KATA PENGANTAR

Puji Syukur kepada Allah SWT atas tersusunnya Manual Mutu Puskesmas
Sungai Buluh tahun 2019. Manual mutu ini disusun sebagai acuan penerapan mutu dan
menggambarkan kebijakan mutu di Puskesmas Sungai Buluh. Kebijakan mutu
mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan efektifitas sistema
manajemen mutu yang terdiri dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
Semoga Manual Mutu ini dapat berguna sebagai pedoman untuk Puskesmas
Sungai Buluh dalam proses peningkatan mutu dan kinerjanya. Bila terdapat kekurangan
dan kesalahan dalam penyusunan Manual Mutu ini, kami mohon maaf yang sebesar-
besarnya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan sehingga dapat
menjadi masukan untuk Manual Mutu ini sehingga bisa menjadi lebih baik.

Hulu Sungai Tengah, 8 juli 2019

Kepala Puskesmas Sungai Buluh

Muhammad Noor, SKM

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………… 1
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….. 2
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………… 5
A. Latar Belakang…………………………………………………………………………5
1. Profil Organisasi………………………………………………………………. 6
2. Kebijakan Mutu………………………………………………………………. 9
3. Proses Pelayanan…………………………………………………………… 12
B. Ruang Lingkup………………………………………………………………………. 13
C. Tujuan……………………………………………………………………………….. 14
D. Landasan hukum dan acuan………………………………………………………… 15
E. Istilah dan definisi…………………………………………………………………… 15
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum ………………………………………………………………17
B. Pengendalian Dokumen………………………………………………………………17
C. Pengendalian Rekaman………………………………………………………………19
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen………………………………………………………………. 21
B. Fokus pada sasaran/pasien………………………………………………………… 21
C. Kebijakan Mutu…………………………………………………………………………21
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 22
E. Tanggung Jawab, wewenang dan komunikasi…………………………………… 29
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu……………… 35
G. Komunikasi Internal…………………………………………………………………. 36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum………………………………………………………………………………… 37
B. Maukan Tinjauan Manajemen……………………………………………………… 37
C. Luaran Tinjauan………………………………………………………………………. 37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber daya………………………………………………………….... 38
B. Manajemen sumber daya manusia………………………………………………... 38
C. Infrastuktur…………………………………………………………………………….. 39
D. Lingkungan Kerja…………………………………………………………………… 39

2
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja………………………………………………………………………..… 40
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran……………………………………………… 40
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran……………………………………… 40
c. Komunikasi dengan sasaran…………………………………………………… 40
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya………………………………. 41
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya……………………………………. 41
c. Identifikasi dan mampu telusur……………………………………………….. 42
d. Hak dan kewajiban sasaran……………………………………………………. 42
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan………………………………………… 43
f. Manajemen risiko dan keselamaatan ………………………………………… 43
5. Pengukuran, análisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum…………………………………………………………………………… 43
b. Pemantauan dan pengukuran ………………………………………………… 44
1) Kepuasan pelanggan…………………………………………………………. 44
2) Audit Internal………………………………………………………………… 44
3) Pemantauan dan pengukuran proses………………………………………. 44
4) Pemantauan dan pengukuran hasil program…………………………….. 45
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai……………………………….. 45
d. Analisis data……………………………………………………………………. 45
e. Peningkatan berkelanjutan……………………………………………………… 46
f. Tindakan korektif……………………………………………………………….. 46
g. Tindakan preventif………………………………………………………………. 46
B Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………….. 47
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan……………………………… 48
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian………………………………………………………………. 48
b. Verifikasi proses pelayanan…………………………………………………… 48
c. Kontrak dengan pihak ketiga………………………………………………….. 49
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis………………………………………. 49
b. Validasi proses pelayanan…………………………………………………… 49

3
 c. Identifikasi dan ketelusuran…………………………………………………… 49
d. Hak dan Kewajiban pasien……………………………………………………. 50
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ……………………………………. 50
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien…………………………………
50
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis………………………………………………. 51
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien……………………..51
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien……………………………………… 51
d. Analisis dan tindak lanjut……………………………………………………… 51
e. Penerapan Manajemen Resiko……………………………………………… 51
6. Pengukuran, análisis dan penyempurnaan
a. Umum………………………………………………………………………….. 52
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan………………………………………………………….52
2) Audit Internal………………………………………………………………… 52
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja…………………………….. 53
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan………………………………..54
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai……………………………… 54
d. Analisis data…………………………………………………………………… 54
e. Peningkatan berkelanjutan……………………………………………………..55
f. Tindakan korektif……………………………………………………………….55
g. Tindakan Preventif……………………………………………………………… 55
BAB VII PENUTUP……………………………………………………………………. 56

