Anda di halaman 1dari 24

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut

Ketua : Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk

Anggota : Burmansyah Senapi, dr., SpB(K)Onk


Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk
Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onk
Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk
I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)Onk
K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk
Subianto, dr., SpB(K)Onk
Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk
H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

50
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

Kanker R.
I. PENDAHULUAN

Mulut
A. Batasan

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari
mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.

Batas-batas rongga mulut ialah :


• Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah
• Atas : palatum durum dan molle
• Lateral : bukal kanan dan kiri
• Bawah : dasar mulut dan lidah
• Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula,
arkus
glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah,
papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle

Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :


a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.
c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.

B. Epidemiologi

1. Insidens dan frekwensi relatif


Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui
dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh
kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di
Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per
100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8 per 100.000
dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka
kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40%
dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per
100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering
mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).

51
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1

3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).

4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di
Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.

5. Etiologi dan faktor resiko


Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, yang banyak
terdapat pada rokok atau tembakau.
RIsiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang
perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang
jelek

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Tipe Histologi

NO TIPE HISTOLOGI ICD.M


1 Squamous cell carc. 5070/3
2 Adenocarcinoma 8140/3
3 Adenoid cyst.carc 8200/3
4 Ameloblastic carc 9270/2
5 Adenolymphoma 8561/3
6 Mal. mixed tumor 8940/3
7 Pleomorphic carc 8941/3
8 Melanoma maligna 8720/3
9 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (± 90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa
karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik,
tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila
gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma,
malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu
diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut
(C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang
mengadakan invasi ke rongga mulut.

52
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

B. Derajat Diferensiasi

DERAJAT DIFERENSIASI
GRADE KETERANGAN
G1 Differensiasi baik
G2 Differensiasi sedang
G3 Differensiasi jelek
G4 Tanpa differensiasi =
anaplastik

C. Laporan Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi
meliputi :
1. tipe histologis tumor
2. derajat diferensiasi (grade)
3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium
patologis (pTNM)

T = Tumor primer
- Ukuran tumor
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
- Radikalitas operasi

N = Nodus regional
- Ukuran KGB
- Jumlah KGB yang ditemukan
- Level KGB yang positif
- Jumlah KGB yang positif
- Invasi tumor keluar kapsel KGB
- Adanya metastase ekstra nodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari
UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti
stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas
ekstensi penyakit.

53
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Stadium karsinoma rongga mulut :

ST T N M TNM KETERANGAN
0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
TIS Tumor in situ
I T1 N0 M0 T1 ≤ 2 cm
T2 >2 cm - 4 cm
II T2 N0 M0 T3 > 4 cm
T4a Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris
inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot
lidah
T4b (ekstrinsik /deep), sinus maksilaris,
kulit

Infiltrasi masticator space, pterygoid


plates,
dasar tengkorak, a.karotis interna
III T3 N0 M0
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional
T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel, ≤ 3 cm
T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 - 6 cm
N2b KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm
IVA T4 N0,N1 M0 N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm
Tiap T N2 M0
N3 KGB > 6 cm
IVB Tiap T N3 M0

IVC Tiap T Tiap N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh

M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker:

NO LUAS EKSTENSI
1 Kanker In Situ
2 Kanker lokal
3 Ekstensi lokal
4 Metastase jauh
5 Ekstensi lokal disertai
meta jauh

54
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Klinis

a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.

1. Keluhan
2. Perjalanan penyakit
3. Faktor etiologi dan risiko
4. Pengobatan apa yang telah diberikan
5. Bagaimana hasil pengobatan
6. Berapa lama kelambatan

b. Pemeriksaan fisik

1) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki
Tentukan tentang : a. penampilan
b. keadaan umum
c. metastase jauh

2) Status lokal
Dengan cara : 1. Inspeksi
2. Palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan
palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai
lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat,
mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut
dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk
menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil.
Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga
mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang
telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri
pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan
dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral
lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila
menggunakan bantuan cermin pemeriksa
Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya,
berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana
operabilitasnya

3) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher
ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan

55
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan


mobilitasnya.

