©. CONTOH PERMOHONAN SURAT PERMOHONAN PENINJAUAN/PENETAPAN ULANG UKT Yth, Dekan Fakultas Di Makassar Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari: Nama NIM Pakultas/Jurusan/Prodi Jalur Masuk Suralah UKT Nomor HP Mahasiswa ‘Alamat/nomor HP orang tua Nomor HP Lurah/Kepala Desa Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan peninjauan/penetapan ulang UAT dengan alan cebutkanalasn-alasan yang merase alan tergantung ys): 1 ‘Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: ‘2. Foto Copy bukti pembayaran UKT sebelumnya; , Foto Copy Kartu Keluarga . Fotocopy legalisir Bukti Pembayaran Gaji bagi pegawai/karyawan atau surat kketerangan penghasilan orang tua/wali dari kepala desa lurah (bukan surat ieterangan tidak mampu); d. Surat Keterangan yang relevan (Surat keterangan sakit/surat keterangan pensiun /surat keterangan PHK/surat keterangan yang relevan) dari orang tua/wali/orang yang membiayai mahasiswa. Demikianlah permohonan ini dibuat. Atas perhatian Bapak diucapkan ‘terimakasih, Mengetahul; sae Lurah/Kepala Desa’? Orang tua/wali mahasiswaB. KRITERIA DAN PERSYARATAN No | Kriteria yang dapat ditinjau | Kelengkapan Keterangan ‘Ulang Penetapan UKT T | Orang Tua/Pihak yang | SK Pensiun TMT SK Pensium membiayai Pensiun/ sctelah tanggal purnabakti ditetapkan Tarif UKT 2. | Orang Tua/Pihak yang | Surat Keterangan | PHK setelah tanggal | membiayai mengalami | dari Perusahaan | ditetapkan Tarif UKT. Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) 3 | Orang Tua/Pihak yang | Surat Keterangan | Terjadi setelah tanggal membiayai mengalami —_| dari Rumah sakit | ditetapkan Tarif UKT Cacat/sakit Permanen — 4 [Orang Tua/Pihak yang | Surat Keterangan | Foto lokasi kejadian, ‘membiayai mengalami [dari Instansi | foto keluarga dan foto Musibah/bencana alam | Terkait rumah _ 5 [Kepala Keluarga sedang | Surat Keterangan ‘menjadi pesakitan dari Lembaga - __| Pemasyarakatan © | Kepaia keluarga dalam | Surat Keterangan | Berlaku selama engampuan (ganggung | dari Rumah Sakit | dinyatakan masih sakit sia) Jiwa Jiwa 7 [Orang Tua/Pihak yang | Surat Sita Bangkrut setelah membiayai mengalami | asset/jaminan ari | tanggal ditetapkan Pallit/bangkrut bank/Surat | Tarif UKT Keterangan dari Pemerintah Setempat . 8 /OrangTua/Pihak yang | SuratKeterangan | Wafat setelah tangual membiayai meninggal | Kematian dari | ditetapkan Tarif UKT dunia/wafat | instansi terkait -B. CONTOH DAFTAR MAHASISWA DAFTAR MAHASISWA CUTI AKADEMIK ATAU TELAH MELULUSI SEMUA. MATA KULIAH DAN TERSISIA SKRIPSI/TUGAS AKHIR PROGRAM STUDI... No [Nit Nama Mahasiowa Keterangan 2 ast Menyetujui: Ketua jurusan/program studi, Walkil Dekan Bidang Akademik‘SURAT PERNYATAAN MENGAMBIL MATA KULIAH. KURANG ATAU SAMA DENGAN ENAM SKS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Fakultas/Program studi Jalur Masukk Alamat Nomor HP Jumlah UKT Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya: a. telah telah aktif kulish 8 semester/6 semester”; b. akan mengambil mata kuliah pada semester sembilan/tujuh”) sebanyak .... ‘SKS (maksimal 6 sks), sebagai berikut: [Nomor [Nama Mata Kuliah Jumlah SKS 1 2 ast Apabila saya pada semester Sembilan/tujuh"” mengambil lebih dari enam sks, saya bersedia membayar UKT secara penuh sebelum mengikuti perkuliahan male Sembilan/tujuh™™. Demikian penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui: ‘Yang membuat pernyataan, Dosen Penasihat AkademiK NIP NIM Keterangan: * 8 semester bagi bagi mahasiswa program sarjana dan program diploma empat atau 6 semester mahasiswa program diploma tiga "Semester sembilan bagi mahasiswa program sarjana dan program diploma ‘empat atau semester tujuh bagi program diploma tigaB. CONTOH DAFTAR MAHASISWA DAFTAR MAHASISWA YANG AKAN MENGAMBIL MATA KULIAH KURANG ATAU, SAMA DENGAN ENAM SKS PROGRAM STUDI No [NIM Nama ‘Jumlah UKT |Jumiah SKS |Keterangan Mahasiswa awal diambil T ai dst Menyetujui: Ketua jurusan/program studi, Wakil Dekan Bidang Akademik NP : ne