BAB I
PENDAHULUAN

4
A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan
yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat
meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Sungai Buluh diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, yang diatur
dalam manual mutu. Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi
Puskesmas Sungai Buluh yang menjelaskan secara garis besar Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang
digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

5
A.1 Profil Organisasi
A.1.1 Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Sungai Buluh
No. Kode Puskesmas : P6307070202
Alamat : Jl. Raya Sungai Buluh No. 1
Kecamatan Labuan amas Utara, 71362
Hulu Sungai Tengah
No. Telp : ---
Pimpinan : H. Tasiril Hasan
Tahun berdiri : 1995
Tipe Puskesmas : Rawat Jalan

A.1.2 Data Dasar Puskesmas Sungai Buluh

A) Data Geografis
1. Batas Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Buluh
Wilayah kerja Puskesmas Sungai Buluh berbatasan dengan :
 Sebelah Utara : Kabupaten Hulu Sungai Utara
 Sebelah Selatan : Wilayah kerja Puskesmas Kasarangan
(Kab. HST)
 Sebelah Barat : Kabupaten Hulu Sungai Selatan
 Sebelah Timur : Kelurahan Kecamatan Pandawan
(Kab. HST)

2. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Buluh

Luas Wilayah Kerja Puskemas Sungai Buluh adalah 57,06 km2 dari
170,3 km2 luas seluruh wilayah kecamatan Labuan Amas Utara.
Terdiri dari 6 (enam) buah desa yakni : Desa Sungai Buluh, Rantau
Bujur, Tungkup, Binjai Pemangkih, Binjai Pirua dan Mantaas
Lokasi Puskesmas Sungai Buluh berada pada wilayah Hulu Sungai
Tengah bagian selatan Puskesmas Sungai Buluh berada di Desa
Sungai Buluh.

B) Analisa Lingkungan Kesehatan

1. Lingkungan Fisik : Suhu : 32 º C
2. Lingkungan Ekonomi : Mayoritas mata pencaharian petani,
nelayan. Wiraswasta, Karyawan
swasta , PNS.

6
 3. Lingkungan Sosial : Mayoritas pendidikan SD, SMP, SMA

C) Data Pendidikan
Tabel 1 Jumlah sarana pendidikan di wilayah kerja Puskesmas
Sungai Buluh, Tahun 2018

No Uraian Jumlah Sekolah

1 PAUD 2 buah
2 TK 7 buah
3 SD / MI yang ada 15 buah
4 SLTP / MTs yang ada 4 buah
5 SMU / MA yang ada 0 buah
6 Jumlah Ponpes yang ada 0 buah
Jumlah 28 Buah

A.1.3 Kondisi Internal Puskesmas

A. Sumber Daya Manusia
Tabel 2. Jumlah sumber daya manusia Puskesmas Sungai Buluh,
tahun 2019

JENIS TENAGA INDUK PUSTU KETERANGAN

TENAGA
PN KONTRAK
Dokter 1 orang 0 1 0
Dokter gigi 0 orang 0 0 0
Kepala puskesmas 1 orang 0 1 0
Ka TU 1 orang 0 1 0
Administrasi 1 orang 0 0 1
Bidan 4 orang 0 3 1
Bidan di desa 2 orang 0 2 0
Perawat Kesehatan 10 orang 0 6 4
Perawat Gigi 1 orang 0 1 0
1
Promosi Kesehatan 1 orang 0 0
Sanitarian/D3 Kesling 2 orang 0 1 1
Petugas laborat 1 orang 0 1 0
Petugas Gizi/ D3 Gizi 2 orang 0 1 1
Apoteker 0 orang 0 0 0
Asisten Apoteker 1 orang 0 1 0
Rekam Medis 0 orang 0 0 0
Pembantu Paramedis 1 orang 0 1 0
Pekarya 1 orang 0 1 0
Penjaga malam 1 orang 0 0 1
Cleaning servis 1 orang 0 0 1

