1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Berniqa Andira RA
MAHASISWA
NIM P1337431118019
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA : An. D_______________ SUKU : ______ PEKERJAAN : _______
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 1 thn JENIS : Laki-laki
KELAMIN
KASUS
An D, laki-laki dengan tgl lahir 12 Februari 2019. BB = 5,5 Kg ( BB lahir 2,75 Kg), PB =
69,5 cm dirawat dirumah sakit dengan diagnosis TB paru. Pasien mengalami diare 1
minggu, batuk pilek, dan selalu muntah setiap kali makan. Ibu pasien mengaku anak
susah makan mulai usia 8 bulan. Kebiasaan makan pagi dengan bubur lauk kuah opor (3
sdm ) siang sayur bening bayam ( ½ mangkok sedang, sore nasi dengan bakso ( 1/ 2
mangkok). Pasien jarang makan buah seminggu ½ buah pisang ambon dilumatkan.
Pasien masih minum ASI sekehendak. Berat badan pasien tidak pernah naik sejak 5
bulan terakhir. Berdasarkan hasi laboratorium Hb = 7,3g/dl, pemeriksaan fisik N=96
X / mnt, Suhu 36C, kaki odema dan tampak kurus ,lemah dan rambut tipis merah.

DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

- Selalu muntah setiap kali makan

- Kebiasaan makan pagi bubur dg lauk kuah opor (3 sdm)
- Makan siang sayur bening bayam (1/2 mangkok sedang)
- Makan sore nasi dengan bakso (1/2 mangkok)
- Jarang makan buah, seminggu ½ pisang ambon dilumatkan
- Minum asi sekehendak

Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Pagi Bubur Bubur 15 gr 27 0,45 0,045 5,97
Kuah opor Santan 5 gr 6,1 0,1 0,5 0,38
Siang Bening Bayam 50 gr 8 0,45 0,2 1,45
bayam
Sore Nasi Nasi 25 gr 45 0,75 0,075 9,95
Bakso Daging sapi 25 gr 50,25 4,7 3,5 0
Buah Pisang 25 gr 27,25 0,2 0,125 6,575

Asupan 163,6 6,65 4,445 24,325

Kebutuhan 1000 18 33.3 160
% 24% 57% 19% 24%

Kesimpulan : Asupan pasien tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
- Kadar Hb : 7,3 g/dL (Normal 12-15 gr/dL)

Kesimpulan : Pasien mengalami anemia.

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
 2
- BB : 5,5 kg
- PB : 69,5 cm

Status gizi : = - 4,6

- BBI : (umur x 2) + 8
: 10 kg

Kesimpulan : status gizi pasien termasuk gizi buruk.

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

- N : 96x/menit (Normal : 70 -120x/menit)

- Suhu : 36ºC (Normal : 36,5º)
- Terdapat odema pada kaki
- Tampak kurus, lemah
- Rambut tipis dan merah

Kesimpulan : pasien mengalami hipotermia.

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
- Dirawat di rumah sakit dg diagnosis TB Paru
- BB tidak pernah naik sejak 5 bula terakhir
- Mengalami diare 1 minggu
- Batuk dan pilek selalu muntah saat makan
- Susah makan mulai usia 8 bulan

Kesimpulan : pasien menderita penyakit infeksi TB Paru dan BB tidak mengalami kenaikan.

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
Inadekuat oral
1. Pengetahuan gizi ibu kurang Presentase kecukupan kurang
intake
2. Anemia Inadekuat oral intake Kadar hb rendah
3. Gizi buruk Tidak cukup makanan Hasil antropometri/ Z-Score
 3

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

- Inadekuat oral intake berkaitan dengan pengetahuan gizi ibu yang kurang ditandai presentase
kecukupan kurang
- Anemia berkaitan dengan inadekuat oral intake ditandai kadar Hb yang rendah
- Gizi buruk berkaitan dengan tidak cukup makanan ditandai hasil antropometri / Z-Score

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET: Fase stabilisasi enteral F75
TUJUAN :
 Memberikan kebutuhan anak secara bertahap
 Memberikan kebutuhan makanan sesuai dengan kebutuhannya dalam terapi syok

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Fase Stabilisasi Fase Transisi
Energi = 100 x BBA Energi = 150 kkal x 5.5
= 100 x 5.5 kg = 825 kkal
= 550 kkal

