MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TENTANG GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

Disusun oleh :
KELOMPOK 6
1. ALFA L.W. YENSENEM
2. JULIAN P. KRISPUL
3. NUR W.S RAHMAWATI
4. NURUL IZZAH H.P
5. OKTO W. NAINGGOLAN
6. SAHAKA ROMBOUW
7. ZAHARIA

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA PROGRAM STUDY

KEPERAWATAN DIPLOMA III AKADEMI KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT MARTHEN INDEY T.A 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat tuhan yang masa esa, karena berkat
rahmatnya dan kurunianya lah kami dapat menyelesaikan makalah Keperawatan
medical bedah 1 tentang Gangguan pembuluh darah perifer
Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna untuk menambah wawasan
serta pengetahuan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa didalam makalah ini
terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap
adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang akan kami buat di
masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yg sempurna tanpa saran
yang membangun.
Semoga makalah ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Kami
mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen yang telah memberikan
kesempatan dan kepercayaan kepada kami untuk membuat tugas makalah ini.

Jayapura ,
19 september 2019
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

BAB I PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

BAB II PEMBAHASA
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

BAB III PENUTUP

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem peredaran darah merupakan salah satu sistem organ yang paling
penting, yang bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan penting tertentu.
Ini terdiri dari darah , pembuluh darah dan jantung . semua komponene ini
memainkan peran pentinngdalam fungsi normal dari hati manusia dan sistem
peredaran darah secara keseluruhan . jantutng memompa darah ke berbagai organ
melalui pembuluh darah, di mana oksigen dan nutrisi didistribusikan ke bagian –
bagian tubuh .

Sesuai penelitian medis, penyakit dan gangguan dari account sistem

peredaran darah untuk angka kematian tertinggi di bandingkan dengan penyakit
lain. Kedua, keturunan dan faktor genetik bertanggung jawab untuk menyebabkan
penyakit sistem peredaran darah manusia . namun demikian , sangat statistik saat
ini mengklaim peningkatan angka masalah jantung dan sirkulasi , sangat pentinng
bagi kita untuk belajar tentang masalah – masalah terkait .
Fungsi utama dari sistem sirkulasi adlah untuk memasukkan oksigen , hormon ,
dan nutrisi pentinng lainnya ke sel-sel tubuh dan jaringan.dalam siklus ini , juga
melakukan pekerjaan menggantikan karbon dioksida dengan oksigen . setiap
gangguan atau penyimpangan dalam siklus peredaran darah menyebabkan kondisi
medis , yanng dapat ringan sampai parah

B. Rumusan Masalah
Bagiamana konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pembuluh
darah perifer

C. Tujuan
Agar mamhasiswa dan mahasiswi akademi keperawatan rsmi dapat memahami
tentanngg penyakit dan mengaplikasikan tata laksana keperawatan pada kllien
dengan gangguan pembuluhan darah perifer

D. Manfaat
Uuntuk mengetahui dan memahami konsep keperawatan pada klien gangguan
pembuluh darah perifer
 BAB. II
PEMBAHASAN

GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

A.   Definisi
Penyakit Vaskular Peripheral merupakan penyakit pembuluh darah perifer
mempengaruhi sirkulasi darah ke bagian tubuh yang ekstrimitas. Penyakit
vaskular termasuk segala kondisi yang mempengaruhi sistim peredaran darah
anda. Ini mencakup dari penyakit-penyakit arteri-arteri, vena-vena dan
pembuluh-pembuluh limfa anda sampai ke kekacauan-kekacauan darah yang
mempengaruhi sirkulasi. (Suzanne C Smeltzer, 2001)
B.   Etiologi
1.    Gagal jantung
2.    Infeksi
3.    Perubahan pembuluh darah dan pembuluh limfe
4.    Proses penuaan
(Suzanne C Smeltzer, 2001)
C.   Manifestasi Klinis
1.    Nyeri
Nyeri berat seperti kram pada ekstremitas disebabkan oleh
ketidakmampuan system arteri mencukupi kebutuan aliran darah kejaringan
saat menghadapi peningkatan kebutuhan akan nutrisi. Karena jaringan dipaksa
menyelesaikan siklus energy tanpa nutrisi, maka akan dihasilkan metabolit
otot dan asam laktat. Nyeri akan dirasakan ketika metabolit mengganggu
ujung syaraf jaringan sekitarnya.