7
 Sopir 1 orang 0 0 1
Total 43 0  

B. Sarana dan Prasarana

Tabel 3. Jumlah sarana dan prasarana yang ada di Puskesmas Sungai Buluh,
Tahun 2019

Jenis Sarana dan Prasarana Jumlah

Puskesmas Pembantu 1
Posyandu Balita 15
Posyandu Usila 4

Tabel 4. Jumlah sarana penunjang lainnya yang ada di Puskesmas Sungai

Buluh, tahun 2019

Jenis Sarana PKM Induk PUSTU Jumlah

Kendaraan Roda 4 (Ambulance) 1 0 1

Kendaraan Roda 4 (Pusling) 1 0 1
Kendaraan Roda 2 7 0 7
PAM Tidak Ada Ada
PLN Ada Ada
Telepon Tidak Ada -

A. 2 Visi Misi, Tata Nilai dan Budaya Kerja

A. VISI
Visi Puskesmas Sungai Buluh adalah “Terwujudnya masyarakat yang mandiri
untuk hidup sehat, didukung lingkungan sehat dan pelayanan kesehatan
bermutu di wilayah puskesmas sungai buluh”
B. MISI
Misi . Puskesmas Sungai Buluh adalah:
1. Menjamin pelaksanaan pelayanan yang adil, merata, bermutu dan terjangkau
2. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk berperilaku bersih dan
sehat
3. Meningkatkan peran lintas program / lintas sector terkait dalam upaya
pembangunan kesehatan

8
C. TATA NILAI/ BUDAYA KERJA
Tata nilai yang diterapkan pada Puskesmas Sungai Buluh adalah :
D : Datang tepat waktu

I : Isi daftar hadir

S : Siap untuk melaksanakan tugas

I : Ingat berdoa sebelum bekerja

P : Patuh peraturan dan tata tertib

L : Laporkan hasil kerja kepada atasan

I : Instruksi segera dilaksanakan

N : Norma-norma jangan dilanggar

D. MOTTO LAYANAN :
Motto dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas Sungai Buluh adalah :
“ CETAR “
CEPAT : Tanggap dalam melayani pasien
TEPAT : Melayani pasien sesuai dengan SOP yang berlaku
RAMAH : Melayani pasien dengan tulus dan memberikan yang terbaik

A. 3 Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Sungai
Buluh.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil Puskesmas.

9
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

                               
  STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS SUNGAI BULUH  
  TAHUN 2019  
   
  KEPALA  
  PUSKESMAS  
       
     
        TIM AUDIT  
    INTERNAL  
         
     
  KETUA TIM  
MANAJEMEN
  MUTU  
       
     
       
SEKRETARIS
     
                       
             
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
   
  MUTU MUTU MUTU  
  ADMEN UKP     UKM  
                       
                           
             
             
TIM TIM
TIM
KESELAMATA TIM PENCEGAHAN MANAJEME TIM
  N MANAJEMEN DAN N SURVEY  
PASIEN RESIKO PENGENDALIAN
  (PMKP) (FMEA) INFEKSI (PPI) KOMPLAIN KEPUASAN  
                       
   
   
                               

10
 A. 4 Proses Pelayanan
Proses pelayanan dipuskesmas Sungai Buluh dapat dilihat pada alur pelayanan
berikut ini:

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH

PASIEN RUANG
MEJA TATA USAHA
DATANG PENDAFTARA
PASIEN 1.RUANG PEMERIKSAAN 1.PEMBUATAN KIR
NAN
UMUM 2. PEMBUATAN SURAT
2.RUANG KESEHATAN SAKIT
GIGI&MULUT
3.PEMBUATAN SURAT
3.RUANG KIA, KB & NTBS
4.RUANG IMUNISASI RUJUKAN
5.POJOK TB DAN RUANG
KONSELING SANITASI
6.RUANG LABORATORIUM
7.RUANG KUNSULTASI
DARURAT GIZI

RUANG
TINDAKAN
KASIR
RUANG
BERSALIN

APOTEK

RUJUK PASIEN
PULANG

11
 B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas yang
meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan klinis dan
upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Sungai Buluh mencakup :
1) Program yang ada di puskesmas Sungai Buluh
a) Program UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Yang Meliputi ;
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b) Program UKM Pengembangan Yang Meliputi ;

