alamat : Blok Tajug Rt 01/01 Desa Sudimampir, Kecamatan Balongan, Kabupaten
Indramayu, Provinsi Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di ________________
Desa _____________, Kecamatan _________, Kabupaten Indramayu, ukuran lahan : ______
seluas : _____ m 2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik_______
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik_______
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik_______
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan Teknik Informatika BLK
Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah
lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan dan tidak akan di lakukan perubahan saat pembangunan
dan verifikasi. Apabila di kemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi
bangunan akan berimplikasi di batalkan sebagai calon penerima bantuan BLK Komunitas TA 2021
dan seluruh nilai bantuan yang dikembalikan ke kas negara secara utuh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 27 Februari 2021

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug

Meterei 10.000

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

 RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : TEKNIK INFORMATIKA
TAHUN ANGGARAN : 2021

NO ITEM PEKERJAAN TOTAL

A PEKERJAAN PERSIAPAN 11.690.000

B PEKERJAAN PONDASI & TANAH 74.489.747
C PEKERJAAN STRUKTUR 120.307.947
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND 83.777.760
E PEKERJAAN PASANGAN 110.064.060
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA 64.473.180
G PEKERJAAN PENGECATAN 16.125.026
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR 15.670.043
I PEKERJAAN LISTRIK 67,667,437
J LAIN - LAIN 15.000.000
TOTAL 511.597.764
PEMBULATAN 500.000.000
TERBILANG : Lima Ratus Juta Rupiah

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug,

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

Ketua Unit Ketua Unit

Pengelola Kegiatan, Pengelola Kuangan,

( ................................................ ) ( ................................................ )
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : TEKNIK INFORMATIKA
TAHUN ANGGARAN : 2021
Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian pekerjaan Vol Sat.
( Rp. ) ( Rp. )

