ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Di Desa Sumber Porong Lawang

OLEH :

ARI PUJI LESTARI

NIM. 2014901091

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

MOJOKERTO

2020-2021
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. Identitas Perawat
Nama perawat : Ari Puji Lestari
Tanggal pengkajian : 15/02/2021
Jam pengkajian : 08.00

B. Biodata Klien
Nama : Tn. R
Umur : 70 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Status penikahan : Duda
Alamat : Lawang

Biodata Penangung jawab Klien (bila ada)

Nama : Tn. B
Pekerjaan : Sopir
Hubungan dengan klien : Anak kandung

C. Riwayat Kesehatan Lansia

1. Keluhan utama
Kx kadang mengeluh nyeri linu linu kaki saat dibuat jalan
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Kx sejak bertambahnya usia kakinya sering linu linu.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Istri px meninggal pada tahun 2005 karena kecelakaan.
4. Riwayat Kesehatan dahulu
Px tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes sebelumnya

Pengkajian 11 Pola Gordon

1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Kx apabila terdapat masalah kesehatan pergi diantar anaknya ke fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai jaminan kesehatan yg dimiliki

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Dalam batas normal

3. Pola Eliminasi
Eliminasi kx dalam batas normal

4. Pola aktivitas-Latihan
Kx beraktivitas dengan normal meskipun ketika jalan kadang linu linu, aktivitas dila
kukan pelan-pelan dan hati-hati.
 5. Pola Istirahat dan Tidur
Kx tidur 7-8 jam/hari

6. Pola Kognitif-Perseptual
Saat ini dalam batas normal

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

Px merasa saat ini dirinya sudah cukup baik dalam membesarkan anak-anaknya.

8. Pola Peran Hubungan

Px sebagai ayah dari 3 orang anak dan semua anaknya sudah berkeluarga dan memil
iki rumah sendiri sendiri.

9. Pola Seksual-Reproduksi
Px tidak ada keluhan tentang reproduksi

10. Pola Koping-Toleransi Stress

Px apabila ada masalah menghubungi anak-anaknya untuk merundingkan dan meng
ambil keputusan bersama.

11. Pola Nilai-Kepercayaan

Px beragama Islam, sholat 5 waktu, dan melaksanakan sunah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum cukup baik
2. Tingkat kesadaran
GCS 456 (composmentis)

3. Tanda vital: TD : 130/95 mmHg N : 82x/menit S :36.2 0C P : 20x/menit

4. Ukur: TB : 170 cm BB : 74 kg
turun naik
5. Keluhan fisik: tidak √ ya
Nyeri pada kaki (linu linu)

6. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan leher : rambut beruban, kepala bentuk normal, simetris, leher tidak
tampak pembesaran vena jugularis
Dada : bentuk normal
Abdomen : Bentuk normal
Integumen : CRT ≤ 2dtk, bersih
Ekstremitas : normal tapi saat jalan terlihat agak pincang karena linu linu, pasien
mengatakan kalau jalan kadang takut jatuh.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada.
2. Pemeriksaan penunjang lain
Tidak ada.

F. PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL/ KOGNITIF/ AFEKTIF/ SOSIAL

1. INDEKS KATZ
a. Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
A kamar kecil, berpakaian dan mandi

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

B kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

C kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

Lain-lain di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kategori Katz Index pada klien adalah tingkat kemandirian A

b. Indeks untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri/tergantung)

Petunjuk :
 Tulis skore sesuai hasil pemeriksaan klien
 Interpretasi hasil :
Skor 130 : Mandiri
Skor 60-125 : Ketergantungan sebagian
Skor 55 : Ketergantungan total
 No Skore Kriteria Skore Keterangan
klien keman-
dirian
1 Makan 10 Frekuensi : 3
kali/hari
Jumlah: 1
porsi/1 kali
makan
Jenis : nasi, lauk
pauk, sayur
2 Minum 10 Frekuensi : 6-8
gelas/hari
Jumlah : 1500
cc
Jenis : air putih,
teh tawar
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 10
tidur, sebaliknya
4 Personal hygiene (cuci muka, 10 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi) 2kali/hari
5 Keluar masuk toilet (membuka 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 10 Frekuensi : 1 –
2 kali/hari
7 Jalan di permukaan datar 10
8 Naik turun tangga 6
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi:1
kali/hari
Konsistensi:
normal (lembek)
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi: 8-10
kali/hari
Warna: normal
(kuning)
12 Olah raga/Latihan 8 Frekuensi:
1x/hari
Jenis: jalan pagi
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 8 Kadang-kadang
Jenis: jalan-jalan
Total 122

indeks Katz klien adalah ketergantungan sebagian

2. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Petunjuk :
 Beri tanda centang (√) sesuai hasil pemeriksaan pada klien
 Jika jawaban benar skore 0
 Jika jawaban salah skore 1
 Interpretasi hasil :
Kesalahan 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 4 – 5 Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahan 6 – 8 Kerusakan intelektual Sedang
Kesalahan 9 – 10 Kerusakan intelektual Berat

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ini ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir (Minimal tahun lahir) ? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan √
pengurangan 3 dari setiap angka baru
(20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 10

