KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN DHARMASRAYA

PENGUMUMAN
Nomor : 220/PP.04.2-Pu/1310/KPU-Kab/X/2020

TENTANG
SELEKSI CALON
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT SERTA
BUPATI DAN WAKIL BUPATI DHARMASRAYA
TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS), untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat serta Bupati dan
Wakil Bupati Dharmasraya Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Dharmasraya mengundang Warga Kabupaten Dharmasraya yang memenuhi kualifikasi
untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) untuk Pemilihan Serentak Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan sebagai anggota KPPS:

a. Warga Negara Indonesia (WNI);

b. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 50 (lima puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai Intregitas, Pribadi yang kuat, Jujur, dan Adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan,
termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau Sederajat, dan/atau surat
pernyataan mampu dan cakap membaca, menulis dan berhitung.
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
k. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
l. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama secara berturut-turut
sebagai anggota KPPS;
Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2
(dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan
Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden,
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota
dan Wakil Wali Kota dengan periodesasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 sampai dengan tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 sampai dengan tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 sampai dengan tahun 2018; dan
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019 sampai dengan 2023.
Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa:
a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik.
c. Pasfoto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
d. Surat pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
e. Surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik
yang bersangkutan, termasuk tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/ atau
Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah.
f. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit.
g. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
h. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah
menengah atas/ sederajat dan/atau surat pernyataan cakap membaca, menulis dan
berhitung.
i. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana 5 (lima) tahun atau lebih.
j. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah
menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/ atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
k. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
secara berturut-turut sebagai anggota KPPS.
l. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu/Pemilihan.
m.Daftar Riwayat Hidup.
n. Surat pernyataan Sehat Khusus Covid-19 dan Tidak mempunyai penyakit
penyerta (komorbiditas)

Ketentuan Penyampaian Dokumen Persyaratan sebagai berikut:

1) Penyampaian dokumen persyaratan wajib mematuhi protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)
2) 1 (satu) rangkap asli diserahkan kepada PPS di wilayah setempat; dan
3) 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip calon KPPS.

Untuk Informasi lebih lanjut silakan menghubungi Sekretariat PPS di wilayah setempat.
Format Formulir Pendaftaran, Surat Pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup dapat
diunduh di website KPU Dharmasraya www.kpud-dharmasrayakab.go.id

Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat PPS di wilayah setempat . pada

tanggal 12 s.d 18 Oktober 2020 (Pukul 08.00-16.00 WIB).

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Dikeluarkan di Pulau Punjung

Pada tanggal 6 Oktober 2020

Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Dharmasraya,

dto

Maradis
 SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS ……NAGARI………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………/....... tahun

Pendidikan Terakhir : …………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS untuk Pemilihan
Gubernur dan wakil Gubernur Sumatera Barat serta Bupati dan wakil Bupati Dharmasraya
Tahun 2020.

..................., ..............................2020

Pendaftar,

( .....................................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA
BARAT SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI DHARMASRAYA TAHUN 2020

Foto
Berwarna

3x4

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................

c. jumlah anak ...... orang

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

 b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

11. Pengalaman Pekerjaan : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

12. Pengalaman : a. ......................................... tahun …..

Kepemiluan
b. ......................................... tahun …..

c. ......................................... tahun …..

d. ......................................... tahun …..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS...........Nagari …………………….

..................., ..........................2020

( .....................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………..
Usia …………………/ ...........Umur
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim
kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilu dan pemilihan;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP kabupaten/Kota
atau DKPP;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode berturut-turut sebagai anggota KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu di
semua tingkatan;
9. Bersedia melaksanakan pemeriksaan terkait Covid-19 setelah
dinyatakan lulus sebagai anggota KPPS
10. Bersedia bekerja dan menaati protokol kesehatan dalam pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Desease 2019 ( Covid 19 ).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Sumatera Barat serta Bupati dan Wakil Bupati Dharmasraya Tahun 2020.

..................., ..............................2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)
 SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID-19 DAN TIDAK MEMPUNYAI
PENYAKIT PENYERTA (KOMORBIDITAS) CALON ANGGOTA KPPS PEMILIHAN SERENTAK
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………….
NIK :……………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia :…………………………………./…..tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Riwayat Kesehatan

Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”

Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid 19
seperti diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah sakit Ya Tidak Keterangan:
karena penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll dalam satu tahun
terakhir (Juni 2019 – Mei
2020)
Mengkonsumsi obat-obatan Ya Tidak Keterangan:
secara rutin untuk penyakit
diabetes, hipertensi, asma,
jantung, kanker dll
Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
 d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat Ya Tidak
(Positif)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Calon Anggota
KPPS………..Nagari ……………………………….Kecamatan………………………………….
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian
hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan
COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

……………, ………….. 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

……………....…….…….