ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

W
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Praktikum Klinik Stase Gerontik yang

dibimbing oleh Yuni Sapto ER,M.Kep, Ns

DI SUSUN OLEH :

YUYUN WAHYUNI
108117041

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
1. Nama Klien : Ny. W
Umur : 72 Tahun
Alamat : Dayeuhluhur
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : Selasa, 14 Juli 2020

2. Status Kesehatan Saat ini

Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Pasien mengatakan :
P : Ny.W mengatakan sering merasakan sakit dibagian pinggang.
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Sakit dibagian pinggang
S : Skala 8
T : Sakit terasa saat bekerja dan dimalam hari, seminggu bias
kambuh sampai 3x.

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ny.W mengatakan sekarang nyeri dibagian pinggang dan sering
muncul seminggu 3x, untuk mengatasi rasa sakitnya Ny.W terkadang
mengkonsumsi obat-obatan untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut .

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.W mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit sepertinya.
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Duduk

Tekanan Darah 110/80 mmHg
Nadi 87 x/menit
Pernafasan 25 x/menit
BB 47 kg
TB 150 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gula darah sewaktu :-
Asam urat :-

1. KULIT
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit bersih, kulit tidak
terlalu kering dan turgor kulit yang baik.
2. PENDENGARAN
Pendengaran masih normal, tidak terpasang alat bantu dengar.
3. PENGLIHATAN
Pandangan kurang jelas dan terkadang buram, tidak terdapat benjolan,
katarak, ataupun kelainan mata yang lainnya.
4. MULUT
Tidak terdapat kelainan pada mulut, tidak terdapat lesi, tidak ada
keluhan sulit menelan.
5. LEHER
Tidak terdapat benjolan pada leher
6. DADA
a. Kelainan : Pasien tidak ada kelainan
b. Kardiovaskuler:
1) Inspeksi : Tidak Terdapat lesi, simetris
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dinding
dada normal
3) Perkusi : Terdengar bunyi pekak
4) Auskultasi : Tidak terkaji
 c. Pernafasan :
1) Inspeksi : Tidak Terdapat lesi, dada kanan dan dada kiri
simetris saat bernafas
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, adanya peningkatan kerja
nafas (pernafasan teraba cepat)
3) Perkusi : Tidak terkaji
4) Auskultasi : Tidak terkaji
7. ABDOMEN
Tidak ada pembesaran hati, limpa dan terdapat nyeri tekan
8. MUSKULOSKELETAL

Tlng Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

belkang
Deformitas - - - - - - -
Gerak terbatas - - - -  - -

Nyeri  - - -  - -
Radang - - - - - - -
Keterarang: Ny.W mengatakan nyeri pada tulang belakang bawah dan
pinggul, sehingga ketika bekerja terasa nyeri.
9. NEUROLOGI
Ny.W merasa nyeri dibagian pinggang, ada kelemahan pada anggota
gerak, sehingga klien sulit untuk beraktivitas karena rasa sakitnya.
Keseimbangan:
Kesadaran : Composmetis

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Modifikasi dari BARTHEL Indeks

No KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 (10) Frekuensi : 3x
Jumlah : setengah porsi
 Jenis : nasi dan lauk-
pauk
2 Minum 5 (10) Frekuensi : 6 gelas/hari
Jumlah : 1600
Jenis : air putih
3 Berpindah dari 5-10 (15)
kursi roda ke
tempat tidur, -
sebaliknya
4 Personal toilet 0 (5) Frekuensi :2x
(mencuci
muka, menyisir
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk 5 (10)
toilet (mencuci
pakaian, -
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 (10) Frekuensi : 2 x
7 Jalan 0 (5)
dipermukaan -
yang datar
8 Naik turun 5 (10)
tangga -
9 Mengenakan 5 (10) -
pakaian
10 Kontrol bowel 5 (10) Frekuensi : 1x
(BAB) Konsistensi : lembek
11 Kontrol 5 (10) Frekuensi : 2-4x
bladder (BAK) Warna : kuning cerah
12 Olah raga/ (5) (10) Frekuensi : tidak pernah
latihan Jenis :
13 Rekreasi/ (5) (10) Frekuensi : Tidak
pemanfaatan pernah
 waktu luang Jenis :-

