2 PB
2 PB
AKIBAT PARUT
Loretta C. Wangko
Edmond L. Jim
Abstrak: Adanya kemajuan pesat baik dalam pemahaman mekanisme patofisiologi takikardia
ventrikel (TV) maupun tehnik pemetaan dan ablasi memberikan keberhasilan yang lebih tinggi
dan komplikasi yang lebih rendah pada penanganan pasien dengan TV. Pemetaan yang
mengidentifikasi area berpotensi untuk dilakukan ablasi bergantung pada mekanisme
mendasari terjadinya TV. Terdapat beberapa teknik pemetaan yang dapat digunakan dengan
keunggulan dan limitasi masing-masing. Penggunaan beberapa teknik pemetaan bersama-
sama dapat dilakukan dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Pemetaan aktivasi dan
pemetaan langkah sangat bermanfaat pada mekanisme TV fokal sedangkan pemetaan substrat
(dengan atau tanpa pemetaan langkah) dan pemetaan entrainment digunakan untuk mekanisme
TV reentrant. Ablasi kateter merupakan pilihan utama untuk kasus TV akibat parut dengan
penggunaan ICD dan medikasi yang tidak efektif atau intoleransi namun sampai saat ini belum
terdapat rekomendasi yang pasti mengenai strategi pemetaan dan teknik ablasi yang terbaik
untuk TV akibat parut.
Kata kunci: takikardia ventrikel, parut, pemetaan, ablasi
akan mengganggu impuls listrik normal episode TV dan menekan risiko rekurensi
pada jantung dan menghasilkan sirkuit sampai 75%.2,4 Connoly et al mendapatkan
pendek dari irama, yang disebut reentry.1 bahwa kombinasi β-blocker dan amiodaron
Terdapat tiga pilihan untuk dapat menurunkan kejadian ICD shocks,6
penanganan TV, yaitu: implantable namun akibat efek sampingnya maka
cardioverter defibrillator (ICD), obat amidaron harus dihentikan pada 25%
antiaritmia, atau ablasi kateter. Pada kasus.1
sebagian kasus diperlukan kombinasi Metode pemetaan dan ablasi kateter
terapi. Pada pasien yang berisiko terjadinya telah berkembang pesat dalam dua dekade
TV, terapi ICD sangat efektif untuk terakhir.1,2 Awalnya ablasi kateter hanya
mengembalikan denyut jantung ke irama merupakan salah satu pilihan untuk pasien
normal.1,2 Connolly et al mendapatkan 28% dengan TV fokal tanpa gangguan struktural
penurunan kematian pada pengguna ICD jantung namun dewasa ini prosedur ablasi
dibandingkan dengan yang diobati dengan telah menjadi strategi pengobatan pilihan
amiodaron.3 Walaupun ICD telah menjadi baik pada pasien dengan TV iskemia
terapi utama untuk pencegahan sudden maupun non-iskemia.5 Pada TV rekurens
cardiac death namun ICD tidak dapat akibat PJK yang sering merupakan
mencegah terjadinya TV,1,2,4 malah kegawatdaruratan elektrofisiologi, ablasi
menciptakan kelompok pasien aritmia kateter dapat mengontrol kejadian TV
ventrikular dengan kualitas hidup yang rekuren dan eliminasi TV jangka
menurun dan mortalitas yang meningkat.1,2 panjang,2,7-9 serta life-saving pada incessant
Hal ini disebabkan karena susbtrat TV.4,5
aritmogenik tetap ada dan tidak berubah Perkembangan teknik ablasi TV
atau malah berkembang dan menghasilkan dengan 3D mapping elektroanatomik
episode TV yang sering meningkat.2,5 sistem CARTO dapat melokalisasi substrat
Penggunaan ICD dapat mengakhiri aritmogenik secara lebih akurat dan dapat
episode TV dan menurunkan risiko sudden dilakukan pada saat aritmia sedang
cardiac death, namun kejadian TV rekuren berlangsung. Pemahaman yang baik
ditemukan pada 40-60% pasien pengguna mengenai pemicu dan substrat pada TV
ICD setelah episode spontaneus sustained mengarahkan ke strategi ablasi baru yang
ventricular tachycardia. Episode pertama memperluas indikasi ablasi TV.5,10 Dewasa
TV terjadi pada 20% pasien 3-5 tahun ini, sebagian besar substrat aritmogenik
setelah implantasi ICD.4 ventrikel dapat ditangani dengan
Pemberian obat antiaritmia dengan pendekatan ablasi kateter.5
ammiodaron atau sotalol dapat menurunkan
Gambar 1. A, TV sering beralih menjadi fibrilasi ventrikel. B, Ablasi pada TV. Ablasi
radiofrekuensi dilepaskan (Abl:ON) pada tempat yang ditentukan dengan pemetaan. TV berhenti
setelah 2 detik diablasi, dan irama jantung normal dipulihkan. Sumber: Tung et al, 2010.1
S14 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 7, Nomor 3, Suplemen, November 2015, hlm. S12-22
waktu sesuai dengan panjang siklus pacing anatomikal. Bila ismus dengan konduksi
kemudian bila memungkinkan untuk lambat selama periode diastolik atau
kembali ke panjang siklus semula setelah presistolik teridentifikasi pada area voltase
penghentian pacing. Ada tidaknya fusi rendah, ablasi linear sering berhasil.5
(perubahan morfologik kompleks QRS) Parut yang tidak dapat dieksitasi