2. Pemeriksaan Radiografi

a. X-foto polos

o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal,


dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat
pada mandibula

o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor


gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila

o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )

o USG hepar untuk melihat metastase di hepar


o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional
o Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali


fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal
hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

4. Pemeriksaan Patologi

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut
harus diperiksa patologis dengan teliti.
Spesimen diambil dari biopsi tumor
Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan
pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan
ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm
dari tepi tumor)
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator:
bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi


dan luas invasi dari tumor.

Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :

56
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat


dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor
(staging)

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :


Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di
sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk
mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN

1. Diagnosis utama
Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang
merupakan diagnosis klinis
2. Diagnosis komplikasi
Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu
3. Diagnosis sekunder
Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang
diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.
4. Diagnosis patologi
Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu

V. PROSEDUR TERAPI

Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang


melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:
- oncologic surgeon
- plastic & reconstructive surgeon
- radiation oncologist
- medical oncologist
- dentists
- rehabilitation specialists

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut
ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek
kosmetik /penampilan penderita.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi


ialah
a) Umur penderita
b) Keadaan umum penderita
c) Fasilitas yang tersedia
d) Kemampuan dokternya
e) Pilihan penderita.

Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat
memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi
saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan
operasi.

57
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil
yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi
sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced
(T3,T4).

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang


eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang
endofitik dengan ukuran besar.

Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak,
dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-
operatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro
metastasis.

Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9
berikut:

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut

ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAP KHEMOTERAPI


I
I T1.N0.M0 Eksisi atau Kuratif, 50- Tidak
radikal 70 Gy dianjurkan

II T2.N0.M0 Eksisi atau Kuratif, 50- Tidak


radikal 70 Gy dianjurkan

III T3.N0.M0 Eksisi dan Post op. 30- (dan) CT


T1,2,3.N1.M0 radikal 40 Gy

IVA T4N0,1.M0 Eksisi dan Post.op 30-40


Tiap T.N2.M0 radikal Gy
IVB Tiap T.N3.M0 Post.op 30-40 CT
-operabel Eksisi dan Gy (dan)
radikal Paliatif, 50-
-inoperabel 70 Gy
-
IVC TiapT.tiapN.M Paliatif Paliatif Paliatif
1

Residif lokal Operasi RT untuk dan CT


untuk residif post
residif post op
RT
Metastase Tidak Tidak CT
dianjurkan dianjurkan

58
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Karsinoma bibir
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas
Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan
kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulut


T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : tidak lekat periosteum → eksisi luas
Lekat periosteum → eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas atau radioterapi
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas
Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan
dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :
eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma palatum
T1 : eksisi luas sampai dengan periost
T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) :
Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +
diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolar


T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

59
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan


deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1
yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila
memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus
dilakukan secara en-block.
Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan
patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah
bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/
ektra kelenjar getah bening)

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut
stadium I, II, dan III.

1. Terapi utama
Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-
masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan
untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan
radioterapi pasca bedah

Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:


a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadi
kuratif.
b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik.
c) Kosmetis cukup dapat diterima.

a. Operasi
Indikasi operasi:
1) Kasus operabel
2) Umur relatif muda
3) Keadaan umum baik
4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :


1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor
dengan ekstensinya
2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor
3) Eksisi luas tumor
o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor
o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang
terinvasi
4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau
modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional.
Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana
memungkinkan.
5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan
dengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garis
sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor.

60
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

b. Radioterapi
Indikasi radioterapi
1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)
3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua
5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat
Radioterapi dapat diberikan dengan cara:
1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis
5000 - 7000 rads.
2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral
jarum
Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.

2. Terapi tambahan
a. Radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya
operasi.

(1) Radioterapi pasca-bedah


Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak
dapat dikerjakan eksisi radikal, radikalitasnya diragukan, atau
terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker.
(2) Radioterapi pra-bedah
Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya
diragukan atau yang inoperabel.
b. Operasi
Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi
yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif
setelah radioterapi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan
operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul
residif setelah operasi dan atau radioterapi.

