LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 55 TAHUN TAHUN DENGAN

NEFROLITHIASIS SINISTRA DAN HIDRONEFROSIS SINISTRA GRADE I

Disusun oleh:
dr. Intan Sah Putri

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2020
 LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 55 TAHUN DENGAN
NEFROLITHIASIS SINISTRA DAN HIDRONEFROSIS SINISTRA GRADE I

Diajukan untuk memenuhi tugas

Program Internship Dokter Indonesia
Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui
Pada tanggal: 30 april 2020

Disusun oleh:

dr. Intan Sah Putri

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

2
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : TN. K
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : trikarso Rt 03/02 Sruweng, Kebumen
No. RM : 040843
Tanggal masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng : 25 maret 2020

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri
sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan kambuh – kambuhan.
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada diskala 7. Selain itu pasien mengeluhkan BAK nya
berwarna agak kemerahan, dirasakan bersamaan dengan keluha nyeri pinggangnya. Saat BAK
pasien tidak merasa nyeri maupun panas. BAB dikatakan tidak ada keluhan. Pinggang sisi kanan
tidak ada keluhan. Keluhan lain seperti demam, nyeri perut, mual, muntah disangkal. Pasien
mengaku sering malas minum apabila tidak benar-benar haus.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal

3
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pembiayaan RS dengan BPJS.

Riwayat Alergi Obat

Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 84x/menit, reguler, isi cukup
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,6oC (aksila)
 Tekanan Darah : 130/85 mmHg
 Kesan gizi baik
 Kepala : mesocephal
 Mata : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil langsung
(+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).
 Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung
(-)
 Mulut : lidah basah, tidak hiperemis.

4
 Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
 Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
 KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
 Kulit : Kecoklatan.
 Toraks : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-)
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC IV linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)
 Pulmo : Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa(-).
Bunyi napas vesikuler, rhonki basah halus basal paru (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Simetris, datar, lemas. Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hati tidak teraba,
limpa tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal, nyeri ketok
CVA (-/+)
 Alat Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa
 Ekstremitas atas : Akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-).
 Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot
(-/-), turgor baik.

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab 25 maret 2020

HASIL NILAI UNIT
RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12,4 11.7 – 15.5 gr/l
Leukosit 8.070 3.600-11.000 /mm3
Trombosit 246.000 150.000-440.000 /mm3
HCT 36 35.0-47.0 [%]
Eritrosit 3,88 3,8 – 5,2 Juta/mm3
Golongan Darah O
Ureum 18,88 10-50 mg/dl
Creatinin 0,89 0,8-1,4 mg/dl
GDS 70 70-120 mg/dl

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Urin Rutin -
2 Warna Urin Kuning Muda Kuning
3 Kekeruhan Jernih Jernih
4 pH Urin 6.0 4.6-8
5 Berat Jenis 1.020 1.003-1.025
6 Protein Negatif Negatif
7 Reduksi Negatif Negatif
8 Bilirubin Negatif Negatif
9 Urobilin Positif 1/ normal Positif 1
10 Nitrit Negatif Negatif
11 Keton Negatif Negatif
12 Leukosit Esterase Positif 1 Negatif
13 Blood Negatif Negatif
14 Ephitel Squamous Positif/LPK Negatif
15 Ephitel Transisional Positif/LPK Negatif
16 Kristal Negatif/LPK Negatif
17 Silinder Negatif/LPK Negatif
18 Bakteri Urin Negatif/LPK
19 Eritrosit Urin 2-5/LPB 0-3
20 Leukosit Urin 5-7/LPB 0-6
21 Fungi Positif Negatif
RESUME
Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri
sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan kambuh – kambuhan.

6
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada diskala 7. Selain itu pasien mengeluhkan BAK nya
berwarna agak kemerahan, dirasakan bersamaan dengan keluha nyeri pinggangnya. Saat BAK
pasien tidak merasa nyeri maupun panas. BAB dikatakan tidak ada keluhan. Pinggang sisi kanan
tidak ada keluhan. Keluhan lain seperti demam, nyeri perut, mual, muntah disangkal. Pasien
mengaku sering malas minum apabila tidak benar-benar haus. Pemeriksaan tanda vital dalam
batas normal. Pemeriksaan fisik positif pada nyeri ketok CVA sebelah kiri. Hasil laboratorium
darah dalam batas normal. Sementara untuk pemeriksaan urin rutin didapatkan adanya leukosit
urin 5-7/LPB, eritrosit urin 2-5/LPB, ephitel squamous, ephitel transisional, dan fungi.