selama pacing dan durasi post-pacing (inexcitable scar) dapat diidentifikasi
interval (PPI) pada tempat stimulasi harus selama TV dan irama sinus. Pada pasien
dianalisis dengan cermat.13 pasca infark, TV yang dapat ditoleransi
Kriteria entrainment standar dapat diperkirakan mempunyai ukuran sirkuit >3-
membuktikan adanya elektrogram kritikal 34 cm. Bagian tengah ismus dan jalan
di dalam sirkuit reentrant. Pemetaan masuk (entrance site) khas terletak dalam
entrainment dilakukan selama TV dengan parut infark miokard yang padat sedangkan
panjang siklus 10% lebih pendek. tempat eksit dari sirkuit reentrant terletak
Entrainment positif bila: 1) Paced QRS pada zona perbatasan (border zone) dari
identik dengan QRS TV; 2) stimulus ke area bervoltase rendah (Gambar 3).5
interval QRS kurang lebih sama dengan
interval onset elektrogram QRS saat TV;
dan 3) pacing pada tempat memperlihatkan
panjang siklus balik menyerupai panjang
siklus TV (± 30ms).13
tasi TV. Hasil pemetaan langkah harus Pada pasien dengan penyakit jantung
diinterpretasi dengan hati-hati dan struktural akibat parut atau kardiomiopati
berpatokan pada karakteristik substrat. Bila keberhasilan ablasi sekitar 50-75% dalam
tidak terdapat tempat matching dari pace 6-12 bulan. Pada pasien dengan rekurensi,
map, perkiraan yang mendekati akan kejadian TV yang dialami lebih kurang
bermanfaat untuk guide ablation.5 daripada sebelum tindakan ablasi.1
Hasil dari dua prospective randomized
KOMPLIKASI ABLASI PADA TV trial SMASH-TV study dan TVACH
terhadap outcome pasien penyakit jantung
Ablasi kateter pada TV merupakan
iskemia disertai TV yang dilakukan ablasi
prosedur invasi yang rumit dengan berbagai
kateter menunjukkan bahwa ablasi dapat
risiko yang berat terutama pada kasus
mencegah rekurensi TV dan menurunkan
dengan penyakit jantung struktural yang
jumlah ICD shock.2
lanjut. Komplikasi berat ditemukan pada
Tanner et al. menggunakan teknologi
8% kasus dengan penyakit lanjut dan
kateter yang diirigasi dengan NaCl (open
mortalitas 3%. Komplikasi berat mengaki-
saline-irrigated catheter technology)
batkan rawat inap yang berkepanjangan,
dituntun oleh pemetaan elektroanatomikal
membutuhkan prosedur tambahan untuk pada infark miokard, baik pada pemetaan
pengobatan, atau berakibat kerusakan parah yang relevan maupun tidak, memper-
bahkan kematian.13 lihatkan keberhasilan tinggi dan komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi ialah: rendah namun masih dijumpai rekurensi.8
• Lesi vaskular di tempat perforasi Bhargava et al. melaporkan kasus TV
(hematoma, arteriovenous shunt, iskemik pada ventrikel kiri dengan
pseudoaneurisma) ditemukan pada 2% pemetaan entrainment. Ablasi radio-
kasus13 frekuensi berhasil menghentikan TV dan
• Tromboemboli dilaporkan pada 1,3% memperlihatkan PPI yang lebih pendek
kasus. Penggunaan irrigated tip catheter daripada panjang siklus TV.16
dan antikoagulan selama tindakan dapat Ablasi TV setelah infark miokard
menurunkan risiko ini13 mempunyai keberhasilan awal 70-95%
• Tamponade jantung dilaporkan pada 1% dengan pemetaan substrat. TV terjadi
kasus13 kembali pada 20-50% kasus walaupun pada
• Stroke pada <1% kasus1 mayoritas kasus frekuensi episode telah
• Ablasi epikard melalui akses perikardial berkurang. Hasil studi memperlihatkan
dapat terjadi efusi perikardial (1-2%), bahwa ablasi TV preventif berdasarkan
perdarahan epikardial (4,5%), perdarah- substrat berhasil secara signifikan
an yang memerlukan penanganan bedah menurunkan jumlah pemakaian defibrilator
(<1%), laserasi hepar (3%), dan cedera selama follow up. Walaupun demikian,
arteri koroner epikardial (1,2%) yang perbandingan keberhasilan dari berbagai
dapat berakibat serangan jantung. studi perlu diteliti karena endpoint ablasi
Angiogram koroner perlu dilakukan yang berbeda pada masing-masing studi.13
untuk mengurangi risiko1,2,4
• Cedera nervus frenikus kiri: dapat SIMPULAN
dihindari dengan identifikasi melalui
Takikardia ventrikel akibat parut
pacing dari kateter ablasi4
merupakan komplikasi yang sering
ditemukan pada PJK. Pemetaan aktivasi
KEBERHASILAN ABLASI PADA TV dan pemetaan langkah sangat bermanfaat
Keberhasilan tindakan ablasi TV pada mekanisme takikardia ventrikel fokal
tergantung pada penyebab TV. Tindakan sedangkan pemetaan substrat (dengan atau
ini lebih efektif pada pasien dengan kondisi tanpa pemetaan langkah) sedangkan
jantung normal dengan keberhasilan >90%. pemetaan entrainment digunakan untuk
S22 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 7, Nomor 3, Suplemen, November 2015, hlm. S12-22