A PEKERJAAN PERSIAPAN 11.690.000

1 Papan Proyek 1 unt 500.000 500.000
2 Pek. Pengukuran dan Bowplank 52 m' 157.500 8.190.000
3 Pek. Listrik & Air Kerja 1 ls 2.500.000 2.500.000
4 Pek. Laporan & Dokumentasi 1 ls 1.000.000 1.000.000
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH 74.489.747
1 Pek. Galian Tanah Pondasi 77,38 m3 36.740 2.842.941
2 Pek. Urug Tanah Kembali 25,79 m3 13.400 345.586
Pek. Urug Tanah Peninggian Peil Lantai
3 19,55 m3 183.900 3.595.245
(t = 10 cm)
4 Pek. Pasir Urug -
Bawah Pondasi 11,9 m3 110.000 1.309.000
Bawah Lantai 19,9 m3 110.000 2.189.000
Pek. Pondasi Tapak P1 (100x100x20-
5 -
40)
Beton K-225 3,92 m3 1.230.825 4.824.834
Pembesian 473,59 kg 11.300 5.351.567
Bekisting 21,28 m2 770.000 16.385.600
6 Pek. Pondasi Batu Belah P2 24,26 m3 730.825 17.729.815
7 Pek. Sloof Beton (20/30) -
Beton K-225 3,83 m3 1.230.825 4.714.060
Pembesian 816,72 kg 11.300 9.228.936
Bekisting 51,03 m2 117.052 5.973.164
C PEKERJAAN STRUKTUR 120.307.947
1 Pek. Kolom Beton K1 (30/30)
Beton K-225 6,91 m3 1.230.825 8.505.001
Pembesian 1005,9 kg 11.316 11.382.764
Bekisting 92,16 m2 295.290 27.213.926
2 Pek. Kolom Praktis KP (12/12) -
Beton K-175 1,08 m3 1.124.383 1.214.334
Pembesian 193,78 kg 11.316 2.192.814
Bekisting 28,8 m2 295.290 8.504.352
3 Pek. Balok Beton B1 (20/30) -
Beton K-225 3,33 m3 1.230.825 4.098.647
Pembesian 663,71 kg 11.316 7.510.542
Bekisting 44,4 m2 295.290 13.110.876
4 Pek. Balok Beton Lintel RB (12/15) -
Beton K-175 1,8 m3 1.124.383 2.023.889
Pembesian 408,26 kg 11.316 4.619.870
Bekisting 34,66 m2 295.290 10.234.751
5 Pek. Ramp Beton T = 10 cm -
Beton K-175 0,35 m3 1.124.383 393.534
Pembesian 42,24 kg 11.316 477.988
Bekisting 0,69 m2 295.290 203.750
6 Rek Kolom Sopi 60/60 -
beton K-225 0,75 m3 1.230.825 923.119
Pembesian 84,12 kg 11.316 951.902
Bekisting 9,96 m2 295.290 2.941.088
 Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian pekerjaan Vol Sat.
( Rp. ) ( Rp. )
7 Pek, Ring Balok Praktis Sopi-sopi -
Beton K-175 0,96 m3 1.124.383 1.079.408
Pembesian 194,91 kg 11.316 2.205.602
Bekisting 12,81 m2 295.290 3.782.665
8 Pek. plat Beton Topi-topi -
Beton K-225 0,86 m3 1.230.825 1.058.510
Pembesian 182,42 kg 11.316 2.064.265
Bekisting 12,24 m2 295.290 3.614.350
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND 83.777.760
D.1 PEKERJAAN ATAP 62.644.900
1 Rangka Atap baja Ringan 205,53 m2 165.000 33.912.450
2 Atap Spandek t=0,35 205,53 m2 65.000 13.359.450
3 Lisplank GRC 73,8 M' 85.000 6.273.000
Pasang Aluminium foil, Glaswool,
4 140 m2 9.100.000
Roofmesh 65.000
D.2 PEKERJAAN PLAFOND 21.132.860
1 Plafond Gipsum +Rangka hollow 4/4; t= 136,49 m2 97.000 13.239.530
2 Plafond Calsiboard 4,5 mm + Rangka 53,31 m2 68.000 3.625.080
3 List Gipsum 5 cm 94,85 m2 45.000 4.268.250
E PEKERJAAN PASANGAN 110.064.060
1 Pasangan Dinding Bata 250,73 m2 66.440 16.658.501
2 Plester + Acian 496,17 m3 45.440 22.545.965
3 Pasangan Rolaag Bata 19,8 m' 381.840 7.560.432
4 Pasangan Saluran Terbuka 40 m' 260.045 10.401.800
Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm bawah
5 9,96 m3 115.104 1.146.436
lantai keramik
Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm keliling
6 2,04 m3 115.104 234.812
bang lbr = 60 cm
7 Pekerjaan Meja Beton Wastafel t = 8 cm 0,1 m3 875.100 87.510
8 Pasangan Keramik Lantai 40/40 Polished 136,4 m2 123.246 16.810.754
