Anda di halaman 1dari 20

Pasuruan, 13 April 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sufatul Rohma


NIP : 19740620 200801 2 016
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Staf UPT. Puskesmas Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan Tahun 2015,selama 9 ( sembilan ) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 11,12,13,15,18,19,20,21,22 Mei 2015, selama mengajukan cuti,
alamat saya di Ds.Tambakrejo Rt.05 Rw.04 Kec.Kraton Kab.Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Sufatul Rohma
NIP. 19740620 200801 2 016
.

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan langsung


Kepala UPT.Puskesmas Gadingrejo
Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : V
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
Nenny Kusumawardani,SKM,M.AP
4. Cuti Bersalin : NIP.19721216 199503 2 003
5. Cuti Alasan Penting :

Keputusan Pejabat yang Berwenang


Memberikan Cuti
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Sekretaris

Herman Suryanto,SE,MM
NIP. 19590521 198111 1 002
Pasuruan, 8 Oktober 2014

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Slamet Hariyanto


NIP : 19710412 200801 1 015
Pangkat / Gol. Ruang : Juru Muda Tk. I / I b
Jabatan : Staf Ka Subag Umum dan Kepegawaian
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2014, selama 3 ( Tiga ) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 15, 16, 17, Oktober 20014 selama mengajukan cuti, alamat saya
di Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SLAMET HARIYANTO
NIP. 19710412 200801 1 015

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan langsung


Ka. Sub Umum
Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : V
6. Cuti Besar :
7. Cuti Sakit :
Elija Soebroto
8. Cuti Bersalin : NIP.19580828 198503 2 014
9. Cuti Alasan Penting :

Keputusan Pejabat yang Berwenang


Memberikan Cuti
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan

HERMAN SURYANTO, SE.MM


NIP.19590521 198111 1 002
Pasuruan, 10 Januari 2014

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nenny Kusumawardani, SKM,MAP


NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Ka UPT Pusk. Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2014, selama 3 (Tiga) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 15, 16, 17 Januari 2014, selama mengajukan cuti alamat saya di
Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nenny Kusumawardani,SKM.MAP
NIP. 19721216 199503 2 003
.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun SEKRETARIS
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : V
HERMAN SURYANTO,SE,MM
10. Cuti Besar :
NIP.19590521 198111 1 002
11. Cuti Sakit :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
12. Cuti Bersalin :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
13. Cuti Alasan Penting : KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURU

dr.BAMBANG PRAMONO,MM
NIP.19580907 198802 1 002
Pasuruan, 10 Januari 2014

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Qosiah


NIP : 19621213 198802 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kasi Pembinaan SDM Kesehatan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2013, selama 6 (Enam) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 11, 12, 13, 14,15,dan 18 Nopember 2013, selama mengajukan
cuti alamat saya di Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Indah Qosiah
NIP. 19621213 198802 2 001
.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun SEKRETARIS
Kabid Pengembangan
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : V
Juni Widodo, SE
14. Cuti Besar :
NIP.19620623 198412 1 003
15. Cuti Sakit :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
16. Cuti Bersalin :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
17. Cuti Alasan Penting : An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

HERMAN SURYANTO, SE
NIP.19590521 198111 1 002
Pasuruan, 22 Agustus 2013

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elija Soebroto


NIP : 19580828 198503 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Ka Subbag Umum & Kepegawaian
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2013, selama 7 (tujuh) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 23, 26, 27, 28, 30 Agustus dan tanggal 2, 3 September 2013,
selama mengajukan cuti alamat saya di Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Elija Soebroto
NIP. 19580828 198503 2 014
.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun SEKRETARIS
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : V
HERMAN SURYANTO, SE
18. Cuti Besar :
NIP.19590521 198111 1 002
19. Cuti Sakit :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
20. Cuti Bersalin :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
21. Cuti Alasan Penting : An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

HERMAN SURYANTO, SE
NIP.19590521 198111 1 002
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ninik Yuarini


NIP : 19710107 200701 2 019
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tingkat I / II b
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2012, selama 5 (lima) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 3 Desember 2012 s/d 7 Desember 2012, selama mengajukan cuti
alamat saya di Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NINIK YUARINI
NIP. 19710701 200701 2 019
.

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun Ka.SUBAG Keuangan
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : √
F I T R I A T I . SH
22. Cuti Besar :
NIP.19630306 198503 2 009
23. Cuti Sakit :
24. Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
25. Cuti Alasan Penting : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI,
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN
Sekretaris

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI SAKIT


Nomor : 851 / / 423.102 / 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Dwinarti Arthawardani


NIP : 19671024 199703 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Dokter Penguji Tersendiri Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arny Budiastuti


Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : PNS Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Pemerintah Kota
Pasuruan
Alamat :Jl. Semangka I / E2 No 21 Pasuruan

Perlu istirahat karena sakit selama 14 (empat belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 29
Nopember s/d 18 Desember 2013

Demikian Surat Ijin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 2 Desember 2013

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI


KOTA PASURUAN

dr. Dwinarti Arthawardani


NIP. 19671024 199703 2 001
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI SAKIT


