Anda di halaman 1dari 1

Form SP2B

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK


BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Apt. Baiq Ummi Murtafia, S.Farm.


Tempat, tanggal lahir : Bangka, 04 September 1991
Nomor KTA : 04091991052184
Nomor STRA : 19910904/STRA-USU/2017/248431
Alamat : Jln Jempiring No.02 Praya, Kel. Perapen, Kec. Praya
Nomor HP/WA : 085338335272

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:


1. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
2. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
3. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.

Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi
sesuai dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Mataram, 06 Maret 2021


Yang menyatakan,

Materai 6000

Apt. Baiq Ummi Murtafia, S.Farm.