1. Pelayanan kesehatan jiwa
2. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3. Pelayanan kesehatan olahraga
4. Pelayanan kesehatan indera
5. Pelayanan kesehatan lansia
6. Pelayanan kesehatan kerja
7. Pelayanan Kesehatan lainnya ( klinik reproduksi, Posyandu remaja
dan kelas bumil )
9. Pelayanan kesehatan Olahraga
10. Pelayanan Kesehatan Kerja

c) Program UKP, Kefarmasian dan Laboratorium Yang Meliputi ;

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan gizi
6. pelayanan klinik sanitasi

12
 6. Pelayanan persalinan
8. Pelayanan laboratorium

2) Pelayanan yang ada di Puskesmas Sungai Buluh

a) Pelayanan Dalam Gedung :
1. Loket/Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli TB/KUSTA
4. Poli Gigi
5. Poli KIA-KB
6. Poli MTBS
7. Poli Gizi
8. Klinik Sanitasi/Promkes
9. Laboratorium
10. Kamar Obat

b) Pelayanan Luar Gedung :

1. Posyandu Balita
2. Posyandu Lansia
3. Posbindu
4. UKS / UKGS
5. Community Health Nursing (CHN)
6. Penyuluhan
7. Puskesmas Keliling
8. STBM
9. PSN terpadu

3). Pelayanan Inovasi :

1. Taman Gizi Impian
2. Klinik Reproduksi
3. Posyandu Remaja

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

13
 Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Manual Mutu : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas : rencana yang disusun oleh Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka

14
 mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
5. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
6. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
7. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
8. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
9. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

15
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Sungai Buluh menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas . Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap
proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check –
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam
akreditasi puskesmas. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang
bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan
perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun

meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Kerangka acuan
5. Rekaman-rekaman
6. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

16
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan
benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai
berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Penomoran dokumen sesuai dengan Surat penetapan kapus Sungai
Buluh. Tatacara penomeran adalah sebagai berikut :
445(a)/SOP-UKP(b)/06(c)/PKM-SB/2018(d)
a. Kode klasifikasi untuk puskesmas.
b. ADM untuk pokja admen; UKM untuk pokja UKM; UKP
untuk pokja UKP
c. Nomor urut
d. Tahun pembuatan dokumen
5. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal atau Internal
6. Pengesahan dokumen
7. Penerbitan dokumen dan Pendistribusian dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
i. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
sekretariat akreditasi.
ii. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
iii. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
8. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
9. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
10. Peninjauan Ulang Dokumen

17
 e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di
sekretariat akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu,
pedoman, SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing
– masing unit/ poli.

C. Pengendalian Rekaman

Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .

a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi
e. Pengendalian dokumen rekam medik :
Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan dengan
prosedur sebagai berikut
i. Pengkodean
Pengkodean rekam medis sesuai dengan kode desa yang ada di wilayah kerja
sungai buluh :
Kode Nama Desa
01 Sungai Buluh
02 Rantau Bujur
03 Mataas
04 Binjai pamangkih
05 Binjai Pirua
06 Tungkup
07 Luar Daerah
 Penomoran rekam medik di masukkan dalam penomoran
buku besar agar tidak terjadi kesalahan dan di sesuaikan
dengan kepala rumah tangga pada satu keluarga

ii. Penyimpanan Dokumen/ Rekam Medis

Rekaman adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
Tata Cara Penyimpanan dokumen

18
 a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas.
c) Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas. Yang
kemudian fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut dapat
dimusnahkan, namun untuk dokumen yang asli tetap disimpan.
d) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
iii. Penataan Dokumen.
Dokumen dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
iv. Revisi atau perubahan dokumen
a). Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b). Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c). Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen

19
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung

jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin
dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU DAN KOMITMEN MUTU PUSKESMAS

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan
dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
d. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Sungai
Buluh.

20
 e. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
f. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil Puskesmas.

Implementasi dari kebijakan mutu harus tertuang dalam Komitmen mutu.

Adapun komitmen mutu Puskesmas Sungai Buluh adalah :
1. Berkomitmen untuk meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pasien
secara bekesinambungan
2. Mengutamakan kepuasan pelanggan/pasien.
3. semua karyawan terlihat dan berpartisipasi dalam usaha peningkatan
mutu kinerja dan keselamatan pasien.
4. Bekerjasama dan saling menghormati.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan
sasaran mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik),
Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis /
wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit
yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.