2.    Perubahan kulit
Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas yang dingin
dan pucat, kekurangan oksigen, sianosis.
3.    Denyut nadi lemah
Penyakit arteri oklusif mengganggu aliran darah dan dapat menurunkan
atau menghilangkan denyutan nadi pada ekstremitas.
4.    Edema
Penurunan aliran darah vena mengakibatkan peningkatan tekanan vena,
diikuti peningkatan tekanan hidrostatik perifer, filtrasi bersih cairan keluar
dari kapiler ke rongga intertisial, dan selanjutnya terjadi edema
5.    Kelemahan
6.    Ganggren
Gangguan akan terjadi setelah iskemia berat yang lama dan menunjukan
adanya nekrosis jaringan.
7.    Kesemutan
8.    Disfungsi Ereksi
D.   Patofisiologi
Penurunan aliran darah melalui pembuluh darah perifer merupakan tanda pada
semua penyakit vaskuler perifer. Efek fisiologis berybahnya aliran darah
tergantung pada besarnya kebutuhan jaringan yang melebihi suplai oksigen dan
nutrisi yang tersedia. Bila kebutuhan jaringan tinggi, maka bila terjadi sedikit
penurunan aliran darah dapat mengganggu pemeliharaan integritas jaringan
sehingga jaringan menjadi iskemi (kekurangan suplai darah), malnutrisi dan
kematian apabila kekurangan aliran darah tersebut tidak diperbaiki.
Gagal jantung, aliran darah perifer yang tidak memadai terjadi bila kerja
pemompaan jantung tidak efisien. Gagal jantung kiri menyebabkan penimbunan
darah diparu dan penurunan aliran kedepan atau curah jantung. Gagal jantung
kanan menyebabkan kengesti vena sistemik dan penurunan aliran darah.
Perubahan pembuluh darah dan pembuluh limfa. Pembuluh darah yang utuh,
paten dan responsive diperlukan untuk menyalurkan oksigen yang cukup ke
jaringan dan mengangkat sampah metabolisme. Arteri dapat mengalami obstruksi
akibat plak aterosklerosis, thrombus atau embolus. Arteri dapat rusak atau
mengalami obstruksi akibat trauma kimia atau mekanis, infeksi atau proses
radang, gangguan vasospastik dan malformasi congenital. Oklusi arteri yang
mendadak menyebabkan iskemia berat pada jaringan, sering irreversible dan
berakir dengan kematian jaringan. Bila oklusi arteri berlangsung secara bertahap,
resiko kematian jaringan mendadak lebih rendah karena sirkulasi kolateral
mempunyai kesempatan untuk berkembang.
Aliran darah vena menurun akibat trobus yang menyumbat vena, katup vena yang
inkompeten, atau oleh menurunya efktifitas kerja pemompaan otot disekitarnya.
Penurunan aliran darah vena mengakibatkan peningkatan tekanan vena, diikuti
peningkatan tekanan hidrostatik perifer, filtrasi bersih cairan keluar dari kapiler ke
rongga intertisial, dan selanjutnya terjadi edema. Jaringan edema tidak mampu
menerima nutrisi yang memadai dari darah dan sebagai konsekuensinya jaringan
tersebut lebih peka terhadap kematian dan infeksi.
Sumbatan pembuluh limfe juga dapat mengakibatkan edema. Pembuluh limfe
dapat mengalami penyumbatan oleh tumor atau kerusakan akibat trauma mekanis
atau proses radang.
Proses penuaan menghasilkan dinding pembuluh darah yang mempengaruhi
transportasi oksigen dan nutrisi kejaringan. Lapisan intima menebal sebagai akibat
proliferasi seluler dan fibrosis. Serabut elastic di lapisan media mengalami
klaisifikasi, tipis dan terpotong dan kolagen tertimbun di lapisan intima maupun
media. Perubahan tersebut mengakibatkan kekakuan pembuluh darah, yang
meningkatkan tekanan perifer gangguan aliran dara, dan peningkatan kerja
ventrikel kiri.  
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.   Pengkajian
1.    Identitas  klien : selain nama klien, juga orangtua; umur, alamat, asal kota dan
daerah.
2.    Riwayat kesehatan
a.     Keluhan utama : penyebab utama klien sampai dibawa ke rumah sakit.
b.    Riwayat penyakit sekarang : tanda dan gejala klinis gangguan vaskuler
perifer, gejala yang mudah diamati adalah nyeri sperti krrem yang hilang saat
istirahat.
c.     Riwayat penyakit dahulu : untuk mengidentifikasi adanya faktor-faktor
penyulit atau faktor yang membuat kondisi pasien menjadi lebih parah
kondisinya.  Komplikasi dari penyakit terdahulu dapat menjadi pertimbangan
dalam penanganan aterosklerosis. Adanya penyakit hipertensi, ataupun penyakit
kardiovaskuler lain dapat dipertimbangkan pengaruhnya terhadap terjadinya
gangguan vaskuler. 
d.    Riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit yang diderita oleh anggota
keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
3.    Pola fungsi kesehatan
a.     Pola nutrisi-metabolik.
Kehilangan nafsu makan. Pada awal kejadian adanya mual atau muntah (adanya
peningkatan intra kranial) kehilangan senasai pada lidah, dagu, tenggorokan dan
gangguan menelan.
b.    Pola eliminasi
Adanya perubahan pola eliminasi, anuria, inkontensia urine, distensi abdomen,
tidak ada bising usus ( illeus paralitik ).
c.     Pola aktifitas-latihan
Adanya kesukaran terhadap aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis atau hemiplegi, mudah lelah.
d.    Pola tidur dan istirahat
Kesukaran untuk istirahat karena kelemahan secara umum dan gangguan
penglihatan.
e.     Pola sensorik
