SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARYANTO

Tempat tanggal lahir : RATO-SAPE, 14 AGUSTUS 1988

Agama : ISLAM

Pendidikan : D-III ANALIS KESEHATAN

Jabatan yang di lamar : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

Unit kerja penempatan : PUSKESMAS PAYI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DUSUN RATO BARU RT 008 RW 002 DESA RATO

KECAMATAN LAMBU KABUPATEN BIMA,NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak mengajukan
pindah tugas antar unit kerja dalam Instansi Pemerintah Kabupaten Bima maupun
di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Bima dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (Sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
2. Apabila saya tetap mengajukan pindah tugas sebelum 10 (sepuluh) tahun, saya
bersedia mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS pada Pemerintah Kabupaten
Bima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.

Bima, 18 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

ARYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ABDUL WAHID

Tempat tanggal lahir : LAB. MAPIN, 11 MARET 1990

Agama : ISLAM

Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

Jabatan yang di lamar : PERAWAT TERAMPIL

Unit kerja penempatan : PUSKESMAS LANGGUDU TIMUR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JL. PEPAYA RT 011 RW 004 KELURAHAN RABANGODU

SELATAN KECAMATAN RABA KOTA BIMA, NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak mengajukan
pindah tugas antar unit kerja dalam Instansi Pemerintah Kabupaten Bima maupun
di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Bima dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (Sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
2. Apabila saya tetap mengajukan pindah tugas sebelum 10 (sepuluh) tahun, saya
bersedia mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS pada Pemerintah Kabupaten
Bima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.

Bima, 18 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD ABDUL WAHID