3. Terapi Komplikasi
a. Terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit,
tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:
1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika
3) Anemia: hematinik 4) Dsb.
b. Terapi komplikasi terapi
1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya
2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya
3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya

4. Terapi bantuan
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.

61
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

5. Terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis
penyakitnya.

B. Terapi Paliatif
Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan
mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat
disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek
3. Terapi kuratif gagal
4. Usia sangat lanjut
Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:
1. Loko regional
a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum,
menelan
d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan
2. Sistemik:
a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara
d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah

(1) Terapi utama


1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-7000 rads.
Kalau perlu kombinasikan dengan operasi
2. Ada metastase jauh: Kemoterapi
Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain:
1) Karsinoma epidermoid:
Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, Methotrexate,
Bleomycin, Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka
remisi 20 -40%. Misalnya:
a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m2 2x seminggu
b) Obat kombinasi:
V = Vincristin : 1,5 mg/m2 hl
B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ⇒ diulang tiap
M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8 2-3 minggu
2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil,
Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-
30%. Misalnya:
a) Obat tunggal : Flourouracil:
Dosis permulaan : 500 mg/m2
Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu

b) Obat kombinasi:
F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28
A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21 ⇒ diulang tiap
2
M = Mithomycin-C: 10 mg/m , h1 6 minggu

62
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

(2) Terapi tambahan


Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi


1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO”
2. Sesak nafas: trakeostomi
3. Sukar makan: gastrostomi
4. Infeksi: antibiotika
5. Mulut berbau: obat kumur
6. Dsb.

(4) Terapi bantuan


1. Nutrisi yang baik
2. Vitamin

(5) Terapi sekunder


Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit yang
bersangkutan.

Leukoplakia/Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebab,


Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V

3 bl

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsi


hasilnya tetap Klas I-III

63
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0,M0

< 1 cm > 1 cm

biopsi eksisional (eksisi luas) biopsi insisional

ganas tak ganas ganas tak ganas

tak radikal radikal eksisi

re-eksisi/ operabel inoperabel/meragukan


radioterapi lokal

T1 T2 T3,4a kemo dan/radioterapi


lokal preoperatif

radioterapi operabel inoperabel

eksisi luas eksisi luas +


deseksi KGB leher selektif*/
radioterapi lokoregional

radioterapi
tak radikal radikal lokoregional
+
(sitostatika)
re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-)
radioterapi lokal

T low grade T high grade


radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika) radioterapi radioterapi
lokal lokoregional
* Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir
Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut
Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah

64
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

N POSITIP

N 1,2 N3

T di operasi T di radioterapi radioterapi preoperatif

Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel


(RND) lokoregional
dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi

radioterapi
sisa (+) sisa (-) lokoregional
+

(sitostatika)
diseksi leher radikal
(RND) + radioterapi
T ( -) T (+) lokoregional +
(sitostatika)

ND parsial/ sitostatika radioterapi


RND modifikasi lokoregional
+
(sitostatika)

Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3,4 → penanganan N negatif bilateral


N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1
v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :


1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

65
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

M POSITIP

sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentos

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

operasi radioterapi operasi sitostatika


+ + +
radioterapi (sitostatika) sitostatika
+
(sitostatika)

66
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan


T/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm

radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental
enblok

reseksi marginal enblok

REKONSTRUKSI

Jaringan lunak mandibula maksila

rekonstruksi temporer
rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)

1 tahun

residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif


tandur tulang

67
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:


1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto
toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita
betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:


1) Lama hidup dalam tahun dan bulan
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3) Keluhan penderita
4) Status umum dan penampilan
5) Status penyakit
(1) Bebas kanker (2) Residif
(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan

68
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

LAMPIRAN

A. Klasifikasi Kanker Rongga Mulut

Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut

NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD


1 KANKER BIBIR C00
Bibir atas, bagian C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5
luar
Bibir bawah, bagian C00.1 Sudut bibir C00.6
luar
Bibir, bagian C00.2 Bibir, tumpang tindih C00.8
luar
Bibir atas, bagian C00.3 Bibir, tanpa spesifikasi C00.9
dalam
Bibir bawah, bagian C00.4
dalam
2 KANKER PANGKAL LIDAH C01
3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02
Lidah, permukaan C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4
dorsal
Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang tindih C02.8
Lidah, permukaan C02.2 Lidah, tanpa spesifikasi C02.9
ventral
Lidah, 2/3 bagian C02.3
anterior
4 KANKER GUSI C03
Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa spesifikasi C03.9
Gusi bawah C03.1
5 KANKER DASAR MULUT C04
Dasar mulut, anterior C04.0 DM, tumpang tindih C04.8
Dasar mulut, lateral C04.1 DM, tanpa spesifikasi C04.9
6 KANKER PALATUM C05
Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang tindih C05.8
Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa C05.9
spesifikasi
Uvula C05.2
7 KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI C06
Mukosa pipi C06.0 Mulut, tumpang tindih C06.8
Vestibulum oris C06.1 Mulut, tanpa spesifikasi C06.9
Regio retromolar C06.2

B. Prosedur Diagnostik

69
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

1. Pemeriksaan toluidine blue


Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan
toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Jaringan
normal tidak mengisap warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma
tidak konstan mengisap warna.
Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut:
1. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik
2. Kumur dengan air : 20 detik, 2 x
3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc
4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit
5. Kumur dengan air.
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan
ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.

Adapun larutan toluidine biru terdiri dari :


1. Toluidine chlorida : 1 gr
2. Asam asetat : 10 cc
3. Alkohol absolut : 4,2 cc
4. Aquadest : 100 cc

2. Pemeriksaan panendoskopi
Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang didapatkan
synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada yang menganjurkan
pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.

3. Pemeriksaan sitologi
Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer
dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial
Bila hasilnya :
Klas I- III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.
Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III
maka perlu dibiopsi
Klas IV-V : lakukan biopsi

4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)


Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer
memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga
mulut.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk staging memiliki
sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%, sedangkan untuk dteksi kekambuhan
memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.

C. Prosedur Terapi

1. Vascular access surgery


Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma
rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan graft vena safena parva
pada a. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α, dengan
memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit.

70
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan operasi dapat
diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor
menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi
tetap 1-2 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan
kemo/radioterapi.

3. Brachytherapy
Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang
lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar,
brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.

KEPUSTAKAAN

71
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical Oncology-

Contemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),

Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525

1. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page DL.

AJCC Cancer Staging Handbook- TNM Classification of Malignant Tumors,

Springer-Verlag Heidelberg, Heidelberg, 2002.

2. Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral Cancer.

http://www.indiandoctors.com/papers.htm

3. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A screening method for

recognation of squamous carcinoma. Continuing study of oral cancer. IV.

JAMA, 245: 2408-2410,1981.

4. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head and

Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd

ed.,JB Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

5. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer, Treatment statement for

health professionals, Med.News,

http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html

6. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral cancer- A multidisciplinary

approach, JADA 2001; 132: 195-235

7. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In Comprehensive

Management of Head and Neck Tumors, Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds),

Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1987,pp.460-606

8. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A multidisciplinary

Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia,

1993, pp.332-336

9. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation and

Management of Oral Cancer. Home Health Care Consultant 1999;6: 2-12

72
PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

10. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health

Problems, WHO, Geneve, 1992.

11. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO,

Geneve,1990.

12. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,

O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,

Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 24-40

13. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,

New York, Wiley-Liss, 2002, 22-26

14. Schantz S P, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Nasal Cavity and

Paranasal Sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity, and Oropharynx, in DeVita Jr V T,

Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed,

Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 797-860

15. Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,

Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and

Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461

16. Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A

E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science

and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794

73