Nomor : 851 / / 423.102 / 2013

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Dwinarti Arthawardani


NIP : 19671024 199703 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Dokter Penguji Tersendiri Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arny Budiastuti


Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : PNS Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Pemerintah Kota
Pasuruan
Alamat :Jl. Semangka I / E2 No 21 Pasuruan

Perlu istirahat karena sakit selama 14 (empat belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 11
Nopember s/d 28 Nopember 2013

Demikian Surat Ijin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 11 Nopember 2013

DOKTER PENGUJI TERSENDIRI


KOTA PASURUAN

dr. Dwinarti Arthawardani


NIP. 19671024 199703 2 001
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI SAKIT


Nomor : 851 / 3591 / 423.102 / 2014

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2013 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I /II b
Jabatan : Staf Umum & Kepegawaian
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 22 Agustus 2014 dan 25,26,27,28,29
Agustus 2014 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, , Juli 2014

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI SAKIT


Nomor : 851 / 3591 / 423.102 / 2013

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2013 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Slamet Hariyanto


NIP : 19710412 200801 1 015
Pangkat / Gol. Ruang : Juru Muda Tk.I / I b
Jabatan : Staf Umum & Kepegawaian
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 24,25,26,29,30 April dan 1 Mei 2013
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 24 April 2013

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nenny Kusumawardani, SKM.MAP


NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Ka UPT Pusk.Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 3 (Tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 15,16,17 Januari 2014 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 10 Januari 2014

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN
Sekretaris

HERMAN SURYANTO,SE.MM
NIP. 19590521 198111 1 002
SURAT IJIN CUTI TAHUNAN
Nomor : 851 / / 423.104 / 2014

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2014 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nenny Kusumawardani, SKM.MAP


NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Ka UPT Pusk. Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 3 (Tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 15,16,17 Januari 2014 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 10 Januari 2014

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN
Sekretaris

HERMAN SURYANTO,SE.MM
NIP. 19590521 198111 1 002
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / 3591 / 423.102 / 2012

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ninik Yuarini


NIP : 19710107 200701 2 019
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tingkat I / II b
Jabatan : Staf Keuangan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 5 (lima) hari kerja, terhitung mulai tanggal, 3 Desember 2012 s/d 7Desember 2012
dengan ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 29 Nopember 2012

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN
Sekretaris

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
SEKRETARIAT DAERAH KOTA
Jalan Pahlawan No. 28 No. 119 Telp. (0343) 426604 - 426919 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / / 423.102 / 2006

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2006 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dr. Hermanta Setiarsa, MQIH


NIP : 140 135 374
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda (IVI/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 Januari 2006


Sampai tanggal 30 Januari 2006 dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan


langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 13 Januari 2006


An. WALIKOTA PASURUAN
SEKRETARIS DAERAH

Drs. H SETIYONO, Msi


Pembina Utama Muda
NIP 510 062 686
Pasuruan, 18 April 2012

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENNY KUSUMAWARDANI, SKM.


NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2012, selama 6 (enam) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 23 s/d 30 April 2012, selama mengajukan cuti alamat saya di
Pasuruan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

NENNY
KUSUMAWARDANI,SKM
NIP. 19721216 199503 2 003
.

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun KEPALA BIDANG KESGA
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : √
Dra. SULISTYOWATI,MM
2. Cuti Besar :
NIP.19561021 198003 2 006
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Alasan Penting : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI,
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NENNY KUSUMAWARDANI ,SKM.


NIP : 19721216 199503 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 s/d 30 April 2012, dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 18 April 2012

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

dr. BAMBANG PRAMONO, MM


NIP. 19580907 198802 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan
Pasuruan, 7 Mei 2012

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Rusmala Dewi


NIP : 19780904 200604 2 015
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bukir
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Bersalin tahun 2012, selama 2(Dua) Bulan,
terhitung mulai tanggal 23 April s/d 23 Juni 2012, selama mengajukan cuti alamat saya di
Pasuruan.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr.Rusmala Dewi
NIP.19780904 200604 2 015
.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun SEKRETARIS
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan :
dr. BAMBANG PRAMONO, MM
2. Cuti Besar :
NIP. 19580907 198802 1 002
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Alasan Penting : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PASURUAN

dr. SUGENG WINARTO,M.Kes


NIP. 19570110 198503 1 010
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. SULISTYOWATI, MM


NIP : 19561021 198003 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala Bidang P2P-KL
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 16,21 s/d 25 Mei 2012, dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya;
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 27 April 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN

dr. SUGENG WINARTO,M.Kes


NIP. 19570110 198503 1 010
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


Nomor : 851 / / 423.104 / 2012

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. SULISTYOWATI, MM


NIP : 19561021 198003 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala Bidang P2P-KL
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 16,21 s/d 25 Mei 2012, dengan
ketentuan sebagai berikut :

c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya;
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 27 April 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA PASURUAN

dr. SUGENG WINARTO,M.Kes


NIP. 19570110 198503 1 010
Tembusan disampaikan kepada :
2. Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Pasuruan