Adanya sinkop atau pusing, nyeri kepala menurunnya penglihatan atau kekaburan
pandangan, gangguan penciuman atau perabaan atau sentuhan menurun terutama
pada daerah luka dan ekstremitas, status mental, koma, ekstremitas lemah atau
paralisis, tidak dapat menggenggam, paralisis wajah, tidak dapat bicara,
berkomunikasi secara verbal, kehilangan pendengaran, penglihatan, sentuhan,
refleks pupil, dan dilatasi.
4.     Pemeriksaan fisik, fokus pada sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi
Pemeriksaan tanda-tanda vital TD, Nadi, RR dan Suhu penting dilakukan untuk
mengetahui tanda awal dari ketidakstabilan hemodinamik tubuh, gambaran dari
tanda vital yang tidak stabil merupakan indikasi dari peningkatan atau penurunan
kondisi perfusi jaringan dan kegagalan jantung dalam berkontraksi.
a.     Keluhan atau adanya nyeri: Pada identifikasi nyeri perlu dikaji lebih dalam
seberapa besar nyeri muncul, lokasi dan sifat nyeri termasuk penjalaran dari nyeri
yang muncul sehingga dapat diklasifikasikan daerah/area yang mengalami
aterosklerosis. Adanya nyeri yang terkaji dapat menjadi patokan, didaerah mana
kira-kira lokasi yang mengami penyumbatan dan setelah itu perlu di identifikasi
kembali dengan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membuktikan dan
mempertegas kondisi pasien.
b.    Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang sangat penting dilakukan
karena adanya perubahan tanda-tanda vital menunjukkan kelainan sirkulasi dalam
sistem sistemik tubuh. Dengan asumsi penurunan kontraktilitas otot-otot jantung,
maka denyut nadi akan menurun dan juga tekanan darah naik lama kelamaan akan
menurun karena penurunan cardiac output. Oleh karena itu pengkajian terhadap
tanda-tanda vital sangat perlu dilakukan sebagai indikasi awal adanya kelainan
sistemik tubuh.
c.     Pemantauan Hemodinamik
Disamping pemantauan TTV, perlu juga haru dikaji sistem hemodinamik tubuh,
karena adanya perubahan curah jantung, maka sirkulasi juga akan berkurang,
demikian juga cairan dan keseimbangan cairan akan berpengaruh terhadap
tekanan hemodinamik tubuh
d.    Pemamtauan perubahan penampakan dan temperature kulit
-        Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas dingin
-        Rubor terlihat dalam 20 menit sampai 2 menit setelah ektremitas tergantung
dan merupakan petunjuk adanya kerusakan arteri dimana pembuluh darah tidak
mampu berkonstruksi.
-        Sianosis
-        Rambut hilang
-        Kuku rapuh
-        Kulit kering
-        Atropi dan ulserasi
-        Edema bilateral atau unilateral
5.    Pemeriksaan penunjang
a.     ECG (Electrocardiogram)
ECG bermanfaat dalam mengidentifikasi iskemia miokardium, apalagi dalam
kondisi istirahat. Adanya gambaran depresi S-T atau horizontal 1mm atau lebih
diluar titik J, bersifat khas, walaupun tidak patognomonik iskemia kardium.
Gambaran lain dari adanya kelainan ECG mencakup perubahan gelombang ST-T
nonspesifik, kelambatan hantaran atrioventrikularis dan intraventrikel serta
aritmia bersifat non spesifik untuk penyakit jantung koroner aterosklerotik.
b.    Laboratorium darah
Lipid darah (lemak) bahwa telah diketahui bahwa hiperlipidemia adalah suatu
faktor penting dalam perkembangan aterosklerosis koronaria. Demikian juga
peningkatan kadar gula darah yang diatas rata-rata, hal ini menunjukkan adanaya
risk factor lain yang dapat menyebabkan aterosklerosis.
 -        Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat
mempengaruhi kontraktilitas, contoh: hipokalemia atau hiperkalemia.
-        Sel darah Putih (SDP) : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak
sehubungan dengan proses inflamasi.
-        Kecepatan sedimentasi : apabila meningkat maka menunjukkan adanya
inflamasi.
-        Kimia : mungkinnormal tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ
akut atau kronis.
-        Kolesterol atau trigeliserida serum : meningkat, menunjukkan
arteriosclerosis.
c.     Pemeriksaan dengan Echokardiografi
Pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan echo-kardiografi, dari
pemeriksaan ini dapta dilihat lokasi penyumbatan dan berapa besar tingkat aliran
darah yang mengaliri koroner dan jantung, dan dilihat juga seberapa besar adanya
penyumbatan aliran tersebut. Dari hasil echo yang dapat memotret dari 3 dimensi
memungkinkan diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan akan tepat sasaran.
d.    Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner dan biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi
ventrikel kiri (fraksi ejeksi).
e.     Pemeriksaan Photo thorak
Hasil, mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung didug gagal
jantung koroner atau aneurisme ventrikuler. Pemeriksaan ini disamping untuk
mengetahui seberapa besar adanya pembesaran jantung, juga untuk mengetahui
dan mengidentifikasi gangguan sistem respirasi terutama paru. Dengan adanya
photo thorak dapat diketahui secara dini adanya pneumonia atau infeksi lain
sehingga faktor penyulit tersebut dapat dicegah dan ditangani dengan cepat.