9 Pasangan Keramik Lantai 30/30 Polished 52 m2 257.496 13.389.792
Pasangan Keramik Lantai 20/20
10 3,04 m2 156.780 476.611
Unpolished
Pasangan Plint Keramik Lantai 40/10
11 97,4 m' 48.168 4.691.563
polished
Pasangan Keramik Bak & Meja Wastafel
12 1,77 m2 1.464.989 2.593.031
20/20 Polished
Pasangan Keramik Dinding 30/60
13 5,29 m2 618.750 3.273.188
Polished
Pasangan Batu Alam Candi Kolom
14 7,62 m2 656.418 5.001.905
Entrace
15 Pek. Logo & Tulisan 1 ls 1.200.000 1.200.000
16 List Dinding Kusen 97,36 M1 41.000 3.991.760
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA 64.473.180
1 Kusen/Pintu type P1 1 unt 4.330.040 4.330.040
2 Kusen/Pintu type P2 3 unt 4.174.360 12.523.080
3 Kusen/Pintu type P3 (Spandrel) 1 unt 2.461.080 2.461.080
4 Kusen/Jendela type J1 2 unt 3.909.000 7.818.000
5 Kusen/Jendela type J2 9 unt 3.445.920 31.013.280
6 Kusen/Jendela type J3 1 unt 3.404.520 3.404.520
7 Kusen/Jendela type BV 1 unt 595.680 595.680
Teralis Ventilasi Teras (besi Hollow) 6,65 m1 350.000 2.327.500
G PEKERJAAN PENGECATAN 16.125.026
1 Pek. Pengecatan Dinding Interior 248,08 m2 25.391 6.298.999
2 Pek. Pengecatan Dinding Exterior 248,08 m2 21.360 5.298.989
3 Pek. Pengecatan Plafond 189,8 m2 21.360 4.054.128
 Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian pekerjaan Vol Sat.
( Rp. ) ( Rp. )
4 Pek. Pengecatan Listplank 22,14 m2 21.360 472.910
PEKERJAAN PLUMBING &
H 15.670.043
SANITAIR
1 Instalasi Pipa PVC AW 4" 16 m' 180.519 2.888.304
2 Instalasi Pipa PVC AW 2" 12 m' 103.218 1.238.616
3 Instalasi Pipa PVC AW 3/4" 20 m' 98.180 1.963.600
4 Instalasi Pipa PVC AW 1/2" 15 m' 79.323 1.189.845
5 Septic Tank dan Rembesan 1 unt 4.407.413 4.407.413
6 Pemasangan Closed Jongkok 1 bh 627.947 627.947
7 Pemasangan Kran Air 2 bh 216.452 432.904
8 Pemasangan Wastafel + Kran 2 bh 875.074 1.750.148
9 Pemasangan Cermin Wastafel 100x200 1 unt 1.171.266 1.171.266
I PEKERJAAN LISTRIK 67,667,437
1 Penyambungan Daya Listrik 5.500 VA 5.500 VA 1.000 5.500.000
Perijinan Sertifikat Layak Operasi (SLO)
2 5.500 VA 1.000 5.500.000
5.500 VA
3 Panel Listrik 1 unt 467.280 467.280
Pek. Instalasi Kabel Feeder NYY 4x10
4 2 m' 1.506.600 3.013.200
mm2
Pek. Instalasi Penerangan & Power NYM
5 66 ttk 241.760 15.956.160
3x2,5 mm2 + conduit
6 Pek. Instalasi Power AC 2 ttk 1.800.000 3.600.000
7 Pemasangan Lampu TKI 2x36W 16 bh 317.400 5.078.400
8 Pemasangan Lampu Baret Kotak 22W 7 bh 95.274 666.918
Pemasangan Lampu E27ESS 8 Watt +
9 3 bh 2.908.080 8.724.240
Fitting
10 Pemasangan Saklar Engkle 5 bh 105.360 526.800
11 Pemasangan Saklar Double 4 bh 118.440 473.760
12 Pemasangan Stop Kontak Single 9 bh 198.240 1.784.160
13 Pemasangan Stop Kontak Ganda 16 bh 228.660 3.658.560
14 Pemasangan Stop Kontak AC 2 bh 318.480 636.960
15 Pemasangan AC split wall 2 PK 2 unit 6.540.000 13.080.000
16 Grounding (max 2 Ohm) 1 lot 1.850.000 1.850.000
L LAIN – LAIN 15.000.000
1 IMB 1 dok 5.000.000 5.000.000
2 Transportasi 2 paket 1.000.000 2.000.000
3 Ketua Unit Pengelola Teknis 4 OB 400.000 1.600.000
4 Ketua Unit Pengelola Keuangan 4 OB 400.000 1.600.000
5 Anggota Pengelola Teknis 8 OB 300.000 2.400.000
6 Anggota Pengelola Keuangan 8 OB 300.000 2.400.000

Pimpinan
Pesantren Al-Ishlah Tajug,

KH. IMAM MAWARDI HAKIEM

Ketua Unit Ketua Unit

Pengelola Kegiatan, Pengelola Kuangan,

( ................................................ ) ( ................................................ )