PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM HJ. ZUBAEDA BANTILAN
Jl. Kesehatan No.06 Desa Malala Kec. Dondo Kab. Tolitoli
kode pos : 94552 Telp/Hp. 082259152424 Email : rszbmalala@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HJ. ZUBAEDA BANTILAN

KABUPATEN TOLITOLI

NOMOR : 188/ 001-A/ICU/V/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT UMUM HJ.ZUBAEDA BANTILAN KAB. TOLITOLI.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HJ. ZUBAEDA BANTILAN KAB. TOLITOLI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Hj.

Zubaeda Bantilan, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Intensive Care Unit sesuai standar;
b. bahwa agar pelayanan Intensif Care Unit di RSU Hj. Zubaeda
Bantilan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Intensif Care
Unit di RSU Hj. Zubaeda Bantilan;
c. bahwa sesuai butir a, b, dan c diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSU Hj.Zubaeda Bantilan Kab.Tolitoli

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2004

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomnor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159.b/Menkes/SK/II/1988 Tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 417 / Menkes / Per / II / 2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun

2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun

2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

11. Peraturan Menteri Kesehatan No.49 tahun 2013 Tentang Komite

Keperawatan;

12. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

14. Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoli Nomor 6 tahun 2018 tentang

Pembentukan dan Sususnan Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Hj. Zubaeda Bantilan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT DI RUMAH SAKIT

UMUM Hj. ZUBAEDA BANTILAN
KESATU : Memberlakukan kebijakan pelayanan intensive care unit di RSU Hj.
Zubaeda Bantilan sebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan
kepada pasien ICU, sebagaimana terlampir.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan akan
diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tolitoli
Pada tanggal 2 Mei 2019

DIREKTUR RSU HJ. ZUBAEDA

BANTILAN KAB.TOLITOLI

dr. MASDALINA
PEMBINA (IV/a)
NIP.19640117199903 2 001
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Hj. Zubaeda
Bantilan Kabupaten Tolitoli
Nomor : 188/11.11-A/ICU/V/2019
Tanggal : 2 Mei 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RUMAH SAKIT UMUM Hj. ZUBAEDA BANTILAN

A. Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,standar
prosedur operasinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati
hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali, triwulan, semester dan tahunan.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

B. Kebijakan Khusus
1. Ruang intensif penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai
dengan standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan
perawatan insentif yang lebih tinggi tingkatannya dapat dirujuk ke rumah
sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.
2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada
informed consent.
3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU
atau dokter spesialis anestesi dapat melakukan tindakan kedokteran yang
diperlukan dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.
4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi
diketahui tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup
pasien, dokter dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan
resusitasi (DNR).
5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mengikuti pedoman
penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life –
supporting.
6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis
tetapi dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien
tindakan – tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga
kesehatan non medis yang terlatih.
7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan
perawatan ICU dan telah mendapat sertifikat Intensive care Medicine
(KIC/ Konsultan Intensive Care) melalui program pelatihan dan
pendidikan yang diikuti oleh perhimpunan profesi yang terkait.

8. Mampu melakukan prosedur Critical Care biasa, antara lain :

a. Mempertahankan jalan nafas termasuk intubasi tracheal dan ventilasi
mekanis.

b. Pemasangan kabel pacu jantung transvenous temporer 

c. Resuitasi kardiopulmoner 
9. Fungsi dan kewenangan Kepala unit intensif sebagai
koordinator pengelolaan pasien
a. Fungsi :
Melakukan evaluasi menyeluruh, mengambil kesimpulan, memberi
instruksi terapi dan tindakan secara tertulis dengan
mempertimbangkan usulan anggota team.
b. Kewenangan / peran :
Mampu berperan sebagai pimpinan tim dan memberikan pelayanan di
ICU, menggabungkan dan titrasi layanan pada pasien berpenyakit
kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi sistem.Intervist
memberi pelayanan sendiri atau dapat berkolaborasi dengan dokter
pasien sebelumnya. Mampu mengelola pasien dalam kondisi yang
biasa terdapat pada pasien sakit kritis seperti :
1) Haemodinamik tidak stabil
2) Gangguan atau gagal nafas, dengan atau tanpa memerlukan
tunjangan ventilasi mekanis.
3) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi cranial
4) Gangguan atau gagal ginjal akut
5) Gangguan endokrin dan / metabolic akut yang mengancam
nyawa
6) Kelebihan dosis obat, reaksi obat atau keracunan obat
7) Gangguan koagulasi
8) Infeksi serius
9) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi
10. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan luar
rumah sakit:
 a. Tata cara pasien masuk / keluar ICU
Penanggung jawab pasien melakukan register/ pendaftaran di bagian
admission.
b. Indikasi pasien masuk ICU
Pasien saat kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti
bantuan ventilasi, infus obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain-lainnya
c. Indikasi pasien keluar ICU
Bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi
intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka
pendek jelek
11. Setiap pengguanaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung
jawab pasien
12. Seluruh fasilitas pelayanan yang ada di ICU baik medis maupun non
medis menjadi tanggung jawab kepala ruang termasuk pemeliharaan dan
perbaikan berkoordinasi dengan bagian teknisi.
13. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
14. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan
dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain
berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab ICU

15. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir

yang sudah ditentukan lalu diinput oleh petugas administrasi untuk
selanjutnya diinformasikan pada bagian terkait
16. Prosedur konsul antar spesialis / konsulen :
a. Pada dasarnya DPJP pasien yang dirawat di ICU adalah
dokter spesialis anestesi yang bertugas di ICU

b. Bila ada lebih dari satu DPJP, maka DPJP utama adalah
dokter spesialis yang bertugas di ICU
c. DPJP pasien yang dirujuk langsung ke ICU oleh dokter jaga IGD ialah
dokter spesialis anestesi yang bertugas di ICU
d. Bila dokter spesialis anestesi memerlukan rawat bersama dengan
dokter spesialis lain, maka sebagai DPJP utama adalah dokter
spesialis anestesi yang bertugas di ICU
e. Pasien yang dirujuk oleh dokter spesialis untuk d rawat di ICU harus
jelas apakah akan rawat bersama atau dirujuk. Bila rawat bersama,
maka DPJP utamanya ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di
ICU
f. DPJ utama berwenang dalam melaksanakan praktek kedokteran yang
dibantu sepenuhnya oleh seluruh perawat dan staf ICU yang bertugas.
Kewenangan tersebut harus dengan tetap memperhatikan dan
 mempertimbangkan saran dari DPJP atau dokter spesialis lain yang
terkait dengan parawatan pasien
g. Bila ada keberatan DPJP lain atas pelayanan medis yang diberikan
oleh DPJP utama, maka masukan / keberatan harus dikomunikasikan
langsung ke DPJP utama atau ditulis dalam Intensif Care Unit pasien
h. Bila tidak dicapai kesepakatan antara DPJP utama dengan DPJP lain
yang menangani pasien sejak awal perawatan, maka dapat ditetapkan
ulang siapa DPJP utama pasien tersebut. Hal tersebut harus dicatat
dalam Intensif Care Unit
i. Bila terjadi masalah dalam penepatan DPJP utama, maka hal tersebut
dilaporkan kepada Manajer Pelayanan sesegera mungkin
j. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, setiap hal yang
terkait dengan mutu pelayanan dan kepentingan pasienakan diajukan
untuk dilakukan audit medis oleh Sub Komite Audit pasien.

DIREKTUR RSU HJ.

ZUBAEDA
BANTILAN KAB.TOLITOLI

dr. MASDALINA
PEMBINA (IV/a)
NIP.19640117199903 2 001