B.   Diagnose dan intervensi

1.    Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : meningkatkan suplai darah arteri ke ekstremitas.
Kriteria hasil :
-        Ekstremitas hangat pada perabaan
-        Warna ekstremitas membaik
-        Melakukan seri latihan Bueger Allen 6 kali, 4 kali secukupnya
Intervensi :
a.    Menurunkan ekstremitas dibawah jantung.
Rasional : ekstremitas bawah yang tergantung memperlancar suplai darah arteri.
b.    Mendorong latihan jalan seddang atau latihan ekstremitas bertahap.
Rasional : latihan otot memperbaiiki aliran darah dan pertumbuhan sirkulasi
kolateral.
c.    Mendorong latihan postural aktif (latihan Bueger Allen).
Rasional : dengan latihan postural, pengisian akibat gravitasi terganggu sehingga
pembuluh darah menjadi kosong.
Tujuan : mengurangi kongesti vena.
Kriteria hasil :
-        Mengurangi edema ekstremitas
Intervensi :
a.    Meninggikan ekstremitas diatas jantung.
Rasional : peninggian ekstremitas melawan tarikan gravitasi, meningkatkan aliran
balek vena, dan mencegah statis vena.
b.    Dilarang berdiri diam atau duduk terlalu lama.
Rasional : berdiri diem atau beridir lama mengakibatkan statis vena.
c.    Mendorong pasien untuk berjalan-jalan
Rasional : berjalan-jalan memperbaiki aliran balek vena dengan mengaktifasi
pompa otot.
Tujuan : memperbaiki vasodilatasi dan mencegah penekanan perifer.
Kriteria hasil :
-        Tidak merokok
-        Menghindari menyilang kaki
-        Melindungu ekstremitas dari pejanan dingin
Intervensi :
a.    Menjaga suhu hangat dan menghindari suhu dingin.
Rasional : kengahatan memperbaiki aliran arteri dengan mencegah efek
vasokontriksi akibat dingin.
b.    Melarang merokok.
Rasional : nikotin menyebabkan vasospasme yang menghambat sirkulasi perifer.
c.    Memeberikan penyuluhan cara menghinddari emosi, penatalaksaan stres.
Rasional : stress emosional menyebabkan vasokontriksi perifer dalam
menstimulasi system saraf sismpatis.
d.    Memdorong menghinddari memakai pakaian dan aksesoris yang mengikat
(missal, sabuk yang terlalu ketat)
e.    Mendorong untuk menghindari menyilang kaki
Rasional : menyilangkan kaki menyebabkan penekanan pembuluh darah dengan
gangguan sirkulasi statis vena
f.     Mendorong untuk menghindari obat vasodilator dan penyekap adrenegik
sesuai resep dengan pendekatan keperawatan yang sesuai.
Rasional : vasodilator melemaskan otot polos, bahan adrenergic menyekat respon
terhadap impuls saraf simpatis atau sirkulasi ketokolamin.