21
Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Sungai Buluh
1) Manajemen
No. Indikator Target
1. Sistem informasi Puskesmas
- Ketepatan waktu pelaporan, Kelengkapan 100%
jumlah laporan
2. Kepegawaian
- Kelengkapan berkas pegawai sesuai daftar 100%
Manajemen tilik data kepegawaian
4. Rumah Tangga
a. Alur Penerimaan barang sesuai SOP 100%
b. Kelengkapan dan ketepatan waktu
pengiriman SPJ program 100%

5. Keuangan
Pengelolaan Keuangan sesuai SOP 100%

2) Upaya Kesehatan Masyarakat

No. Jenis Pelayanan Indikator Target
1 KIA a. Cakupan K1 100%
b. Cakupan K4 100%
2. Kesling a. Infeksi TTU 50%

b. Penyuluhan sarana air bersih 50%

3. PROMKES a. Penyuluhan dalam gedung 12 kali

b. Penyuluhan luar gedung 100%
5. GIZI D/S Tingkat Partisipasi Masyarakat 85 %

6. P2M a. TBA Positif 100%

b. Diare 100%
c. pneumenia 100%
7. ARU a. Cakupan Kesehatan Bayi 100 %

b. Cakupan Kesehatan Balita 100%

8. IMUNISASI a. 5 Imunisasi dasar lengkap 95%

3) Indikator Mutu Layanan Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Target
1 Pelayanan Gawat 1. Pemberi pelayanan kegawat 100%

22
 Darurat daruratan yang bersertifikat
(ALTS/ACLS/BTLS/BHD) yang
masih berlaku
2. Pelaksanaan Triage ≥90%
3. Kepuasan Pasien ≥80%
2 Poli Umum 1. Waktu tunggu rawat jalan ≤15 menit
2. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
3. Kepuasan pasien ≥80%
3 Poli Gigi 1. Waktu tunggu pelayanan pasien ≤15 menit
dengan tindakan pencabutan
gigi susu
2. Kepuasan pasien ≥80%
4 Poli KIA/KB 1. ANC Dilaksanakan dengan 10 T 90%
2. Kepuasan Pasien ≥80%
5 Poli MTBS 1. Pencatatan formulir MTBS 90%
2. Kepuasan Pasien ≥80%
6 Persalinan 1. Ketersediaan tenaga Dokter 100%
atau bidan untuk pertolongan
persalinan normal
2. Pertolongan persalinan normal 100%
dicatat dalam partograf
7 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤5 menit
laboratorium Golongan darah
2. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤5 menit
laboratorium gula darah
sewaktu
3. Kepuasan pasien ≥80%
8 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 5 menit
jadi
2. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 15 menit
racikan
3. Kepuasan Pasien ≥80%
9 Rekam medik 1. Waktu tunggu pelayanan ≤10 menit
dokumen rekam medis rawat
jalan pasien baru
2. Kepuasan pasien ≥80%

Indikator Mutu dan kinerja bisa dilakukan perubahan jika 3 bulan berturut turut sudah
mencapai 100 %
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
No Indikator Target
1 Penggunaan Handscoon oleh petugas 90%
2 Petugas membuang sampah dengan membedakan sampah medis 100%

23
 dan non medis
3 Petugas memiliki penampilan yang bersih dan rapi serta ramah 100%
terhadap pengunjung
4 Petugas mencuci tangan 5 moment 100%

RINCIAN KEGIATAN MUTU TAHUNAN

i. Perencanaan (PLAN)
Perencanaan kegiatan mutu tahunan dimulai dengan :
1. Penggalangan Komitmen Mutu lintas Program dan Lintas Sektor melalui
proses akreditasi. Tujuan penggalangan komitmen ini yakni :
a. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan,
pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas Sungai Buluh berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat /pelanggan

b. melakukan upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui

standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sitem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Langkah pelaksanaan penggalangan komitmen ini melalui pertemuan yang

dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dihadiri oleh seluruh staf. Dan diakhir
pertemuan, semua yang hadir menandatangi lembar persetujuan komitemen
mutu

2. Pembentukan tim mutu

Pembentukan tim mutu dilakukan pada saat penggalangan komitmen.

