Anda di halaman 1dari 3

PUERPERIUM

Nama Stiker Alergi


: …………………………………... Ruang / Kelas
NO TINDAKAN Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Tanggal lahir : …………………………………...
1 Pengkajian

No RM **)
- Payudara : …………………………………...
( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras ( )Lembek ( )Kenyal ( )Keras

- Tinggi Fundus Uteri (diisi)

- Kontraksi Rahim **) ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek ( )Keras ( )Lembek

- luka Perineum **) ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering ( )Basah ( )Kering

**) ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan ( )Luka Terbuka( )Kemerahan

- Lochea **) ( )Warna ( )Warna ( )Warna ( )Warna ( )Warna ( )Warna ( )Warna

**) ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/- ( ) Bau : +/-

- Buang air besar (BAB) + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan

- Buang air Kecil (BAK) + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan + / - Kapan

2 Perawatan Perineum (diisi)

3 Perawatan Payudara*) Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum

4 Menjelaskan hasil yang telah Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum Sudah / Belum
dilakukan di atas**)

Nama

Tanda Tangan
( Jika Pasien alergi )
No. RM
Stiker DNR Stiker Resiko Nama Pasien
Jatuh Nama Orang Tua / Wali
Petunjuk Pengisian : *) Berilah tanda centang ( ) sesuai dengan pilihan Tanggal Lahir
**) Arsirlah sesuai dengan lokasi yang dipilih
***) Coretlah yang tidak perlu Alamat
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ....................................................... (L/P)
: ...............................................................