Hasil :
Hasil pemeriksaan ini, Ny W memperoleh jumlah 115 yang artinya Ny
W dapat melakukan aktivitas pribadi secara mandiri, tetapi Ny W jarang
untuk melakukan olahraga /latihan dan juga rekreasi/pemanfaatan waktu
luang.

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE ( Mini Mental Status Exam)

No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar :
 Tahun (2020)
 Musim (Kemarau)
 Bulan (Juli)
 Tanggal (14)
 Hari (Selasa)
5 5 Dimana sekarang kita
berada:
 Negara (Indonesia)
 Propinsi (Jawa Tengah)
 Kabupaten (Cilacap)
 Kecamatan
(Dayeuhluhur)
 Kelurahan (Datar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ke 3
 objek tersebut untuk
disebutkan :
 Objek (Buku)
 Objek (Pulpen)
 Objek (Pensil)
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali
tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ke 3
objek pada no. 2 tadi. Bila
benar , satu point untuk
masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namannya pada klien.
 Buku
 Pulpen
Minta klien untuk
mengulang kata berikut : tak
ada, jika, tetapi. Bila benar
nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2
buah : tak ada, jika
tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
 “ambil kertas ditan gan
anda, lipat menjadi dua dan
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan
 Lipat menjadi dua
 Taruh dilantai
(mengikuti perintah)
Perintahkan kepada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai paerintah,
nilai 1 point).
 Tutup mata anda
Perintahkan kepada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 29
Interpretasi Hasil : Hasil pemeriksaan ini, Ny.W termasuk kedalam rentang
dengan tidak adanya gangguan kognitif dengan jumlah skor yang didapatkan
sejumlah 29, Ny.W hanya mengalami kesalahan pada pertanyaan tentang
perhatian dan kalkusi bagian terakhir.

POLA KOMUNIKASI

No
1 Pendengaran Ny.W mempunyai pendengaran adekuat (tanpa
menggunakan Hearing Aid/ alat bantu dengar )
2 Kemampuan Ny.W pada umumnya dapat memahami informasi
memahami yang ada
informasi
3 Kejelasan bicara Ny.W selalu berbicara jelas dan nyambung apa
yang disampaikan
4 Perubahan pola Ny.W tidak mengalami perubahan pada
komunikasi komunikasi
1) POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengeluh tentang kondisi

depresi/kecemasan/alam kesehatannya
perasaan sedih b. Ekspresi wajah meringis
2 Tipe alam perasaan a. Ceria
b. Senang, sesuai dengan mood
3 Perubahan pola alam Tidak ada perubahan dengan pengkajian
perasaan sebelumnya
4 Perilaku a. Mengekspresikan senang secara verbal
b. Saat pengkajian tidak ada perubahan
perilaku, biasanya kalau marah lebih
baik diam
5 Perubahan perilaku Tidak ada perubahan dengan pengkajian
sebelumnya

Data tambahan : Total skor yang didapat dari pengukuran terhadap tingkat
depresi Ny.W sejumlah 6. Ny.W masuk dalam kategori not Depressed.

2) PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

1 Inisiatif/keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang

lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk
dirinya sendiri/orang lain
d. Beribadah secara teratur

2 Perubahan relasi Mengalami kehilangan anggota keluarga

terdekat
3 Peran dimasa lalu Sangat kuat mengidentifikasi dengan peran-
peran dan status kehidupan dimasa lalu
3) STATUS NUTRISI

1. Mengunyah dan Tidak ada masalah dalam mengunyah

menelan
2. Perubahan berat badan Menurun 5%-10% dalam 30-90 hari
terakhir
3. Keluhan-keluhan Mudah lelah setelah beraktivitas
4. Program dan alat bantu Tidak ada
pemenuhan nutrisi
5. Intake cairan >1000-1600 cc/hr
6. Mulut dan gigi Bersih dan menggunakan gigi palsu

Data tambahan: Ny W dalam status nutrisi baik.