Tujuan pembentukan tim mutu ini adalah supaya setiap orang mengetahui
struktur organisasi tim mutu serta tugas masing-masing didalam tim mutu.
Tim Mutu terdiri dari :
a. Tim Survey
b. Tim Komplain Pelanggan
c. Tim keselamatan pasien
d. Tim manajemen resiko (FMEA)
e. Tim pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

3. Pembentukan Tim Audit Intenal

24
 Tujuan pembentukan tim audit internal adalah untuk melakukan penilaian
terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
serta menilai kepatuhan petugas terhadap SOP dalam melakukan
pelayanan. Tahap-tahap sebelum pelaksanaan audit internal adalah :
a. Ketua tim masing-masing POKJA mengikuti pelatihan Audit Internal yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
b. Pembentukan Tim Audit Internal oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
hasil pelatihan audit internal.
c. Tim Audit Interal menyusun instrument audit internal
d. Menyusun jadwal audit internal

4. Penetapan indikator mutu dan kinerja serta sasaran mutu

Tujuan indikator mutu dan kinerja serta sasaran mutu adalah untuk
meningkatkan kinerja yang belum tercapai dalam PKP atau SPM dan
menjamin keselamatan pasien dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas Sungai Buluh

5. Penyusunan Manual Mutu

Tujuan penyusunan Manual Mutu Puskesmas Sungai Buluh adalah sebagia

panduan dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
karyawan Puskesmas Sungai Buluh

ii. Pelaksanaan (DO)

Pelaksanaan Kegiatan Mutu Tahunan ini dilakukan melalui :
1. Melakukan survey kebutuhan
Tim survey melakukan survey kebutuhan dengan metode kuesioner pada
bulan juni dan desember.
2. Melakukan survey kepuasan pelanggan
Tim Survey melakukan survey kepuasan pelanggan dengan kuesioner
(dilakukan 2 kali setahun pada bulan juni dan Desember ) dan koin kepuasan
dihitung setiap hari dan dilakukan perekepan diakhir bulan.
3. Merekap hasil Indikator mutu
1. Setiap program membuat buku bantu pencapaian kinerja program
(indikator mutu UKM) setiap tahun.
2. Setiap coordinator unit merekap hasil indikator mutu klinis setiap akhir
bulan
4. Pelaksanaan Audit Internal

25
 Audit Internal ke semua sasaran mutu yang telah ditetapkan sebelumnya.
Pelaksanaan audit internal sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh tim audit
internal.
5. Pelaksanaan Manajemen Resiko
Identifikasi resiko di masing-masing unit/program melalui buku KTD, KTC,
KPC, dan KNC
- Merekap KTD, KTC, KPC, dan KNC tiap poli atau unit kegiatan UKM
setiap bulan.
- Dilakukan analilsa FMEA melalui brainstrorming di tiap unit/program untuk
penentuan risk priority number (RPN) berdasarkan severity (keparahan),
occurency (frekuensi kejadian), detectable (mudah dideteksi)
- Setelah dilakukan RPN di masing-masing unit ditindaklanjuti melalui rapat
tim manajemen resiko untuk penentuan area prioritas.
- Dilakukan rude code analisa (RCA) untuk kejadian tidak diinginkan (KTD)

6. Peningkatan pengetahuan SDM melalui transfer knowledge

iii. Monitoring dan Evaluasi (CHECK)

Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui
1. Rapat Mutu
Rapat mutu dilakukan sesuai dengan kebutuhan, antara lain :
a. Melakukan monitoring evaluasi survey koin kepuasan, keluhan pelanggan.
b. Melakukan monitoring evaluasi rekapan KTD, KTC, KPC, KNC setiap
bulan
c. Melakukan monitoring evaluasi rekapan sasaran mutu admen, UKM dan
UKP setiap bulan.
2. Minilokakarya bulanan
Minilokakarya bulanan dilakukan setiap bulan sesuai dengan jadwal atau
menyesuaikan, antara lain :
a. Melakukan monitoring evaluasi capaian kegiatan dan program bulan lalu,
kendala dan hambatan program dan tertuang dalam matriks evaluasi
b. Menentukan Rencana Tindak Lanjut dan monitoring RTL
3. Minilokakarya Lintas Sektor
Melakukan monitoring evaluasi capaian program 3 bulan pada rapat lintas
sector dan menentukan rencana tindak lanjut berupa upaya pemecahan
masalah dari lintas sector
4. Komunikasi Internal