Hasil pemeriksaan SPMSQ klien menunjukkan Fungsi intelektual utuh

3. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Petunjuk :
 Beri skor/nilai sesuai hasil pemeriksaan pada klien
 Interpretasi hasil :
Skor 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
Skor 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
Skor 0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Aspek Nilai Nilai/ skor Kriteria

koqnitif maks. klien
Orientasi 5 5 Menyebut dengan benar :
waktu o√   Tahun
o√   Musim
o √ Tanggal
o √ Hari
o √ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada :
ruang o√   Negara Indonesia
o √  Propinsi Jawa Barat
o√   Kota Bandung
o√   Desa
o√   Rumah
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o√   Gelas
o√  Sendok
o√   Piring
Perhatian 5 5 Minta klien meyebutkan angka 100 – 15 sampai 5 kali
dan o√   85
kalkulasi o√   70
o √  55
o√   40
o√   25
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek pada no. 2
kembali (Pada registrasi diatas)
o√   Gelas
o√   Sendok
o√   Piring
Bahasa 9 9 Tunjukan klien benda, tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o√  Jam tangan
o√   Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata – kata ”tidak ada,
jika, dan , atau, tetapi.
o√   Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri
dari 3 langkah :
o√   Ambil kertas ditangan anda
o√  Lipat dua
o√   Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
o√   Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o√   Menulis 1 kalimat
o√   Menyalin 1 gambar
Total skor 30 Tidak ada gangguan kognitif
 4. INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Petunjuk :
 Lingkari sesuai hasil pemeriksaan pada klien dan total skornya
 Interpretasi hasil :
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal√
5–7 Depresi Ringan
8 – 15 Depresi Sedang
16 > Depresi Berat

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih √

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan √

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal √

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas √

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah√

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri √

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri √
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain √

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya √

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu √
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya √

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya √

Skor : 1 artinya Depresi Tidak Ada / Minimal

 ANALISA DATA

No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4
1. DS : Kaki linu linu Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
nyeri
DO : KU cukup baik, jalan tampak
pincang.
TD : 130/95 mmHg N : 82x/menit
S :36.2 0C P : 20x/menit

2 DS : takut jatuh
DO : KU cukup baik, jalan tampak Resiko jatuh
pincang.
TD : 110/80 mmHg N : 82x/menit
S :36.1 0C P : 20x/menit

PRIORITAS MASALAH

1.     Gangguan rasa nyaman nyeri bd gejala penyakit

2.      Resiko jatuh
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan dan Intervensi

keperawatan kriteria hasil
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tin Observasi :
nyeri berhubungan deng dakan keperawatan s 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frek
an gejala penyakit elama 2x24 jam diha uensi , kualitas dan intensitas nyeri
rapkan gangguan ras 2. Identifikasi skala nyeri
a nyaman nyeri dapa 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
t teratasi 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan m
eringankan nyeri
5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hid
up

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologi untuk men
gurangi nyeri
2. Fasilitasi istirahat tidur

Resiko jatuh Setelah dilakukan tin Pencegahan cedera

dakan 1x24 jam resi Observasi
ko jatuh teratasi 1. Sesuaikan alas kaki
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Sosialisasikan klien dan keluarga dengan lin
gkungan rumah
3. Sediakan alas kaki anti slip
Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
kepada klien dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk beberapa menit sebelum berdiri
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI / NO. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

TANGGAL DIAGNOSIS PERAWAT
KEP.
Senin 15 Febru 1 1. Mengidentifikasi lo S : Iya kalau jal ari
ari 2021 kasi, karakteristik, d an linu
urasi, frekuensi , ku
alitas dan intensitas O : KU cukup b
nyeri aik, px tampak t
2. Mengidentifikasi sk enang, skala nye
ala nyeri ri 3,
3. Mengajarkan teknik TD : 130/95 mm
nafas dalam untuk Hg N : 82x/
mengurangi nyeri menit, S :36.2 0
4. Melakukan kompres C, P : 20 x/meni
hangat untuk mengu t
rangi nyeri
5. Memfasilitasi istirah A : Masalah bel
at tidur um teratasi

P : intervensi dil
anjutkan

Senin 15 Febru 1. Menyesuaikan ala S : saya itu takut ari

ari 2021 2 s kaki dan alas kaki yan jatuh kalo nggak
g anti slip ada orang
2. Menyediakan pen
cahayaan yang memada O : Px KU cuk
i up, GCS 456, te
3. Mensosialisasika nang, kadang jal
n klien dan keluarga de an pincang
ngan lingkungan rumah TD : 130/95 mm
4. Menganjurkan be Hg N : 82 x/
rganti posisi secara perl menit, S :36.2 0
ahan dan duduk dulu be C, P : 20 x/meni
berapa menit sebelum b t
erdiri
A : Masalah tera
tasi
P : intervensi dil
anjutkan secara
mandiri

Selasa 16 Febr 1 1. Mengidentifikasi lok S : Nyerinya sud ari

uari 2021 asi, karakteristik, dur ah berkurang ba
asi, frekuensi , kualit nyak bu
as dan intensitas nye
 ri O : KU cukup b
2. Mengidentifikasi sk aik, px tampak t
ala nyeri enang, skala nye
3. Mengajarkan teknik ri 1,
nafas dalam untuk TD : 128/90 mm
mengurangi nyeri Hg N : 80 x/
4. Memfasilitasi istirah menit, S :36.0 0
at tidur C, P : 20 x/meni
t

A : Masalah tera
tasi

P : intervensi dil
anjutkan secara
mandiri