4) KULIT

1 Kondisi kulit Bersih, baik.

2 Tipe dekubitus/luka pada kulit Tidak ada luka
3 Masalah lain pada kulit Tidak terdapat masalah lain
4 Perawatan/program khusus kulit Tidak ada
Data tambahan: Tidak ada

5) KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia urin Kontinen (kontrol bladder baik)

2 Pola eliminasi BAB Teratur : 1 kali sehari
3 Program dan alat bantu Tidak ada
4 Perubahan dalam kontinen urin Tidak ada perubahan

OBAT-OBATAN

1. Jenis, dosis obat per oral Obat–obatan yang diminum saat ini :
Ny.W minum obat dari apotek dan obat
warung.
2. Masalah yang berhubungan Obat yang diminum adalah obat anti
 dengan obat nyeri

KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1. Penyakit yang sedang Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

dialami
2. Jenis-jenis yang dialami Nyeri pada bagian tulang belakang dan
nyeri di bagian pinggul
3. Riwayat jatuh Tidak ada
 A. ANALISA DATA

Data fokus Problem Etiologi

DS : Nyeri akut Agen Cidera Fisik

- Ny.W mengatakan masih nyeri:

P : Setelah beraktivitas dan bekerja

Q: Seperti tertusuk-tusuk

R: Di bagian pinggang

S: Skala 8

T: Nyeri diwaktu malam hari dan biasanya

meminum obat saat nyeri datang.

DO:

- Ny.W terlihat meringis menahan nyeri

- Ny.W terlihat memegang daerah nyeri
- TD: 110/80 mmHg
- N: 87 x/menit
- RR: 25 x/menit

DS: Gangguan rasa nyaman Gejala terkait penyakit

 - Ny.W mengatakan tidak nyaman dengan
kondisinya saat ini karena rasa sakit
dipinggang

DO:
- Ny.W tampak tidak nyaman dengan
kondisinya
- Ny.W tampak gelisah
DS: Hambatan mobilitas fisik Gangguan muskuloskeletal
- Ny.W mengatakan susah untuk beraktivitas
karena rasa sakit yang dialami

DO:
- Ny.W tampak sulit untuk beraktivitas
- Ny.W tampak cemas
- Ny.W memegang pinggang terus karna
sakit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik
2. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala terkait penyakit
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal

C. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : ManajemenNyeri
Cidera Fisik .…x…. jam diharapkan nyeri dapat teratasi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
dengan
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Kriteria hasil :
frekuensi, kualitas intensitas atau beratnya nyeri
NOC : Kontrol Nyeri
dan faktor pencetus
Indikator IR ER
1. Mengenali kapan 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk

nyeri terjadi 3 5 mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan

2. Menggambarkan penerimaan pasien terhadap nyeri
faktor penyebab 3 4 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
3. Menggunakan
mengenai nyeri
tindakan 2 4
4. Tentukan akibat daripengalaman nyeri terhadap
 pencegahan kualitas hidup pasien (mis: makan, tidur nafsu
makan, pengertian perasaan, hubungan)
Keterangan 5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Terapi Relaksasi
nyaman b.d gejala .…x…. jam diharapkan dapat memberikan rasa 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
terkait penyakit nyaman dengan serta jenis relaksasi yang tersedia
Kriteria hasil : 2. Dorong klien untuk untuk mengambil posisi yang
NOC : Status kenyamanan fisik nyaman
Indikator IR ER 3. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi
Kontrol terhadap gejala 2 4 yang terjadi
Tingkat energi 2 4
Nyeri otot 2 4 4. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang
lambat untuk setiap kata
Keterangan: 5. Tunjukan dan praktikan relaksasi pada klien .
1 : Berat
2 : Cukup berat/banyak terganggu
 3 : Sedang/cukup terganggu
4 :Ringan/sedikit terganggu
5: Tidak ada/tidak terganggu