2.    Nyeri berhubungan dengan gangguan kemampuan pembuluh darah

menyuplai oksigen.
Tujuan : menghilangkan nyeri.
Kriteria hasil :
-        Nyeri hilang atau berkurang
Intervensi :
a.    Memperbaiki sirkulasi.
Rasional : perbaikan sirkulasi perifer meningkatkan oksigen yang disuplai ke otak
dan megurangi akumulasi metabolit yang menyebabkan spasme otot.
b.    Memberikan Analgetik sesuai dengan resep dengan pendekatan keperawatan
yang sesuai.
Rasional : analgetik mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien berpartisispasi
dalam aktifitas dan latihan memperbaiki sirkulasi.

3.    Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi

Tujuan : pencapaian atau mempertahankan integritas jaringan.
Kriteria hasil :
-        Menghindari trauma dan iritasi kulit
-        Mengenakan sepatu pelindung
-        Setia kepada aturan higiene
-        Makan diet seimbang yang mengandung cukup protein, vitamin B dan
vitamin C
Intervensi :
a.    Menginstruksikan cara menghindari trauma terhadap ekstremitas.
Rasional : jaringan dengan nutrisi buruk peka terhadap trauma dan infeksi bakteri,
penyembuhan luka melambat dan berhenti sehubungan dengan perfusi jaringan
yang buruk.
b.    Memdorong pemakaian sepatu dan bantalan pelindung pada daerah yang
tertekan.
Rasional : sepatu dan bantalan pelindung mencegah cedera dan lepuh.
c.    Mendorong hygiene ketat mandi dengan sabun netral, mengoleskn pelembab,
memotong kuku dengan hati-hati.
Rasional : sabun netral dan pelembab mencegah kekeringan dan pecah-pecah
kulit.
d.    Diperingatkan untuk menghindari gosokn atau garukan kuat.
Rasional : menggaruk dan menggosok dapat menyebabkan abrasi kulit dan invasi
bakteri.
e.    Promosi nutrisi yang baik asupan vitanib B dan C yang adekuat dan protein,
mengontrol obesitas.
Rasional : nutrisi yang bagus akan berguna pada proses penyembuhan dan
mencegah kerusakan jaringan.

4.    Deficit pengetahuan mengenai aktifitas perawatan diri.

Tujuan : patuh dalam menjalankan program perawatan diri.
Kriteria hasil :
-        Melakukan perubahan posisi sesering yang dianjurkan
-        Melakukan latihan postural sesuai yang dianjurkan
-        Minum obat sesuai resep
-        Melakukan upaya pencegahan trauma
-        Melaksanakan program penatalaksaan stress
Intervensi :
a.    Mengikutsertakan keluarga atau orang terdekat dalam program penyuluhan
Rasional : kepatuhan dalam program perawatan dalam meningkat apabila pasien
menerima dukungan dari keluarga dan kelompok dukungan diri yang sesuai.
b.    Memberikan instruksi tertulis mengenai perawatan kaki, tungkai, dan
program perawatan.
Rasional : instruksi tertulis sebagai pengingat dan penguat informasi.
c.    Merujuk kekelompok bantuan diri sesuai keperluan, missal klinik penghentian
rokok, penatalaksaan stress, penatalaksaan berat badan, dan program latihan.

C.   Evaluasi 
1.    Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
a.    Memperlihatkan peningkatan suplai darah arteri ke ekstremitas
-        Ekstremitas terasa hangat bila disentuh
-        Warna kulit membaik (bebas dari rubor dan sianosis)
-        Nadi peifer teraba
b.    Penurunan kongesti vena
-        Meninggikan ekstremitas bawah sesuai yang dianjurkan
-        Menghindari berdiri diam atau duduk terlalu lama
-        Edema berkurang
c.    Memperbaiki vasodilatasi, mencegah kompresi vaskuler
-        Melindungu ekstremitas dari pajanan dingin
-        Tidak merokok
-        Menjalankan program penatalaksaan stress
-        Memakai pakaian yang tidak ketat
-        Tidak melipat tungkai
-        Minum obat sesuai resep
2.    Nyeri berhubungan dengan gangguan kemampuan pembuluh darah
menyuplai oksigen.
Bebas dari rasa nyeri
3.    Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Integritas jaringan terpelihara
-        Menghindari trauma dan iritasi kulit
-        Mengenakan sepatu pelindung
-        Mematuhi aturan kebersihan
-        Makan diet seimbang yang cukup mengandung protein, vitamin B dan C
4.    Deficit pengetahuan mengenai aktifitas perawatan diri.
Melakukan aktifitas perawatan diri