Range = 500 – 600 kkal

Protein = 1.5 x 5.5 kg Protein = 2.5 gram x 5.5
= 8.25 gram = 13.75 gram

Range = 7.84 – 8.65 gram

Lemak = 30% x 550 / 9 Cairan = 150 ml x 5.5
= 18.3 gram = 825 ml

Range = 17.4 – 19.2 gram

KH = 550 – (8.25 x 4 ) – (18.3 x 9) / 4
= 88.1 gram

Range = 83.7 – 92.5 gram

Cairan = 100 x 5.5 Fase Rehabilitasi
= 550 ml/kgBB
Energi = 200 kkal x 5.5
= 1100 kkal
Protein = 3.5 x 5.5
= 19.25 gram
Cairan = 200 ml x 5.5
= 1100 ml

Makanan 1100 kkal

Dari F135 dengan frekuensi 3x = 405 kkal
Makanan lumat + 1 sari buah:
1100-405 = 695 kkal

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI : JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN/ (food delivery):
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
F 75 Oral 8X Energy = 600 kalori
Protein = 8.25 gram
Lemak = 18.3 gram
KH = 88.1 gram
Cairan = 550 ml/kgBB
F 100 Oral 9X
F 135 Oral 3X
 4
Makanan Lumat 3x makanan lumat, 1 sari
buah

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
- Sumber protein hewani: - Makanan dengan serat tinggi
susu, daging ayam, atau - Susu tinggi laktosa
telur - Makanan jajanan yang tidak bersih, karena akan
- Sumber protein nabati: menyebabkan sakit perut/diare
tempe, tahu, dan kacang- Minuman yang mengandung alkohol atau soda seperti soft
kacangan drink karena akan menyebabkan anak cepat kenyang dan
- Minyak, margarine, santan, tidak mau makanan utama
dan kelapa dalam jumlah
terbatas karena
menyebabkan anak cepat
kenyang, sehingga susah
untuk makan
- Sayuran rendah serat:
wortel, labu siam
- Buah/sari buah dengan
sumber vit A dan C seperti
jeruk, apel, pepaya, dll
- Sumber karbohidrat: rendah
serat
- Susu rendah laktosa
 5

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
UNTUK KASUS GIZI BURUK

Formula 75 (100ml)
- 3 g susu bubuk skim
- 2 g minyak kelapa
- 1 g minyak canola
- 5 g gula halus
- 5 g maltodextrin
Formula 100 (100 ml)
- 8,5 g susu bubuk skim
- 1,5 g minyak kelapa
- 1,2 g minyak canola
- 4,5 g gula halus
Formula 135 (100 ml)
- 12 g susu bubuk skim
- 3 g minyak kelapa
- 2 g minyak canola
- 6,5 g gula halus

Makanan saring
Nama bahan Porsi Energi Protein Lemak KH
Makanan pokok 1 175 4 0 40
Lauk Hewani
Rendah 1 50 7 2 0
Lauk hewani sedang 0,5 37,5 3,5 2,5 0
Lauk nabati 1,5 112,5 7,5 4,5 10,5
Sayur 1,5 37,5 1,5 0 7,5
Minyak 1 1/2 75 0 13,5 0
Gula 3 75 3 0 15
Buah 4 100 4 0 20
           
  TOTAL 662,5 30,5 22,5 93

Perencanaan menu
Bahan penuk
Pagi Menu makanan ar Berat energi protein lemak kh
bubur
sumsum Tepung beras 1/4 12,5 43,75 1 0 10
Ayam tanpa
Pepes ayam kulit 1/2 20 25 3,5 1 0
  Tomat 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
Tim tempe Tempe 1/2 55 37,5 2,5 1,5 3,5
  Santan 1/2 2,5 25 0 4,5 0
Puree buah Pisang 1 50 25 1 0 5
Gula 1 13 25 1 0 5 0
bubur
Siang sumsum Tepung beras 1/4 12,5 43,75 1 0 10
Gadon
daging +
labu siam Daging sapi 1/2 17,5 25 3,5 1 0
  Labu siam 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
  Santan 1/2 20 25 0 4,5 0
sup bola
tahu + sayur Tahu 1/2 25 37,5 2,5 1,5 3,5
  bayam 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
  Wortel 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
  tepung terigu 1/4 12,5 43,75 1 0 10
Puding buah Buah naga 1 50 25 1 0 5
  Agar agar 1 2 0 0 0 0
  Gula 1 13 25 1 0 5
bubur
Malam sumsum Tepung beras 1/4 12,5 43,75 1 0 10
Telur kuah
kuning Telur 1/2 27,5 37,5 3,5 2,5 0
  Minyak 1/2 2,5 25 0 4,5 0
  Bayam 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
Tim tahu
wortel Tahu 1/2 55 37,5 2,5 1,5 3,5
  Wortel 1/4 25 6,25 0,25 0 1,25
Sari buah Jeruk manis 2 220 50 2 0 10
 6
  Gula 1 13 25 1 0 5
               
  TOTAL     662,5 30,5 22,5 93
7
8
9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goring
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya The
Pisang
Semangka