DIAGNOSIS

Nefrolithiasis Sinistra
Hidronefrosis Grade I

TATALAKSANA

1. Rawat Inap Bangsal

2. IVFD RL 20 tpm
3. Inj. Ketorolak 2 x 30 mg
4. Inj. Kalnex 3 x 500 mg
5. Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)
6. Nefrolit 3 x 1
7. Diet Nasi TKTP

7
PROGNOSIS

Advitam : dubia
Adsanam : dubia
Adfungsionam : dubia

FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
26/03/20 Nyeri Sens: CM -Nefrolithiasis 1. Rawat Inap
pinggang TD: 110/80mmHg Sinistra Bangsal
kiri (+) HR:86x/menit -Hidronefrosis 2. IVFD RL 20 tpm
BAK RR: 20x/menit Sinistra Grade I 3. Inj. Ketorolac 2 x
merah (+) Suhu : 36,4 oC 30 mg
(aksila) 4. Inj. Kalnex 3 x
500 mg
Kepala: 5. Inj. Ceftriaxon 2 x
Mata: anemis (-/-) 1 gr
ikterik (-/-) 6. Diet Nasi TKTP
Leher: dbn
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: simetris,
soepel, NT (-), H/L
tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-/+)
Ekstremitas:
Oedem (-/-), akral
hangat.

27/03/20 Nyeri Sens: CM -Nefrolithiasis 1. Rawat Inap

pinggang TD: 120/80mmHg Sinistra Bangsal
kiri (+) HR:80x/menit -Hidronefrosis 2. IVFD RL 20 tpm
BAK RR: 20x/menit Sinistra Grade I 3. Inj. Ketorolac 2 x

8
 merah (-) Suhu : 36,6 oC 30 mg
(aksila) 4. Inj. Kalnex 3 x
500 mg STOP
Kepala: 5. Inj. Ceftriaxon 2 x
Mata: anemis (-/-) 1 gr
ikterik (-/-) 6. Nefrolit 3 x 1
Leher: dbn 7. Diet Nasi TKTP
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: simetris,
soepel, NT (-), H/L
tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-/+)
Ekstremitas:
Oedem (-/-), akral
hangat.
28/03/20 Nyeri Sens: CM -Nefrolithiasis 1. Rawat Inap
pinggang TD: 100/80mmHg Sinistra Bangsal
berkurang, HR:85x/menit -Hidronefrosis 2. IVFD RL 20 tpm
BAK RR: 20x/menit Sinistra Grade I 3. Inj. Ketorolac 2 x
merah (-) Suhu : 36,2 oC 30 mg
(aksila) 4. Inj. Ceftriaxon 2 x
1 gr
Kepala: 5. Nefrolit 3 x 1
Mata: anemis (-/-) 6. Diet Nasi TKTP
ikterik (-/-) 7. Raber Bedah
Leher: dbn
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: simetris,
soepel, NT (-), H/L
tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-/+)
Ekstremitas:
Oedem (-/-), akral
hangat.

9
 Nyeri Sens: CM -Nefrolithiasis Terapi Lanjut
pinggang TD: 110/70mmHg Sinistra 1. Rawat Inap Bangsal
berkurang, HR:88x/menit -Hidronefrosis 2. IVFD RL 20 tpm
BAK RR: 20x/menit Sinistra Grade I 3. Inj. Ketorolac 2 x 30
merah (-) Suhu : 36,5 oC mg
(aksila) 4. Inj. Ceftriaxon 2 x 1
gr
Kepala: 5. Nefrolit 3 x 1
Mata: anemis (-/-) 6. Diet Nasi TKTP
ikterik (-/-) 7. Raber Bedah
Leher: dbn
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler,
ST (-/-)
Abdomen: simetris,
soepel, NT (-), H/L
tidak teraba, nyeri
ketok CVA (-/-)
Ekstremitas:
Oedem (-/-), akral
hangat.
29/03/20 Nyeri Sens: CM -Nefrolithiasis 1. Rawat Inap Bangsal
pinggang TD: 120/70mmHg Sinistra 2. IVFD RL 20 tpm
berkurang, HR:84x/menit -Hidronefrosis 3. Inj. Ketorolac 2 x 30
BAK RR: 20x/menit Sinistra Grade I mg
merah (-) Suhu : 36,4 oC 4. Inj. Ceftriaxon 2 x 1
(aksila) gr
5. Nefrolit 3 x 1
Kepala: 6. Diet Nasi TKTP
Mata: anemis (-/-) 7. BLPL
ikterik (-/-)
Leher: dbn
Thorax: Obat pulang :
Cor : S1, S2 (+) 1. Cefixime 2 x 100
regular, bising (-) mg
Pulmo: SD 2. Asam Mefenamat
vesikuler, 3 x 500 mg
ST (-/-) 3. Metilprednisolon 2
Abdomen: simetris, x 4 mg
soepel, NT (-), H/L
tidak teraba, nyeri

10
 ketok CVA (-/-)
Ekstremitas:
Oedem (-/-), akral
hangat.

USG Abdomen

Interpretasi :

Nefrolithiasis Sinistra +/- 0,7 cm

Hidronefrosis Grade I

Hepar, Vesica Felea, VU, Uterus normal

11