3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Peningkatan Mekanika Tubuh
fisik b.d Gangguan .…x…. jam diharapkan dapat beraktivitas 1. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
muskuloskeletal kembali dengan menggunakan postur yang benar
Kriteria hasil : 2. Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
NOC : Pergerakan
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
Indikator IR ER 3. Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
Keseimbangan 3 5
muskuloskeletalnya
Cara berjalan 3 5

Bergerak dengan mudah 2 4

Keterangan:
1 : Berat/sangat terganggu
 2 : Cukup berat/banyak terganggu
3 : Sedang/cukup terganggu
4 :Ringan/sedikit terganggu
5: Tidak ada/tidak terganggu

D. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif TTD

Keperawatan

16/07/2020 1 Mengkaji nyeri secara komprehensif S: Yuyun

12.30 WIB - Ny.W mengatakan masih nyeri

P: Setelah bekerja dan setelah beraktivitas

 Q: Seperti tertusuk-tusuk

R: Di bagian pinggang

S: Skala 8

T: Sedikit berkurang setelah istirahat dan

minum obat, dan nyeri hilang timbul

O:

- Ny.W terlihat meringis menahan

nyeri
- Ny.W terlihat memegang daerah
nyeri

17/07/2020 1,2 - Mengevaluasi rasa nyeri S: Yuyun

13.00 WIB - Mengajarkan relaksasi nafas - Ny.W mengatakan masih sedikit nyeri
dalam di bagian pinggang
- Ny.W mengatakan sudah lumayan
berkurang setelah melakukan relaksasi

O:
 - Ny.W tampak lebih baik
- Ny.W bisa melakukan relaksasi sendiri
- Ny.W mengikuti ajaran relaksasi
dengan baik

17/07/2020 123 - Mendoakan klien S: Yuyun

13.30 WIB - Mengajarkan doa - Ny.W mengatakan sebelumnya tidak
tahu dan sekrang menjadi tau do’a nya
- Ny.W berharap lekas sembuh

O:

- Ny.W mengikuti do’a yang diajarkan

- Ny.W tampak lebih tenang

17/07/2020 3 Memberikan informasi tentang S :

14.00 WIB postur tubuh dan posisi yang benar - Ny.W mengatakan sebelumnya tidak
saat bekerja tahu posisi yang benar saat bekerja
- Ny.W mengatakan akan melakukan
dengan posisi yang benar saat bekerja

O:
 - Ny.W mengikuti arahan yang
dianjurkan
- Ny.W tampak lebih rileks

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam Dx. Kep Evaluasi Sumatif TTD

17/07/20 Nyeri akut berhubungan dengan S: Yuyun

19.35 agen cidera fisik - Ny.W mengatakan masih sedikit nyeri
WIB P : Setelah bekerja dan beraktivitas
Q :Seperti ditusuk-tusuk
R : Di bagian pinggang
S : Skala 5
T : Sedikit berkurang setelah istirahat dan minum obat,
nyeri hilang timbul
O:
- Wajah Ny.W memegang daerah yang nyeri
- TD 100/70 mmHg
- Nadi 88x/menit
- RR 25x/menit
A : Nyerisebagian teratasi
Kontrol nyeri
Indikator IR ER
Mengenali kapan
nyeri terjadi 3 5
Menggambarkan
faktor penyebab 3 4
Menggunakan
tindakan pencegahan 2 4

P:
Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan
yang bias menimbulkan nyeri semakin parah dan perbanyak
istirahat terlebih dahulu .

17/07/20 Gangguan rasa nyaman b.d gejala S: Yuyun

 Ttd

(Yuyun Wahyuni)