26
 Komunikasi internal dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas / PJ program
sesuai dengan kebutuhan, antara lain :
a. Melakukan monitoring evaluasi pelaksanaan program oleh Kepala
Puskesmas kepada Penanggung Jawab Program melalui akuntabilitas PJ
program
b. Melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas dari masing-masing
petugas melalui evaluasi uraian tugas
5. Rapat Tinjauan Manajemen
Dilaksanakan 6 bulan sekali, antara lain melakukan monitoring evaluasi
terhadap:
a. Hasil Audit Internal
b. Keluhan dan Umpan balik
c. Survey kepuasan pelanggan
d. Kegiatan manajemen resiko
e. Rencana perbaikan sistem manajemen mutu

iv. RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION)

1. Rapat Mutu
a. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil survey koin
kepuasan, keluhan pelanggan dan umpan balik pelanggan.
b. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil FMEA dan RCA
c. Tim Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil indikator mutu

2. Minilokakarya bulanan
Menentukan rencana tindak lanjut dan monitoring RTL terhadap hasil capaian
program yang tidak tercapai

3. Minilokakarya lintas sector

Melaksanakan upaya penyelesaian masalah kesehatan serta pembagian
tugas/peran pihak terkait (lintas program dan lintas sektor)

4. Komunikasi internal
a. Melaksanakan keputusan/kesimpulan dari kegiatan KI yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas terhadap PJ Program.
b. Melaksanakan keputusan/kesimpulan dari kegiatan KI yang dilakukan oleh
PJ program ke pelaksana.

27
 5. Rapat Tinjauan Manajemen
Melaksanakan rekomendasi hasil pertemuan rapat sesuai dengan yang
dibicarakan / disepakati, antara lain :
a. Rekomendasi hasil audit internal
b. Rekomendasi keluhan dan umpan balik
c. Rekomendasi survey kepuasan pelanggan
d. Rekomendasi kegiatan manajemen resiko
e. Rekomendasi capaian kegiata n program

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat
Kepala Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.
a) Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan
fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas.

28
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan

b) Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan

c) Uraian Tugas Sekretaris Mutu

29
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Mutu

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal manajemen Mutu Puskesmas Sungai Buluh
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala
puskesmas dan ketua tim wakil manajemen/ketua tim mutu

d) Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum
Tugas

30
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat
kepada wakil manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data
dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil audit internal (temuan, rekomendasi, tindakan
korektif-preventif yang telah dilakukan) kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

e) Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di Puskesmas Sungai Buluh

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

f) Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tanggung Jawab

31
- Bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Puskesmas
Tugas
- Menyusun dan Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
Sungai Buluh
- Merencanakan semua pelaksanaan kegiatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
- Mengumpulkan data, menganalisa, menyusun rencana tindak lanjut dan
berbaikan hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh penanggungjawab unit pelayanan dan tim survey
- Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut serta perbaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk selanjutnya di bahas di Rapat Tinjauan
Manajemen

g) Tim Manajemen Resiko

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk menjaga dan meminimalkan risiko bagi
pengguna layanan Puskesmas dan karyawan di lingkungan kerja
Puskesmas
Tanggung Jawab
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan manajemen resiko di
puskesmas
Tugas
- Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan KTD, KTC,KNC dan
KPC
- Merekapitulasi dan menganalisa hasil KTD, KTC, KNC dan KPC
- Melakukan identifikasi dan analisa hasil rekapan KTD, KTC, KNC dan
KPC melalui FMEA
- Menyusun rencana tindak lanjut hasil analisa FMEA.
- Melakukan pelaksanaan tindak lanjut hasil analisa FMEA dan Melakukan
monitoring pelaksanaan tindak lanjut

