Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Eka Febrianti


Tempat/Tanggal Lahir : Raha/ 01 Februari 1998
NIM : K1A1 15 052
NIK : 7403164102980001
Alamat : Jalan Prof. Abdurrauf Tarimana, Kambu
No. HP : 081253325148

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mendapatkan penjelasan mengenai
prosedur vaksinasi Covid-19 serta efek samping yang bisa muncul akibat tindakan tersebut. Oleh
karena itu, saya menyatakan BERSEDIA untuk mendapatkan vaksinasi Covid-19.

Demikian pernyataan ini saya buat untik digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 24 Februari 2021

Mengetahui orang tua/Wali Yang menyatakan

(Andi Mappasessu) (Andi Eka Febrianti)

Anda mungkin juga menyukai