32
 - Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut serta perbaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk selanjutnya di bahas di Rapat Tinjauan
Manajemen

h) Tim Pengaduan dan Komplain Pelanggan

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melakukan proses penanganan pengaduan dan
komplain pelanggan, memberikan umpan balik dan melaporkan hasil
penanganan keluhan pelanggan.
Tanggung Jawab
- Bertanggungjawab menerima, mengelola, memberikan umpan balik atas
pengaduan dan komplain pelanggan serta melaporkan kepada ketua tim
mutu
Tugas
- Menerima dan menampung pengaduan dan komplain pelanggan baik
secara langsung maupun tidak langsung
- Mengumpulkan data dan informasi terkait masalah yang diadukan
pelanggan.
- Memberikan umpan balik sebagai tindak lanjut penanganan atas
penggaduan / komplain pelanggan.
- Membuat laporan terkait komplain pelanggan dan penanganan yang telah
diberikan kepada ketua Mutu dan Kepala Puskesmas.
- Mendokumentasikan semua bentuk pengaduan dan komplain pelanggan
serta tindak lanjut yang telah diberikan.

i) Uraian Tugas Koordinator Mutu Pokja :

Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap pokja yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk pokja kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh pokja mengenai target-target/
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.

33
 - Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing pokja.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada pokjanya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

j) Karyawan / Karyawati Puskesmas :

Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan

G. Komunikasi internal

34
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), apel

mingguan, pertemuan, diskusi, sms/WA,dan media lain untuk melakukan
komunikasi

35
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 3
bulan sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. Luaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-
pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu
diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas
permasalahan yang telah diidentifikasi dalam pertemuan
4) Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut
5) Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/pengguna
6) Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
7) Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi
persyaratan produk/layanan/pelanggan

36
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas
kesehatan melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

2.1 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan
memberikan kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang
sesuai dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah
diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai
pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

37
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung
pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses
dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat –
alat medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan
dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.

38
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran
Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of
Action) masing masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas ,
kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat
lintas sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran
program. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

39
 Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing
kelompok sasaran
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
sasaran
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
Puskesmas Sungai Buluh dikecualikam karena hanya berkisar pada
pembelian bahan promkes dan operasional dalam skala kecil yang didanai
menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing
masing program
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan

40
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab program.

c. Identifikasi dan mampu telusur

 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.

d. Hak dan Kewajiban sasaran

 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui
dan dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) HAK SASARAN PROGRAM
a) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
b) Hak untuk memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara
dan peraturan yang berlaku tentang kegiatan atau program
c) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait
dengan kegiatan atau program UKM
d) Memperoleh pelayanan terkait program
e) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program
UKM

2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

a) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran.
b) Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait
dengan masyarakat sekitar.
c) Mendukung program kegiatan UKM di wilayah kerja
Puskesmas Sungai Buluh
d) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Sungai Buluh

41
 e) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja Puskesmas Sungai Buluh agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
f) Bersama dengan masyarakat lain turut serta dalam kegiatan
UKBM terkait program UKM.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan
berkala

f. Manajemen Resiko dan keselamatan

 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 melakukan wawancara
 meneliti lingkungan kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian
 menentukan pemecahan masalah

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

42
  Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.

43
 3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap
berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.

44
  Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen

f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.

45
 2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

46
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Sungai Buluh dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik
menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari
BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana
ke dinas kesehatan Kabupaten sebelumnya. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan
Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian
obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas
hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Sungai Buluh memiliki team Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP). Team ini bertugas dan bertanggung jawab
memverifikasi semua barang yang dibeli puskesmas, melakukan
pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.

47
 c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Sungai Buluh tidak melakukan kontrak dengan pihak
ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas.
Keadaan ini terjadi karena pembelian yang dilakukan hanya skala
kecil kurang dari 50 juta.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur
tersebut oleh koordinator unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.

48
  Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
 Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
 Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut
tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas

49
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan sekali, dilakukan
evaluasi setiap bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan
hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan

50
  Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan
pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.

51
  Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 3 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala
puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja ( liat Surat penetapan

kapus)
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan yang tertuang
dalam kebijakan mutu.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya

untuk mencapai hasil yang telah direncanakan yaitu menggunakan

1. indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Indikator Standart Pelayanan Minimal
3. Indikator Kinerja Utama (IKU)
 Kebijakan mutu harus berjalan sesuai dengan ketentuan yang
tertuang dalam pedoman manual mutu Puskesmas Sungai Buluh dan
dimonitor melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif,
Tindakan Preventif dan Audit Internal, yang dikomunikasikan dan
dipahami seluruh karyawan.

52
  Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang
sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.

53
  Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan/preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

54
 b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Sungai Buluh lolos dalam Penilaian
Akreditasi dan mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari
proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara
sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan
implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen global.

55
HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

56